PENILAIAN KINERJA

DOKTER RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK. ABDULLAH SYAFI’I

DOKTER GIGI
BULAN : JANUARI S/D JUNI 2022
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : drg. MUHAMMAD REZA KAMAL

Berikan Nilai Pada Kolom hasil :
Nilai 0 : Jika hasil yang diperoleh diatas nilai triger
Nilai 1 : Jika hasil yang diperoleh di bawah nilai triger

No Indikator Triger Hasil

1 Perawatan Pasien (Patient Care) : 0
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu <90%
24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien yang MRS saja)

2. Pelaksanaan time out 2(dua) kali

3. Pemberian site marking 1(satu) kali 0

4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali

5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90% 0

6. Salah cabut gigi 1(satu) kali

2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge), 0

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base

learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal
and Skill Communication),
1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali 0
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%

6 Profesionalisme 0
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite dan hadir poli setiap hari kerja selambat- lambatnya <90%
jam 11.00 Wib
Nilai 0

Mengetahui : Beureunuen, 2022

Ketua Komite Medik Sub. Komite Mutu Profesi

dr. MUNAWAR, Sp. B dr. MARYAMAH

NIP. 19800628 20090404 1 002 NIP. 199108 17201903 2 011
Keterangan :
Baik Jika Nilainya ≥7
Kurang Baik Jika Nilainya < 7
 PENILAIAN KINERJA
DOKTER RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK. ABDULLAH SYAFI’I
DOKTER GIGI
BULAN : JANUARI S/D JUNI 2022
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : drg. ELVITA SRIE WAHYUNI

Berikan Nilai Pada Kolom hasil :
Nilai 0 : Jika hasil yang diperoleh diatas nilai triger
Nilai 1 : Jika hasil yang diperoleh di bawah nilai triger

No Indikator Triger Hasil

1 Perawatan Pasien (Patient Care) : 0

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu <90%

24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien yang MRS saja)

2. Pelaksanaan time out 2(dua) kali

3. Pemberian site marking 1(satu) kali 0

4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali

5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90% 0

6. Salah cabut gigi 1(satu) kali

2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge), 0

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base

learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali 0
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal
and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali 0

5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%

6 Profesionalisme 0
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite dan hadir poli setiap hari kerja selambat- lambatnya <90%
jam 11.00 Wib
Nilai 0
Mengetahui : Beureunuen, 2022
Ketua Komite Medik Sub. Komite Mutu Profesi

dr. MUNAWAR, Sp. B dr. MARYAMAH

NIP. 19800628 20090404 1 002 NIP. 199108 17201903 2 011
Keterangan :
Baik Jika Nilainya ≥7
Kurang Baik Jika Nilainya < 7
 PENILAIAN KINERJA
DOKTER RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK. ABDULLAH SYAFI’I
DOKTER GIGI
BULAN : JANUARI S/D JUNI 2022
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : drg. MUHAMMAD JUFRI AZINAR

Berikan Nilai Pada Kolom hasil :
Nilai 0 : Jika hasil yang diperoleh diatas nilai triger
Nilai 1 : Jika hasil yang diperoleh di bawah nilai triger

No Indikator Triger Hasil

1 Perawatan Pasien (Patient Care) : 0
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu <90%
24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien yang MRS saja)
2. Pelaksanaan time out 2(dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali 0
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90% 0
6. Salah cabut gigi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge), 0

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base

learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali 0
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal
and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali 0

5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme 0

1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

2. Visite dan hadir poli setiap hari kerja selambat- lambatnya <90%
jam 11.00 Wib Nilai 0
Mengetahui : Beureunuen, 2022
Ketua Komite Medik Sub. Komite Mutu Profesi

dr. MUNAWAR, Sp. PB dr. MARYAMAH

NIP. 19800628 20090404 1 002 NIP. 199108 17201903 2 011
Keterangan :
Baik Jika Nilainya ≥7
Kurang Baik Jika Nilainya < 7
 PENILAIAN KINERJA
DOKTER RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK. ABDULLAH SYAFI’I
DOKTER GIGI
BULAN : JANUARI S/D JUNI 2022
(Penilaian tiap 6 bulan)
Nama DPJP : drg. RADHITA RIDHA UMMAIRA
Berikan Nilai Pada Kolom hasil :
Nilai 0 : Jika hasil yang diperoleh diatas nilai triger
Nilai 1 : Jika hasil yang diperoleh di bawah nilai triger

No Indikator Triger Hasil

1 Perawatan Pasien (Patient Care) : 0
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu <90%
24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien yang MRS saja)

2. Pelaksanaan time out 2(dua) kali

3. Pemberian site marking 1(satu) kali 0

4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali

5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90% 0

6. Salah cabut gigi 1(satu) kali

2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge), 0

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base

learning improvement),
2. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali 0
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal
and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali 0
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%

6 Profesionalisme 0

9. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

10. Visite dan hadir poli setiap hari kerja selambat- lambatnya <90%
jam 11.00 Wib
Nilai 0

Mengetahui : Beureunuen, 2022

Ketua Komite Medik Sub. Komite Mutu Profesi

dr. MUNAWAR, Sp. B dr. MARYAMAH

NIP. 19800628 20090404 1 002 NIP. 199108 17201903 2 011
Keterangan :
Baik Jika Nilainya ≥7
Kurang Baik Jika Nilainya < 7
 PENILAIAN KINERJA
DOKTER RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK. ABDULLAH SYAFI’I
DOKTER GIGI
BULAN : JANUARI S/D JUNI 2022
(Penilaian tiap 6 bulan)
Nama DPJP : drg. CUT IRYANTI SABILA
Berikan Nilai Pada Kolom hasil :
Nilai 0 : Jika hasil yang diperoleh diatas nilai triger
Nilai 1 : Jika hasil yang diperoleh di bawah nilai triger

No Indikator Triger Hasil

1 Perawatan Pasien (Patient Care) : 0

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu <90%

24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien yang MRS saja)
2. Pelaksanaan time out 2(dua) kali

3. Pemberian site marking 1(satu) kali 0

4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali

5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90% 0

6. Salah cabut gigi 1(satu) kali

2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge), 0

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base
learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali 0
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal
and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali 0

5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme 0
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

2. Visite dan hadir poli setiap hari kerja selambat- lambatnya jam <90%
11.00 Wib

Nilai 0

Mengetahui : Beureunuen, 2022

Ketua Komite Medik Sub. Komite Mutu Profesi

dr. MUNAWAR, Sp. B dr. MARYAMAH

NIP. 19800628 20090404 1 002 NIP. 199108 17201903 2 011
Keterangan :
Baik Jika Nilainya ≥7
Kurang Baik Jika Nilainya < 7
 PENILAIAN KINERJA
DOKTER RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK. ABDULLAH SYAFI’I
DOKTER GIGI
BULAN : JANUARI S/D JUNI 2022
(Penilaian tiap 6 bulan)
Nama DPJP : drg.MUKHZAN
Berikan Nilai Pada Kolom hasil :
Nilai 0 : Jika hasil yang diperoleh diatas nilai triger
Nilai 1 : Jika hasil yang diperoleh di bawah nilai triger

No Indikator Triger Hasil

1 Perawatan Pasien (Patient Care) : 0

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu <90%

24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien yang MRS saja)

2. Pelaksanaan time out 2(dua) kali

3. Pemberian site marking 1(satu) kali 0
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90% 0
6. Salah cabut gigi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge), 0
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base

learning improvement),

1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali 0

dan therapy

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal

and Skill Communication),
1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali 0
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%

6 Profesionalisme 0

1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

2. Visite dan hadir poli setiap hari kerja selambat- lambatnya jam <90%
11.00 Wib
Nilai 0

Mengetahui : Beureunuen, 2022

Ketua Komite Medik Sub. Komite Mutu Profesi

dr. MUNAWAR, Sp. B dr. MARYAMAH

NIP. 19800628 20090404 1 002 NIP. 199108 17201903 2 011
Keterangan :
Baik Jika Nilainya ≥7
Kurang Baik Jika Nilainya < 7