I.

Berangkat dari
Tempat kedudukan : Puskesmas Binuang
Pada Tanggal : 12 Agustus 2023
Ke : SDN Tungkap 2
Kabupaten Tapin

II. Tiba di : SDN Tungkap 2 Berangkat dari : SDN Tungkap 2

Kabupaten Tapin Kabupaten Tapin

Ke : Puskesmas Binuang
Pada tanggal : 12 Agustus 2023 Pada Tanggal : 12 Agustus 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Binuang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintah
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada tanggal : 12 Agustus 2023 waktu yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran,

H
Hj. Nurul Qamaril Asratil Latifah, S. SiT.
NIP. 19721216 199203 2 009

VI. Catatan Lain-lain :

VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
L.N.R.I. Tahun 1975 Nomor 5.