KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

BAGIAN BEDAH
BULAN Januari S/D Juni 2019
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil
SK K B SB
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) <90%
1
dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak
pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan 1(satu) kali
operasi
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada 1(satu) kali
penulisan diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat 1(satu) kali
waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan
Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 <100%
Jam
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat- <90%

lambatnya jam 11.00 Wita

Mataram, 10 Juni 2019

Ketua Komite Medik Kepala KSM Bedah

dr Doddy Ario Kumboyo, Sp.OG (K) dr Arif Zuhan, Sp.B-KBD

Mengetahui
Wadir Pelayanan Medis

dr Adnanto Wiweko, MARS

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
BULAN : Januari S/D Juni2019
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan 2 (dua) kali
laparotomi pada saat ovum pick up
7. Terjadi cedera organ pada saat laparoscopy 2 (dua) kali
8. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan 2(dua) kali
histerokopi
9. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal 2(dua) kali
10. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun 1 (satu) kali
vagina pada saat tindakan operasi
11. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2(dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali

pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 11.00 Wita

Mataram, 10 Juni 2019

Ketua Komite Medik Kepala KSM Bedah

dr Doddy Ario Kumboyo, Sp.OG (K) dr Arif Zuhan, Sp.B-KBD

Mengetahui
Wadir Pelayanan Medis

dr Adnanto Wiweko, MARS

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

BAGIAN MATA
BULAN : Januari s/d Juni 2019
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Tidak melakukan tonometri padapelebaran pupil 2(dua) kali
7. Tidak memberikan steroid dan atropin pada 2(dua) kali
uveitis akut
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%

6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%

jam 11.00 Wita

Mataram, 10 Juni 2019

Ketua Komite Medik Kepala KSM Bedah

dr Doddy Ario Kumboyo, Sp.OG (K) dr Arif Zuhan, Sp.B-KBD

Mengetahui
Wadir Pelayanan Medis

dr Adnanto Wiweko, MARS

PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

BAGIAN ANAK
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

BULAN : Januari s/d Juni 2019

(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi <50%
dengan risiko tinggi
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang <80%
mengalami serangan yang tidak berespon dengan
terapi standar
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 11.00 Wita

Mataram, 10 Juni 2019

Ketua Komite Medik Kepala KSM Bedah

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

dr Doddy Ario Kumboyo, Sp.OG (K) dr Arif Zuhan, Sp.B-KBD

Mengetahui
Wadir Pelayanan Medis

dr Adnanto Wiweko, MARS

PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

BAGIAN ORTHOPEDI & TRAUMATOLOGI
BULAN : Januari s/d Juni 2019
(Penilaian tiap 6 bulan)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri/ morbiditas pada saat 1(satu) kali
tindakan operasi
6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 11.00 Wita

Mataram, 10 Juni 2019

Ketua Komite Medik Kepala KSM Bedah

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

dr Doddy Ario Kumboyo, Sp.OG (K) dr Arif Zuhan, Sp.B-KBD

Mengetahui
Wadir Pelayanan Medis

dr Adnanto Wiweko, MARS

PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

BAGIAN THT-KL
BULAN : Januari s/d Juni 2019
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%

dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali

3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%

4. Pemberian site marking 1(satu) kali

5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali

2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning

improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%

6 Profesionalisme

1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%

jam 11.00 Wita

Mataram, 10 Juni 2019

Ketua Komite Medik Kepala KSM Bedah

dr Doddy Ario Kumboyo, Sp.OG (K) dr Arif Zuhan, Sp.B-KBD

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Mengetahui
Wadir Pelayanan Medis

dr Adnanto Wiweko, MARS

PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
BULAN : Januari s/d Juni 2019
(Penilaian tiap 6 bulan)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal 2 (dua) kali
tube
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 2 (dua) kali
6. Menembus duramater saat tindakan epidural 2 (dua) kali
analgesia
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 11.00 Wita

Mataram, 10 Juni 2019

Ketua Komite Medik Kepala KSM Bedah

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

dr Doddy Ario Kumboyo, Sp.OG (K) dr Arif Zuhan, Sp.B-KBD

Mengetahui
Wadir Pelayanan Medis

dr Adnanto Wiweko, MARS

PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

BAGIAN JANTUNG DAN KEDOKTERAN VASKULER
BULAN : Januari s/d Juni 2019
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Perawatan Pasien (Patient Care) :

1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2(dua) kali

3. Pemberian site marking 1(satu) kali

4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali

5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%

6. Aspirin diberikan dlm waktu 24 jam sejak serangan <100%

dan diresepkan untuk pasien AMI saat pulang
7. ACEI atau ARB diberikan untuk pasien yang <100%
menderita LVSD setelah mengalami AMI
8. Bleeding/ oedema ditempat punksi 2 (dua) kali

2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning

improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill

Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2(dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%

6 Profesionalisme

1 Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

2 Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%

jam 11.00 Wita

Mataram, 10 Juni 2019

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Ketua Komite Medik Kepala KSM Non Bedah

dr Doddy Ario Kumboyo, Sp.OG (K) dr Indah Sapta Wardani, M.Sc.,Sp.PD

Mengetahui
Wadir Pelayanan Medis

dr Adnanto Wiweko, MARS

PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

SMF/ BAGIAN NEUROLOGI
BULAN : Januari s/d Juni 2019
(Penilaian tiap 6 bulan)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :

1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%

3. Pasien Stroke dikaji untuk mendapat pelayanan <100%

rehabilitasi medik
4. Pada fase acute stroke trombosis diberikan acetosal <100%
8-325 mg atau bila alergi diberikan clopidogrel 75
mg/ hari oral
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning

improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill

Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2(dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%

6 Profesionalisme

1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <100%

jam 11.00 Wita

Mataram, 10 Juni 2019

Ketua Komite Medik Kepala KSM Non Bedah

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

dr Doddy Ario Kumboyo, Sp.OG (K) dr Indah Sapta Wardani, M.Sc.,Sp.PD

Mengetahui
Wadir Pelayanan Medis

dr Adnanto Wiweko, MARS

PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

BAGIAN MIKROBIOLOGI KLINIK
BULAN : Januari s/d Juni 2019
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :

1 1. Dokter membantu menegakkan penyebab infeksi 5% kasus
saluran kencing (ISK) dalam waktu paling lambat yang lebih
4X24 jam sejak spesimen urine diterima di dari
Instalasi Mikrobiologi 4X24Jam
2. Dokter membantu menegakkan penyebab infeksi 10% kasus
saluran nafas bawah dalam waktu paling lambat yang lebih
4X24 Jam sejak spesimen diterima di Instalasi dari $X24
Mikrobiologi jam
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning

improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
hasil pemeriksaan mikrobiologi
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2(dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Mengisi laporan hasil mikrobiologi yang terbaca, 1(satu) kali

lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda Tangan,
Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%

6 Profesionalisme

1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Mataram, 10 Juni 2019

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Ketua Komite Medik Kepala KSM Penunjang

dr Doddy Ario Kumboyo, Sp.OG (K) dr Raehanul Bahraen, Sp.PK

Mengetahui
Wadir Pelayanan Medis

dr Adnanto Wiweko, MARS

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

BAGIAN KULIT DAN KELAMIN
BULAN : Januari s/d Juni 2019
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :

1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali

3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%

2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning

improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2(dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%

6 Profesionalisme

1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%

jam 11.00 Wita
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Mataram, 10 Juni 2019

Ketua Komite Medik Kepala KSM Non Bedah

dr Doddy Ario Kumboyo, Sp.OG (K) dr Indah Sapta Wardani, M.Sc.,Sp.PD

Mengetahui
Wadir Pelayanan Medis

dr Adnanto Wiweko, MARS

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

BAGIAN PSIKIATRI
BULAN : Jnauari s/d Juni 2019
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :

1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%

3. Penanganan Pasien Gaduh Gelisah dalam waktu 2(dua) kali

1X24 Jam
4. Pasien Psikiatri Pulang Paksa 2(dua) kali

2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning

improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2(dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%

6 Profesionalisme

1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%

jam 11.00 Wita

Mataram, 10 Juni 2019

Ketua Komite Medik Kepala KSM Non Bedah

dr Doddy Ario Kumboyo, Sp.OG (K) dr Indah Sapta Wardani, M.Sc.,Sp.PD

Mengetahui
Wadir Pelayanan Medis

dr Adnanto Wiweko, MARS

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

BAGIAN PATOLOGI KLINIK
BULAN : Januari s/d Juni 2019
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Kesalahan verifikasi hasil pemeriksaan lab 1(satu) kali
1
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
hasil laboratorium
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume hasil pembacaan BMA terbaca, lengkap, 1(satu) kali
dan tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal
dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Mataram, 10 Juni 2019

Ketua Komite Medik Kepala KSM Penunjang

dr Doddy Ario Kumboyo, Sp.OG (K) dr Raehanul Bahraen, Sp.PK

Mengetahui
Wadir Pelayanan Medis

dr Adnanto Wiweko, MARS

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

BAGIAN RADIOLOGI
BULAN : Januari s/d Juni 2019
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan 2 (dua) kali
1
tindakan kontras)
2. Perforasi saat colon inloop 1(satu) kali
3. Aspirasi pada saat barium inloop 1(satu) kali
4. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
hasil (expertise)
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Hasil bacaan (expertise) terbaca, lengkap, dan 1(satu) kali
tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan
Jam Jelas)

6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Mataram, 10 Juni 2019

Ketua Komite Medik Kepala KSM Penunjang

dr Doddy Ario Kumboyo, Sp.OG (K) dr Raehanul Bahraen, Sp.PK

Mengetahui
Wadir Pelayanan Medis

dr Adnanto Wiweko, MARS

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

BAGIAN KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
BULAN : Januari s/d Juni 2019
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Kehadiran DPJP untuk visite pasien (untuk <90%
1
pasien yang dikonsultasikan)
2. Pemberian terapi modalitas dengan kontra 1(satu) kali
indikasi
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 11.00 Wita (untuk pasien yang
dikonsultasikan)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Mataram, 10 Juni 2019

Ketua Komite Medik Kepala KSM Non Bedah

dr Doddy Ario Kumboyo, Sp.OG (K) dr Indah Sapta Wardani, M.Sc.,Sp.PD

Mengetahui
Wadir Pelayanan Medis

dr Adnanto Wiweko, MARS

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

BAGIAN GIGI DAN MULUT
BULAN : Januari s/d Juni 2019
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk
pasien yang MRS saja)
2. Pelaksanaan time out 2(dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
6. Salah cabut gigi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2(dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%

jam 11.00 Wita

Mataram, 10 Juni 2019

Ketua Komite Medik Kepala KSM Umum

dr Doddy Ario Kumboyo, Sp.OG (K) dr Lina Nurbaiti, M.Kes.,FISPH.,FISCM

Mengetahui
Wadir Pelayanan Medis

dr Adnanto Wiweko, MARS

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

BAGIAN DOKTER UMUM
BULAN : Januari s/d Juni 2019
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 11.00 Wita

Mataram, 10 Juni 2019

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Ketua Komite Medik Kepala KSM Umum

dr Doddy Ario Kumboyo, Sp.OG (K) dr Lina Nurbaiti, M.Kes.,FISPH.,FISCM

Mengetahui
Wadir Pelayanan Medis

dr Adnanto Wiweko, MARS

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
BULAN : Januari s/d Juni 2019
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada 2(dua) kali
perawatan penderita penyakit dalam
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam 2(dua) kali
pertama pada infeksi berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik 2(dua) kali
pada asma akut berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit 2(dua) kali
nyeri rematik
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2(dua) kali
anafilaktik
7. Tidak memberikan glukose intravenous pada 2(dua)
penderita hipoglikemia
8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita 2(dua) kali
dengan dehidrasi
9. Terjadi false route pada endoscopy atas 2(dua) kali
10. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita 2(dua) kali
imobilisasi
11. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada 2(dua) kali
gagal ginjal
12. Memberikan obat kemotherapy pada penyakit 2(dua) kali
keganasan yang belum terbukti dengan
pemeriksaan Patologi Anatomi

13. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%

2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali

diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 3 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 11.00 Wita

Mataram, 10 Juni 2019

Ketua Komite Medik Kepala KSM Non Bedah

dr Doddy Ario Kumboyo, Sp.OG (K) dr Indah Sapta Wardani, M.Sc., Sp.PD

Mengetahui
Wadir Pelayanan Medis

dr Adnanto Wiweko, MARS

PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

BAGIAN PATOLOGI ANATOMI
BULAN : Januari s/d Juni 2019
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP :
No Indikator Triger Hasil
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Perawatan Pasien (Patient Care) :

1
1. Perbedaan hasil PA Frosen Seczion dengan PA 1 (satu) kali
difinitif untuk keganasan dan non keganasan
2. Dokter menegakkan diagnosis histopatologi lesi >10% kasus
payudara dalam waktu lebih dari 24 jam sejak
preparat diterima
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning

improvement),

1. Penggunaan singkatan yang tepat pada laporan 1(satu) kali

hasil pemeriksaan PA
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2(dua) kali
pasien atau polisi
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Membuat hasil pemeriksaan PA sesuai dengan 1(satu) kali

kaidah bahasa indonesia yang baik dan benar serta
terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda
Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme

1. Tidak Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Mataram, 10 Juni 2019

Ketua Komite Medik Kepala KSM Penunjang

dr Doddy Ario Kumboyo, Sp.OG (K) dr Raehanul Bahraen, Sp.PK

Mengetahui
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Wadir Pelayanan Medis

dr Adnanto Wiweko, MARS