SPPD :

Berangkat dari : Puskesmas Sumbermanjing Kulon

Selaku
(tempatpelaksana
kedudukan) teknis kegiatan.
II. Tiba di : Wava Husada Pada tanggal dari
Berangkat : 220 Maret 2023Sumbermanjing Kulon
: Puskesmas
Pada tanggal : 20 Maret 2023 Ke Ke : RS WAVA
: RS WAVAHUSADA
HUSADA
Pada tanggal : 20 Maret 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(……………………………..) (……………………………..)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(……………………………..) (……………………………..)

Tiba kembali di : Puskesmas Sumbermanjing Kulon

Pada tanggal : 25 Februari 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA UPT PUSKESMAS

SUMBERMANJING KULON

BONADI TRI ANDOKO, S.Kep. Ners.

NIP. 19700410 199603 1 004
VI. Catatan Lain - lain
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.