I.

Berangkat dari : Puskesmas Gumelar

Ke : Desa Samudra
Pada Tanggal : 20 Januari 2024

Kepala Puskesmas Gumelar

dr. Sri Retno Wulandari

NIP. 19700615 200212 2 002
II. Tiba di : Desa Samudra Berangkat dari : Desa Samudra
Pada Tanggal : 20 Januari 2024 Ke : Puskesmas Gumelar
Kepala : Pada Tanggal : 20 Januari 2024
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Gumelar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 20 Januari 2024 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Sri Retno Wulandari dr. Sri Retno Wulandari

NIP. 19700615 200212 2 002 NIP. 19700615 200212 2 002
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan pengelola keuangan negara / daerah apabila negara / daerah menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya.