Kir Kes 2020

DATA KESEHATAN LINGKUNGAN TAHUN 2017
DAN ARSIP UPT PUSKESMAS PENAJAM
BANGUNAN BEBAS- TEMPAT

TEMPAT
JENTIKAIRUMUM
BERSIH
TPM SURAT TUGAS
JAMBAN SEHAT
SPALAIR
LIMBAH MEDISMINUM SPPD ARSIP
SPO
GRAFIK INSPEKSI
FORM KLINIK
SANITASI SANITASI
CAKUPAN RUMAH / BANGUNAN BEBAS JENTIK NYAMUK AEDES AEGYPTI
WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS PENAJAM TAHUN 2015
Bebas Jentik
No Wilayah Rumah bebas
Target Diperiksa Persentase
jentik
1 GN. SETELENG 21% 538 0%
2 PENAJAM 21% 113 0%
3 NENANG 21% 386 0%
4 NIPAH-NIPAH 21% #DIV/0!
5 SEI. PARIT 21% #DIV/0!
6 SESUMPU 21% #DIV/0!
7 JENEBORA 21% #DIV/0!
8 GERSIK 21% #DIV/0!
9 PANTAI LANGO 21% #DIV/0!
PENAJAM 21% 1037 0%
CAKUPAN TEMPAT-TEMPAT UMUM ( TTU ) YANG MEMENUHI SYARAT SANITASI
TEMPAT-TEMPAT UMUM
NO Wilayah
Target TTU Diperiksa Persentase
1 PENGINAPAN 90% 4 3 75%
2 HOTEL MELATI 90% 5 4 80%

3 TEMPAT IBADAH 90% 98 90 92%
4 TERMINAL 90% 1 1 100%
5 PASAR 90% 1 1 100%
6 TEMPAT PARIWISATA 90% 2 1 50%
7 SALON 90% 37 37 100%
8 MINI MARKET 90% 12 7 58%
TOTAL 164 148 90%
CAKUPAN RUMAH TANGGA PENGGUNA AIR BERSIH
AIR BERSIH
No Wilayah Cakupan Air
Bersih
1 GN. SETELENG 65% 5420 3500 65%
2 PENAJAM 65% 9854 5000 51%
3 NENANG 65% 5665 4500 79%
4 NIPAH-NIPAH 65% 3070 2000 65%
5 SEI. PARIT 65% 1837 1000 54%
6 SESUMPU 65% 697 357 51%
7 JENEBORA 65% 2797 2797 100%
8 GERSIK 65% 498 498 100%
9 PANTAI LANGO 65% 1081 1081 100%
PENAJAM 65% 30919 20733 67%
CAKUPAN TEMPAT PENGOLAHAN DAN PENJUALAN MAKANAN YANG MEMENUHI SYARAT
SANITASI
TPM
No Wilayah
Target TPM Diperiksa Persentase
1 PENAJAM 75% 90 75 83%

2 GN. SETELENG 75% 26 22 85%
3 NENANG 75% 42 32 76%
4 NIPAH-NIPAH 75% 26 18 69%
5 SEI. PARIT 75% 5 0 0%
6 SESUMPU 75% 3 0 0%
7 JENEBORA 75% 2 0 0%
8 GERSIK 75% 2 0 0%
9 PANTAI LANGO 75% 3 0 0%
PENAJAM 75% 199 147 74%
CAKUPAN RUMAH TANGGA YANG MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
JAMBAN SEHAT
No Wilayah Yang Memiliki
Jamban Sehat
1 GN. SETELENG 70% 2,563 1,800 70%
2 PENAJAM 70% 1,895 1,400 74%
3 NENANG 70% 1,360 900 66%
4 NIPAH-NIPAH 70% 713 450 63%
5 SEI. PARIT 70% 0 0 #DIV/0!
6 SESUMPU 70% 63 30 48%
7 JENEBORA 70% 621 422 68%
8 GERSIK 70% 522 320 61%
9 PANTAI LANGO 70% 18 10 56%
PENAJAM 70% 7755 5332 69%
CAKUPAN RUMAH YANG MEMILIKI SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH
SPAL
No Wilayah Yang Memiliki
SPAL
1 GN. SETELENG 70% #DIV/0!
2 PENAJAM 70% #DIV/0!
3 NENANG 70% #DIV/0!
4 NIPAH-NIPAH 70% #DIV/0!
5 SEI. PARIT 70% #DIV/0!
6 SESUMPU 70% #DIV/0!
7 JENEBORA 70% #DIV/0!
8 GERSIK 70% #DIV/0!
9 PANTAI LANGO 70% #DIV/0!
PENAJAM 70% #DIV/0!
PROPORSI RUMAH TANGGA DENGAN AKSES AIR MINUM LAYAK
AIR MINUM
No Wilayah Yang Memiliki Air
Minum Layak
1 GN. SETELENG 80% 12 11 92%
2 PENAJAM 80% 26 26 100%
3 NENANG 80% 9 9 100%
4 NIPAH-NIPAH 80% 9 9 100%
5 SEI. PARIT 80% 7 7 100%
6 SESUMPU 80% 2 2 100%
7 JENEBORA 80% 3 2 67%
8 GERSIK 80% 3 2 67%
9 PANTAI LANGO 80% 3 2 67%
PENAJAM 80% 74 70 95%
TATA KELOLA LIMBAH MEDIS DAN NON MEDIS
WILAYAH UPT PUSKESMAS PENAJAM TAHUN 2015
LIMBAH MEDIS DAN NON MEDIS

No Wilayah Limbah Medis dan
Non Medis
TPS limbah medis Padat dengan tempat khusus dan
1 100% 11 11 100%
strategis
Tempat Limbah medis cair dengan septick tank/bak
2 100% 23 19 83%
penampung yang sehat
Mobilisasi /Packing dari masing2 ruang pelayanan ke TPS

3 100% 9 6 67%
khusus tiap hari
Mobilisasi ke tempat pemusnahan ( incenerator ) minimal

4 50% 7 6 86%
1x perbulan
5 Pembakaran limbah medis di incenerator oleh pihak ke tiga 50% 4 3 75%

SPO SANITARIAN
STBM KLINIK SANITASI TTU & TPM
PENGAMBILAN SAMPAH MEDIS & NON

SAMPEL AIR MINUM MEDIS
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
KLINIK SANITASI
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO TanggalTerbit :
Halaman :
Kab. Penajam Kepala UPT Puskesmas

Paser Utara Penajam
H. Ahmad, SKM
NIP. 196912171991021002
Pengertian Klinik sanitasi merupakan suatu wahana untuk mengatasi masalah kesehatan
masyarakat melalui upaya terintegrasi antara kesehatan lingkungan pemberantasan
penyakit dengan bimbingan, penyuluhan, dan bantuan teknis dari petugas
Puskesmas. Klinik Sanitasi bukan sebagai unit pelayanan yang berdiri sendiri, tetapi
sebagai bagian intergral dari kegiatan Puskesmas, bekerjasama dengan program yang
lain dari sector terkait di wilayah kerja Puskesmas.
Tujuan Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui upaya preventif dan kuratif yang
dilakukan secara terpadu, Agar masyarakat mampu menerapkan kebersihan
lingkungan baik didalam rumah maupun dilingkungan sekitar.terarah, dan tersusun
secara terus menerus.
Kebijakan Ada petugas yang terampil
Saran 1 Penderita penyakit yang berhubungan dengan masalah kesehatan lingkungan yang datang
dipuskesmas.
2 Masyarakat umum (klien) yang mempunyai masalah kesehatan lingkungan yang datang
ke Puskesmas. Lingkungan penyebab masalah bagi penderita/Klien dan masyarakat
sekitarnya
Prosedur 1 Menerima rujukan dari BP Umun / BP Anak /Gizi
2 Mempelajari kartu status/rujukan tentang diagnosis oleh petugas poliklinik.
3 Menyalin dan mencatat nama penderita atau keluarganya,karakteristik penderita yang
meliputi umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat serta diagnosis penyakitnya kedalam
buku register
4 Melakukan konseling dengan penderita/keluarga tentang kejadian penyakit,keadaan
lingkungan dan perilaku yang diduga berkaitan dengan kejadian penyakit yang mengacu
pada buku “Pedoman Teknis Klinik Sanitasi untuk Puskesmas dan Panduan konseling
bagi petugas Klinik sanitasi di Puskesmas
5 Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku yang berkaitan dengan
penyakit yang diderita
6 Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.
7 Bila diperlukan, membuat kesepakatan dengan penderita atau keluarganya tentang jadwal
kunjungan lapangan
Unit Terkait Sanitarian / Bp / Gizi
PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO TanggalTerbit :
Halaman :

Paser Utara Penajam
H. Ahmad, SKM
NIP. 196912171991021002
Pengertian Pembuangan Sampah medis dan non medis adalah upaya pembuangan sampah bekas kegiatan
yang berupa cairan dan padat.
Tujuan 1 Mencegah penyebaran infeksi ke petugas klinik yang menangani dan masyarakat
2 Melindungi petugas yang menangani sampah dari kecelakaan yang tidak disengaja
3 Memberikan lingkungan yang estetik
Sasaran Pengelolaan Sampah medis dan Non medis di Puskesmas Penajam
Prosedur 1 Petugas melakukan pemilihan sampah /limbah padat medis dan non medis.
2 Sampah medis berupa jarum suntik dimasukkan kedalam safety box.
3 Setiap 3 bulan sekali petugas mengirim sampah medis ke RSUD Nipah - Nipah
4 Untuk sampah non medis setiap harinya petugas kebersihan mengambil sampah dari ruang
pelayanan kemudian dikumpulkan dan dibuang di TPS
5 Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku yang berkaitan dengan
penyakit yang diderita
Unit Terkait Bagian Kebersihan, Kesling, Laboratorium
PEMICUAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
(STBM)
No. Dokumen
PENGELOLAAN :
SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS
No. Revisi :
SPO TanggalTerbit :
Halaman :

Paser Utara Penajam
H. Ahmad, SKM
NIP. 196912171991021002
Pengertian Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) adalah Pendekatan untuk merubah perilaku hygiene
dan sanitasi melalui pemberdayaan masyarakat dengan metode pemicuan
Tujuan 1 Meningkatnya jumlah desa yang bebas dari Buang Air Besar sembarangan
2 Meningkatkan kesadaran masyarakat terhadap perubahan perilaku Higiene Sanitasi
Lingkungan terutama dalam hal buang air besar pada tempatnya
Sasaran Masyarakat
Prosedur 1 Perkenalan Tim
2 Pengantar Umum
3 Pencairan Suasana
4 Identifikasi Pengguna Jamban/Cakupan Sanitasi
5 Mapping/Pemetaan
6 Transect Walk atau Walk Of Shame (Penelurusan Jalan)
7 Menghitung Volume Tinja
8 Alur Kontaminasi Oral-Fecal
9 Simulasi Air yang Terkontaminasi
10 Puncak Pemicuan
11 Penandatanganan Kontrak Sosial (Jadwal Pembuatan Jamban)
12 Berikan Apresiasi (Tepuk Tangan) untuk orang yang Mau Berubah
13 Sepakati Jadwal Pertemuan Berikutnya (RTL)
14 Penutup
Unit Terkait Lintas Sektor, Kesling, Promkes
SANITASI TEMPAT – TEMPAT UMUM dan TPM
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO TanggalTerbit :
Halaman :

Paser Utara Penajam
H. Ahmad, SKM
NIP. 196912171991021002
Pengertian Tempat-Tempat Umum(TTU) adalah suatu tempat dimana umum(semua orang) dapat masuk ke
tempat tersebut untuk mengadakan kegiatan baik secara insidentil maupun terus menerus.
Tempat Pengolahan Makanan (TPM) adalah suatu tempat dimana makanan diolah.
Tujuan 1 Untuk mengawasi dan mencegah kerugian akibat dari tempat-tempat umum terutama yang erat
hubungannya dengan timbulnya atau menularnya suatu penyakit
2 Pencegahan yang menitik beratkan kegiatan dan tindakan yang perlu untuk membebaskan
makanan dan minuman dari segala bahaya yang dapat mengganggu kesehatan
Sasaran Tempat-tempat Umum (TTU) dan Tempat Pengolahan Makanan (TPM)
Prosedur 1 Datang ke TTU dan TPM sasaran
2 Petugas melakukan penilaian dengan menggunakan checklist
3 Berdasarkan hasil penilaian kemudian diberikan umpan balik dan pembinaan kepada
penanggung jawab/pengelola/penjamah sesuai persyaratan yang berlaku
Unit Terkait Petugas Kesling, Promkes
PENGAMBILAN SAMPEL AIR
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO TanggalTerbit :
Halaman :

Paser Utara Penajam
H. Ahmad, SKM
NIP. 196912171991021002
Pengertian Pengambilan sampel air adalah kegiatan pengambilan sampel air yang digunakan oleh masyarakat, baik
pemeriksaan secara mikrobiologis,fisika maupun kimia sesuai dengan Permenkes
No.492/Menkes/PER/IV/2010 Tentang Persyaratan Kualitas Air Minum.
Depot Air Minum (DAM) adalah tempat penjualan air minum isi ulang, yang bahan bakunya berasal dari
mata air, yang kemudian diolah dalam suatu unit pengolahan air dengan hasil olahan yang sesuai dengan
baku mutu air minum.
Tujuan 1 Mengetahui kualitas air isi ulang yang digunakan oleh masyarakat
2 Memantau kualitas air minum isi ulang agar sesuai dengan baku mutu yang telah disyaratkan
3 Memberi rasa aman akan kesehatan kepada masyarakat pengguna air isi ulang
Kebijakan 1 Pengambilan sampel kualitas air depot air minum dilakukan oleh petugas Kesehatan Lingkungan
Puskesmas
2 Sampel yang telah diambil dikirim ke Laboratorium kesehatan untuk diperiksa.
3 Biaya Pemeriksaan sampel air minum isi ulang dibebankan kepada pemilik depot air minum
4 Pengambilan sampel dilaksanakan setiap 3 (tiga) bulan sekali.
Sasaran Depot Air Minum (DAM) diwilayah kerja Puskesmas Penajam
Prosedur 1 Menentukan Lokasi pengambilan sampel
2 Menentukan titik pengambialn sampel
3 Mempersiapkan peralatan
a Uji bakteriologi
1) Botol sampel steril
2) Lampu spritus
3) Korek api
4) Alkohol 70 %
5) Kertas Label dan Alat tulis
6) Wadah penyimpanan sampel
4 Melakukan Pengambilan Sampel
b Bakteriologi
1) Sterilkan tangan dengan alcohol 70 %
2) Buka kran pengisian, alirkan 2-3 menit kemudian tutup kembali
3) Flambir mulut kran
4) Buka tutup botol sampel steril, flambir diatas api
5) Isi botol dengan air kran sampai penuh.
6) Buang kembali air didalam botol sisakan ¾ botol.
7) Flambir kembali mulut botol,kemudian ditutup.
8) Tuliskan etiket dengan:
- Tanggal dan jam pengambilan sampel
- Jenis sampel/pemeriksaan sampel
- Lokasi pengambilan sampel
- Nama pengambil sampel
- Nama dan alamat pengirim
9) Tempel dibotol sampel
10) Sampel siap dikirim
11) Masukkan cool box jika sampel yang dikirim memerlukan waktu
lebih dari 12 jam
c Fisika dan Kimia
1) Siapkan botol sampel
2) Bilas dengan air sampel
3) Alirkan air kedalam botol dengan hati-hati
4) Hindari terjadinya aerasi atau gelembung udara saat pengisian
5) Tutup botol dan tulis etiket dengan:
- Tanggal dan jam pengambilan sampel
- Jenis sampel/pemeriksaan sampel
- Lokasi pengambilan sampel
- Nama Pengambil sampel
- Nama dan alamat pengirim
- Sampel siap dikirim
Unit Terkait 1 Petugas Sanitasi Puskesmas Penajam
2 Petugas Promkes
3 Pemilik Depot Air Minum (DAM)
GRAFIK KESEHATAN
LINGKUNGAN
sttu air bersih tpm
jamban
air minum
sehat
Grafik sanitasi TTU Chart
TahunTitle
2016
180
180 160 164
140
160 120
140 100
80
120 9860 Column D
40
100
20
80 0
I L ET L
AN AT AH NA AR TA LO
N
TA
60 P EL D I AS ISA A RK O
NA LM IB
A M P S 37A T
40 NGI E T TER RI
W IM
PE
T PA A IN
5 HO EM TP M 12
20 4 T1 1 PA 2
EM
0 T
PENGINAPAN HOTEL TEMPAT TERMINAL PASAR TEMPAT SALON MINI TOTAL
MELATI IBADAH PARIWISATA MARKET
Tempat-tempat Umum
Grafik Cakupan Air Bersih Tahun 2016
35000 30919
30000
25000
20000
15000
9854
10000
5420 5665
3070 2797
5000 1837 1081
697 498
0
GN. SETELENG PENAJAM NENANG NIPAH-NIPAH SEI. PARIT SESUMPU JENEBORA GERSIK PANTAI LANGOPENAJAM
Cakupan Air Bersih

Grafik TPM Tahun 2016
199
200
180
160
140
120
90
100
80
60 42
40 26 26
20 5 3 2 2 3
0
PENAJAM GN. SETELENG NENANG NIPAH-NIPAH SEI. PARIT SESUMPU JENEBORA GERSIK PANTAI LANGO PENAJAM
TPM
Grafik Jamban Sehat Tahun 2016
7,755
8,000
7,000
6,000
5,000
4,000 2,563
3,000 1,895
1,360
2,000 713 621 522
1,000 0 63 18
0
G T IK
EN M NG PA
H RI PU A
RS GO M
L JA A
NI
A M OR E AN JA
TE NA
NE
N - I. P SU NE
B G I L NA
. SE PE AH SE SE JE A PE
GN NI
P
A NT
P
Jamban Sehat
Grafik Cakupan Air Minum Depo
Tahun 2016
74
80
70
60
50
40 26
30
20 12 9 9 7
2 3 3 3
10
0
G T IK
NG AM AN PA
H RI PU A
RS NG
O
AM
LE AJ NI
A M OR E AJ
ET
E N NE
N
H- EI. P SU
NE
B G IL
A N
.S PE PA S SE JE A PE
GN NI A NT
P
Cakupan Air Minuim Depo

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA TB PARU DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS
NO URAIAN PERTANYAAN
1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

2 Nama
3 Umur ( diisi dengan tahun)
4 Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan :
1. Petani 2. Nelayan 3. Swasta
4. PNS 5. TNI/POLRI 6. Ibu Rumah Tangga
7. Tidak bekerja
6 Pendidikan Terakhir
1. Tidak sekolah 2. Tidak Tamat SD 3. SD
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
12 Apakah Saudara sudah menjalani pengobatan TB ?
1. Ya
0. Tidak
13 Sudah berapa lama Saudara menjalani pengobatan?
14 Berapa orang yang sakit seperti ini di dalam keluarga ?
15 Apakah ada anak balita di rumah ?
1. Ya
0. Tidak
16 Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap ?
1. Ya
0. Tidak
17 Apakah rumah penderita tidak terdapat lubang hawa atau
lubang angin, agar sirkulasi udara di dalam rumah lancar ?
1. Ya
0. Tidak
18 Apakah kamar tidak memiliki ventilasi/lubang angin ?
1. Ya
0. Tidak
19 Apakah lantai rumah terbuat dari tanah ?
1. Ya
0. Tidak
20 Apakah saudara tidur sekamar dengan orang lain (istri/suami,
anak dan yang lainnya )?
1. Ya
0. Tidak
21 Jika batuk, dibuang di sembarang tempat ?
1. Ya
0. Tidak
22 Apakah setiap kali batuk penderita tidak menutup mulut ?
1. Ya
0. Tidak
23 Apakah alat makan saudara digunakan bersama-sama dengan
anggota keluarga ?
1. Ya
0. Tidak
24 Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah ?
1. Ya
0. Tidak
25 Apakah saudara/penderita merokok ?
1. Ya
0. Tidak
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA SUSPEK DEMAM BERDARAH DENGUE
/CIKUNGUNYA DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
12 Apakah Bpk/Ibu/Sdr suspec, 1. DBD 2. Chikungunya
13 Apakah sebelumnya Bapak/Ibu/Sdr pernah menderita DBD /
Chikungunya ?
1. Ya
0. Tidak
14 Apakah dalam 2-3 bulan terakhir ada anggota keluarga/tetangga
atau teman sekolah (bagi anak sekolah) menderita sakit yang sama ?
1. Ya
0. Tidak
15 Apakah Bpk/Ibu/Sdr seminggu yang lalu sebelum sakit pernah
berkunjung ke tempat/kota lain ?
1. Ya, sebutkan Kab/Kota………… Prov. ……………….

0. Tidak
16 Apakah Bpk/Ibu/Sdr tidur antara pukul 09.00 - 10.00 dan 16.00 -
17.00 ?
1. Ya
0. Tidak
17 Apakah sebelum tidur tidak disemprot dahulu atau menggunakan
pelindung diri (obat anti nyamuk bakar/oil, obat anti nyamuk
elektrik, obat anti nyamuk oles) atau memakai kelambu ?
1. Ya
0. Tidak
18 Apakah di sekitar rumah banyak ditemukan barang-barang bekas
seperti kaleng, ban, botol, palstik bekas, lubang pohon dan lain-lain
yang dapat menampung air hujan ?
1. Ya
0. Tidak
19 Apakah pagar rumah Bpk/Ibu/Sdr terbuat dari potongan bambu atau
beton yang dapat menampung air hujan (pagar berlubang) ?
1. Ya
0. Tidak
20 Apakah Bpk/Ibu/Sdr mempunyai tempat penampungan air bersih
seperti tempayan, gentong, drum, atau sejenisnya ?
1. Ya
0. Tidak
21 Apakah tempat penampungan tersebut terbuka (tidak diberi tutup) ?
1. Ya
0. Tidak
22 Apakah Bpk/Ibu/Sdr tidak rutin seminggu sekali menguras bak
mandi, bak WC dan tempat penampungan lainnya ?
1. Ya
0. Tidak
23 Adakah Bpk/Ibu/Sdr memelihara tanaman dalam pot ?
1. Ya
0. Tidak
24 Apakah Bapak/Ibu/Sdr memelihara burung dalam sangkar di dalam
maupun di luar rumah ?
1. Ya
0. Tidak
25 Apakah tempat-tempat penampungan air yang jarang dikuras tidak
diberi bubuk larvasida/abate (zat yang dapat membunuh jentik atau
membuat nyamuk mandul)?
1. Ya
0. Tidak
26 Apakah di rumah ada talang air yang tidak mengalir dan letaknya
terlindung dari sinar matahari ( misalnya terlindung pohon
rindang ) ?
1. Ya
0. Tidak
27 Apakah cahaya matahari tidak dapat masuk ke dalam rumah ?
1. Ya
0. Tidak
28 Apakah ventilasi di rumah Bpk/Ibu/sdr tidak dipasang "kasa"?
1. Ya
0. Tidak
29 Apakah bpk/ibu/Sdr mempunyai kebiasaan menggantungkan
pakaian di dalam rumah ?
1. Ya
0. Tidak
30 Apakah jarak antara rumah Bpk/Ibu/Sdr dengan rumah tetangga
berdekatan (kurang dari 1 meter) atau lingkungan perumahan
padat/rapat?
1. Ya
0. Tidak
PANDUAN WAWANCARA KECACINGAN DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
11 Apakah kuku penderita kotor ?
1. Ya
0. Tidak
12 Tempat tinggal penderita ?
1. Daerah perkebunan
2. Daerah pertambangan
3. Daerah peternakan
4. Daerah perumahan
5. Daerah pasar
6. Daerah lain-lain, sebutkan……
13 Dimana anggota keluarga buang air besar ?
1. Kakus/WC sendiri
2. Kakus/WC umum
3. Sungai
4. Kebun
5. Empang
14 Jika penderita kecacingan tersebut anak sekolah,
bahan lantai sekolah berupa ?
1. Tanah
2. Keramik, tegel, plester, papan
15 Bahan lantai di rumah berupa ?
1. Tanah
2. Keramik, tegel, plester, papan
16 Apakah Saudara terbiasa makan tanpa cuci tangan
terlebih
1. Ya dahulu ?
0. Tidak
17 Apakah Sdr tidak mencuci tangan sesudah buang air
besar
1. Ya ?
0. Tidak
18 Apakah Saudara tidak menggunakan alas kaki ?
1. Ya
0. Tidak
19 Apakah Saudara suka makan makanan mentah /
lalapan
1. Ya ?
0. Tidak
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KULIT DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
12 Sumber air bersih yang digunakan ?
1. Ledeng (PAM)
2. SGL/SPT
3. Perlindungan Mata Air
4. Air Hujan
5. Sungai
6. Lain-lain, sebutkan ……………………..
13 Apakah sumber air yang ada, tidak mencukupi
kebutuhan
1. Ya ?
0. Tidak
14 Dimana Bapak/Ibu/Saudara mandi sehari-hari ?
1. Kamar mandi sendiri
2. MCK (mandi cuci kakus), kamar mandi umum
3. Empang
4. Sungai
5. Sumur
15 Apakah sumber air berjarak kurang dari 10 meter dari
sumber
1. Ya pencemaran (air limbah)?
0. Tidak
16 Apakah sumber air berjarak kurang dari 10 meter dari
pembuangan
1. Ya sampah ?
0. Tidak
17 Apakah penderita mandi tidak memakai sabun?
1. Ya
0. Tidak
2. Kadang-kadang
18 Apakah penderita memakai handuk bersama-sama
dengan
1. Ya orang lain ?
0. Tidak
19 Apakah sabun yang digunakan untuk mandi dipakai
bersama-sama
1. Ya ?
0. Tidak
20 Apakah kuku penderita panjang dan kotor ?
1. Ya
0. Tidak
21 Apakah pakaian diganti kurang dari 2 kali sehari ?
1. Ya
0. Tidak
22 Apakah peralatan tidur (sprei, sarung bantal, guling)
diganti
1. Ya lebih dari satu minggu sekali ?
0. Tidak
23 Apakah penderita sebagai karyawan pabrik yang selalu
kontak
1. Ya dengan bahan-bahan kimia ?
0. Tidak
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA MALARIA DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
12 Tipe rumah :
1. Tembok
2. Bambu
3. Kayu
4. Campuran tembok dan kayu
5. Lain-lain, sebutkan ……………………………..
13 Pernahkah saudara menderita penyakit malaria
sebelumnya
0. Belum pernah?
1. Pernah 1-2 kali
2. Pernah 3 kali atau lebih
14 Apakah sebelum sakit, 2 minggu yang lalu pernah
berkunjung ke tempat/kota
1. Ya, sebutkan Kota…………………...lain ? Prov.
………………………
0. Tidak
15 Adakah di sekitar tempat tersebut anda menjumpai
orang
1. Ada,sakit dengan
berapa oranggejala yang sama ?
…………….
0. Tidak
16 Apakah ada anggota keluarga/tetangga yang
menderita
1. Ya sakit yang serupa ?
0. Tidak ( langsung ke pertanyaan no. 14)
17 Bila ya, siapa sebutkan :
a. Jenis kelamin 1) laki-laki 2). Perempuan
b. golongan umur ….. Tahun
c. Pekerjaan, sebutkan …………….
18 Apakah selokan umum di sekitar rumah aliran airnya
tersumbat ?
1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan 19
0. Tidak
19 Adakah ditemukan jentik di tempat tersebut ?
1. Ya
0. Tidak
20 Adakah banyak pepohonan/semak-semak yang
rimbun/rindang
1. Ya disekitar rumah ?
0. Tidak
21 Apakah ventilasi di rumah saudara terbuka (tidak
dipasang
1. Ya kasa) ?
0. Tidak
22 Apakah terdapat lubang yang memungkinkan nyamuk
bisa
1. Yamasuk ke dalam rumah ?
0. Tidak
23 Apakah saudara dan keluarganya , bila tidur tidak
menggunakan
1. Ya kelambu ?
0. Tidak
24 Apakah saudara/keluarganya tidak melakukan
penyemprotan
1. Ya dalam rumah sebelum tidur malam?
0. Tidak
25 Apakah saudara/keluarganya tidak menggunakan
repellent
1. Ya di dalam rumah sebelum tidur ?
0. Tidak
26 Apakah saudara tidak menggunakan obat nyamuk
bakar
1. Ya di dalam rumah sebelum tidur ?
0. Tidak
27 Apakah di sekitar rumah saudara pada jarak ≤ 2 km
ada
1. Ya,genangan
lanjutkanair
kelimbah/comberan
pertanyaan no.28?
0. Tidak
28 Adakah ditemukan jentik ?
1. Ya
0. Tidak
29 Apakah di lingkungan rumah pasien tidak dilakukan
pengaliran/penimbunan
1. Ya genangan-genangan air ?
0. Tidak
30 Apakah ada kubangan air atau lagun di sekitar rumah
pada
1. Ya, jarak ≤ 2 km
lanjutkan ke ?pertanyaan no. 31
0. Tidak
31 Adakah ditemukan jentik ?
1. Ya
0. Tidak
32 Apakah di rumah terdapat kandang ternak
(sapi/kerbau)
1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no.33
0. Tidak
33 Apakah kandang bersatu dengan rumah ?
1. Ya
0. Tidak
34 Apakah penderita mempunyai kebiasaan/aktivitas
utama begadangkedipertanyaan
1. Ya, lanjutkan luar rumah35
? dan 36
0. Tidak
35 Apakah tidak menggunakan pakaian yang dapat
menghindari
1. Ya gigitan nyamuk ? (misalnya baju lengan
panjang dll)
0. Tidak
36 Apakah tidak menggunakan repellent untuk
menghindari
1. Ya gigitan nyamuk ?
0. Tidak
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA DIARE DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
12 Sejak kapan sakit ?
13 Sebelum sakit diare makan/minum apa ? Sebutkan
14 Sumber air bersih berasal darimana ?
1. Ledeng/PDAM
2. SGL/SPT
4. Air Hujan
5. Sungai
15 Bila menggunakan SGL/SPT apakah jarak dengan
jamban
1. Ya keluarga kurang dari 10 meter ?
0. Tidak
16 Bila menggunakan mata air apakah mata air tersebut
terbuka
1. Ya ?
0. Tidak
17 Sumber air minum berasal darimana ? (jika jawaban
selain point 6 dilanjutkan ke no. 18)
1. Ledeng/PDAM
2. SGL/SPT
4. Air Hujan
5. Sungai
6. Air minum isi ulang
18 Apakah air minum yang dipergunakan sehari - hari
langsung
1. Ya diminum tanpa dimasak ?
0. Tidak
19 Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah
yang
1. Ya terbuka ?
0. Tidak
20 Apakah wadah tersebut dalam keadaan tidak bersih ?
1. Ya
0. Tidak
21 Apakah di rumah tidak memiliki jamban ?
1. Ya, Lanjutkan ke pertanyaan No. 22
0. Tidak
22 Apakah jamban tersebut tidak memenuhi syarat
(1.mempunyai
Ya tempat penampungan kotoran seperti
septik tank ) ?
0. Tidak
23 Dimanakah anggota keluarga biasanya BAB ?
1. Kakus/WC sendiri
2. Kakus/WC Umum
3. Sungai
4. Kebun
5. Empang
24 Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil ?
1. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagi bayi)
2. Berak sendiri di kakus/WC (bagi anak kecil)
3. Berak sembarangan
4. Dibuang sembarangan
25 Jika pasien adalah bayi, Apakah bayi minum susu selain
ASI ? lanjutkan ke pertanyaan no. 26
1. Ya,
0. Tidak
26 Apakah tempat susu (botol, cangkir) dan alat penyajian
(1.contoh
Ya sendok) tidak direbus/disiram air panas
sebelum digunakan ?
0. Tidak
27 Apakah susu yang diberikan tidak habis dalam sekali
minum ?
1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no. 28
0. Tidak, Lanjutkan ke pertanyaan no.
28 Berapa lama waktu yang dibutuhkan sampai susu
habis ? dari 3 jam
1. Lebih
0. Kurang dari 3 jam.
29 Apakah anggota keluarga tidak biasa melakukan cuci
tangan
1. Ya dengan sabun sesudah BAB ?
0. Tidak
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA ISPA DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
12 Apakah penderita batuk dan atau kesulitan bernafas?
1. Ya
0. Tidak
13 Telah berapa lama menderita batuk seperti ini ?
14 Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ?
15 Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan
gelap
1. Ya ?
0. Tidak
16 Apakah di dalam rumah tidak terdapat atap tembus
cahaya
1. Ya (kaca/fiber atau plastik tembus cahaya, dan
lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk ke
0. Tidakrumah ?
dalam
17 Apakah di rumah tidak terdapat pintu atau jendela
yang
1. Ya tembus cahaya (kaca, fiber, plastik dan lainnya) ?
0. Tidak
18 Apakah rumah penderita tidak terdapat lubang hawa
atau
1. Ya lubang angin ?
0. Tidak
19 Apakah Luas kamar tidur kurang dari 8m2 ?
1. Ya
0. Tidak
20 Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak ?
1. Gas
2. Minyak tanah
3. Arang
4. Kayu bakar
21 Apakah di dapur tidak terdapat cerobong asap atau
lubang
1. Ya tempat keluar asap ?
0. Tidak
22 Apakah saudara tidur setempat tidur atau sekamar
dengan
1. Ya orang lain (istri/suami, anak dan lainnya) ?
0. Tidak
23 Jika batuk kemanakah ludah/riak batuk dibuang ?
1. Tempat khusus ludah/riak (paidon)
2. kamar mandi atau WC/jamban
3. Sembarang tempat
24 Apakah setiap kali batuk penderita tidak menutup
mulut
1. Ya ?
0. Tidak
25 Apakah anggota keluarga sering memasak sambil
mengendong
1. Ya bayi ?
0. Tidak
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KERACUNAN MAKANAN DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
12 Kapan penderita mulai sakit ?
1. < 6 jam yang lalu
2. > 6 jam yang lalu
13 Jenis makanan yang dimakan sebelum penderita sakit ?
1. Makanan berprotein tinggi, sebutkan ………………..
2. Makanan dengan santan, sebutkan………….
3. Makanan pedas, sebutkan ……………………..
4. Makanan mentah, sebutkan …………………..
5. Lain-lain, sebutkan ……………………………
14 Bagaimana keadaan makanan yang menyebabkan sakit ?
1. Baik
2. Berbau
3. Berlendir
4. Lain - lain, sebutkan
15 Darimana makanan tersebut dimakan sebelum sakit ?
1. Pesta
2. Beli/jajan, sebutkan TPMnya
3. Makanan di masak di rumah
4. Lain-lain, sebutkan ………………………
Bila Jawaban C lanjutkan ke pertanyaan no 14 dan
16 seterusnya
Apakah makanan yang dimakan dimasak lebih dari 4
jam
1. Ya?
0. Tidak
17 Apakah makanan yang dimasak lebih dari 4 jam tidak
dipanaskan
1. Ya lagi ?
0. Tidak
18 Dari mana asal bahan makanan tersebut ?
1. Dari pasar, sebutkan ………………..
2. Dari toko, sebutkan ………………..
3. Dari tetangga
19 Dimana tempat mengolah makanannya ?
1. Dapur
2. Halaman rumah
3. Lain - lain, sebutkan …………………………
20 Peralatan yang digunakan untuk memasak, sebutkan
21 ……………….
Apakah penjamah makanan sakit ?
1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no. 22
0. Tidak
22 Penyakit apa yang diderita penjamah makanan , sebutkan
23 Apakah ada anggota keluarga, tetangga yang sakit

seperti
1. Ya yang saudara derita karena makanan yang sama ?
0. Tidak
24 Apakah makanan yang dicurigai sudah diamankan ?
1. Belum
0. Sudah
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KERACUNAN BAHAN KIMIA / PESTISIDA DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
10 Apakah dalam waktu 1 - 3 bulan terakhir, kontak atau berhubungan
dengan pestisidake?pertanyaan berikutnya
1. Ya, Lanjutkan
0. Tidak
11 Kontak atau berhubungan dengan pestisida karena ?
1. Bekerja di tempat pengelolaan pestisida (TP2)
2. Bekerja sebagai penyemprot hama tanaman atau hama penyakit
3. Bekerja sebagai petani penyemprot hama tanaman /Petugas Pes Control
Bila di Jawab 1, diteruskan ke pertanyaan 12 s.d 15
Bila di jawab 2 dan 3 diteruskan ke pertanyaan no 16
12 TP2 tempat bekerja :
1. Toko/kios pestisida
2. KUD yang menjual pestisida
3. Pabrik formulasi pestisida
4. Perusahaan pemberantas hama
13 Apakah waktu melakukan pekerjaan di TP2 tidak menggunakan
perlengkapan
1. Ya perlindung pestisida ?
0. Tidak, lanjutkan ke pertanyaan no. 14
14 Perlengkapan pelindung pestisida yang dipakai (jawaban bisa lebih dari
satu)
1. Pelindung kepala (topi)
2. Pelindung mata
3. Pelindung pernafasan
4. Pelindung badan (baju/upron)
5. Pelindung tangan
6. Pelindung kaki
15 Apakah setelah bekerja tidak membersihkan badan ?
1. Ya
16 Bagaimana cara membersihkannya ?
1. Mandi dengan menggunakan sabun
2. Hanya mencuci tangan dengan sabun
3. Lain-lain, sebutkan ………………………
17 Pestisida yang diperoleh atau dibeli di :
1. Toko/kios pestisida
2. Pedagang keliling
3. dari teman, tetangga
18 Pestisida yang diperoleh / dibeli dalam keadaan :
1. Tidak utuh / eceran
0. Utuh dalam kemasan
19 Apakah waktu penyemprotan, tidak menggunakan perlengkapan
pelindung?
1. Ya
20 Perlengkapan pelindung pestisida yang dipakai (jawaban bisa lebih dari
satu)
1. Pelindung kepala (topi)
2. Pelindung mata
4. Pelindung badan (baju/upron)
5. Pelindung tangan
6. Pelindung kaki
21 waktu melakukan pengadukan / pencampuran pestisida menggunakan :
1. Tidak menngunakan perlengkapan pelindung pestisida
3. Pelindung tangan
22 Waktu melakukan penyemprotan apakah arah angin berlawanan ?
1. Ya
0. Tidak
23 Aktifitas yang dilakukan saat melakukan penyemprotan :
1. Merokok
2. Makan/minum
3. Lainnya, sebutkan ………..
24 Setelah selesai melakukan penyemprotan, tidak langsung membersihkan
badan
1. Ya dengan mandi ?
0. Tidak
25 Apakah bahan kemasan pestisida tidak dibuang ?
1. Ya
0. Tidak
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA HEPATITIS B DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
12 Apakah saudara pernah menderita sakit kuning ?
1. Ya
0. Tidak
13 Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit
seperti
1. Ya ini ?
0. Tidak
14 Apakah orang tua saudara pernah menderita penyakit
kuning
1. Ya ?
0. Tidak
15 Apakah sebelum sakit, 2 minggu yang lalu pernah kontak
dengan
1. Ya penderita penyakit kuning ?
0. Tidak
16 Apakah saudara pernah menjadi pecandu narkotik ?
1. Ya
0. Tidak
17 Apakah saudara bekerja di rumah sakit ?
1. Ya
0. Tidak
18 Apakah saudara pasien hemodialisis ?
1. Ya
0. Tidak
19 Apakah saudara bekerja di laboratorium ?
1. Ya
0. Tidak
20 Apakah saudara pernah menggunakan jasa akupuntur ?
1. Ya
0. Tidak
21 Apalah air limbah dari rumah saudara dibuang
sembarangan
1. Ya ?
0. Tidak
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA CAMPAK DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
12 Sudah berapa lama timbul gejala bercak kemerahan
13 (rash)
Apakahpada tubuhbatuk
terdapat yang atau
disertai panas
pilek ataubadan 38 (teraba
mata merah ?
panas) seperti ini ? (diisi dengan hari)
1. Ya
0. Tidak
14 Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ?
15 Apakah saudara, 2 minggu sebelum sakit pernah
bepergian
1. Ya ?
0. Tidak
berkunjung
1. Ya ke rumah saudara/teman yang sakit
campak ?
0. Tidak
menerima tamudari
1. Ya, sebutkan yang sakit
kota campak
mana ?
……………..
0. Tidak
18 Apakah di rumah tidak terdapat atap tembus cahaya
(kaca,
1. Ya fiber atau plastik tembus cahaya, dll) yang
memung kinkan sinar matahari dapat masuk ke dalam
0. Tidak?
rumah
19 Apakah di rumah tidak terdapat pintu atau jendela yang
tembus
1. Ya cahaya (kaca, fiber, plastik dan lainnya) ?
0. Tidak
20 Apakah rumah saudara tidak terdapat lubang hawa atau
lubang
1. Ya angin ?
21 Apakah lubang penghawaan (ventilasi) dalam rumah
saudara
1. Ya < 10 % dari luas lantai ?
0. Tidak
22 Apakah luas kamar tidur kurang dari 8m2 ?
1. Ya
0. Tidak
23 Apakah kepadatan hunian lebih dari 2 orang/8 m2 ?
1. Ya
0. Tidak
24 Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar
dengan
1. Ya orang lain (istri/suami, anak dan lainnya) ?
0. Tidak
25 Jika batuk kemanakah ludah/riak batuk dibuang ?
1. Tempat khusus ludah/riak (paidon)
2. kamar mandi atau WC/jamban
3. Sembarang tempat
26 Apakah setiap kali batuk penderita tidak menutup mulut ?
1. Ya
0. Tidak
PANDUAN WAWANCARA SUSPECT FLU BURUNG DI KLINIK SANITASI
NO IDENTITAS

2 Nama
5 Pekerjaan :
7. Tidak bekerja
4. SMP 5. SMU 6. PT
7 Nama KK
8 Alamat RT/RW/RK
9 Kel/Desa
10 Kecamatan
11 Kabupaten
12 Sejak kapan mulai sakit ?
13 Apakah di rumah atau sekitar rumah ada yang sakit flu ?
1. Ya.
0. Tidak
14 Apakah dalam 7 hari terakhir sebelum sakit penderita pernah
kontak
1. Ya. erat dengan seseorang atau penderita yang dirawat
dengan pneumonia ?
0. Tidak
15 Apakah dalam 7 hari terakhir ada unggas yang mati mendadak
tanpa
1. Ya. gejala sakit di sekitar rumah?
0. Tidak
16 Apakah dalam 14 hari terakhir sebelum sakit pernah
mengunjungi
1. Ya. atau tinggal di daearah tempat terjadinya banyak
kematian unggas ?
0. Tidak
17 Apakah disekitar rumah ada unggas / babi ?
1. Ya
0. Tidak
18 Apakah disekitar rumah ada kandang unggas/babi ?
1. Ya. Lanjutkan ke pertanyaan berikut
0. Tidak
19 Apakah jarak rumah dengan kandang unggas/babi kurang dari
10 m ?
1. Ya
0. Tidak
20 Jenis unggas/babi yang dipelihara ?
1. Ayam
2. Bebek
3. Entok
4. Burung
5. Babi
6. Lain-lain, sebutkan …………………………….
21 Apakah binatang dalam satu kandang ?
1. Ya
0. Tidak
22 Apakah dalam 7 hari terakhir sebelum sakit, penderita pernah
kontak dengan unggas ?
1. Ya, Lanjutkan ke pertanyaan berikut
0. Tidak
23 Apakah dalam kontak dengan unggas penderita tidak memakai
pakaian
1. Ya pelindung ( baju, sepatu, alat transporatasi dll) ?
0. Tidak
24 Apakah setelah kontak dengan unggas penderita tidak mencuci
tangan
1. Ya dengan sabun atau obat suci hama ?
0. Tidak
25 Apakah setelah kontak dengan unggas penderita tidak mencuci
alat
1. Yapelindung (pakaian kerja, sepatu, alat transportasi dll)
dengan sabun atau obat suci hama ?
0. Tidak
26 Apakah penderita memakan daging unggas dan telur
mentah/setengah
1. Ya matang ?
0. Tidak
FORM WAWANCARA
FORM WAWANCARA
KLINIK SANITASI
KLINIK SANITASI
TB TB DBD KECACINGAN
KECACINGAN KULIT MALARIA
MALARIA
DBD KULIT
KERACUNAN
KERACUNAN KERACUNAN
KERACUNAN
ISPA
ISPA HEPATITIS
HEPATITIS B
B
MAKANAN
MAKANAN BAHAN
BAHAN KIMIA
KIMIA
MALARIA
MALARIA DIARE
DIARE
FLU
FLU
ATITIS
ATITIS B
B CAMPAK
CAMPAK
BURUNG
BURUNG
INSPEKSI SANITASI
SALON BIOSKOP PASAR MA
ANGKUTAN PRASARANA RESIKO

DARAT ANGKUTAN UMUM KOLAM RENANG
DI SE
HOTEL MELATI PUSKESMAS PUSKESMAS 2 INSPEKS
INSPEKSI SANITASI INSPEKSI SANITASI INSPEKSI SANITASI INSPEKS

SI
MASJID OBYEK WISATA
RESIKO KESLING HOTEL

DI SEKOLAH BERBINTANG
INSPEKSI SANITASI INSPEKSI SANITASI
INSPEKSI SANITASI INSPEKSI SANITASI

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI)
SALON/PANGKAS RAMBUT
1 Nama Salon/Pangkas Rambut : ..................................................................................

2 Alamat : ..................................................................................
3 Nama Pengelola : ..................................................................................
4 Jumlah Karyawan : ..................................................................................
5 Izin Usaha Nomor : ..................................................................................
6 Tanggal Pemeriksaan : ..................................................................................
7 a. Beri tanda v pada kotak ( ) (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b.Score (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai
(kolom 4)
c. Setiap variabel memiliki nilaki maksimum 10 dan nilai minimum 0
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
A UMUM
1.LOKASI 2 ( ) Terhindar dari 5
pencemaran
( ) Lingkungan
Tidak terletak di 5
daerah banjir
2. Lingkungan/Halaman 2 ( ) Bersih 4
( ) Tidak Terdapat 3
Genangan Air
( ) Air Limbah Mengalir 3
Dengan Lancar
B BAGIAN DALAM 3 ( ) Bersih 4
1. Lantai ( ) Bahan Kuat,Kedap 3

Air,Permukaan Rata
( ) Tidak Licin 3
2.Dinding 2 ( ) Bersih 5
( ) Permukaan Yang 3
selalu kontak dengan
( ) air kedap air
Berwarna terang 2
3. Atap 2 ( ) Tidak Bocor/kuat 6
( ) Tidak 4
memungkinkan
terjadinya genangan
air
4.Langit-langit 3 ( ) Tinggi dari lantai 5
minimal 2,5 m
( ) Kuat 3
( ) Berwarna terang 2
5.Pintu 3 ( ) Kuat 5
( ) Dapat mencegah 5
masuknya serangga
dan tikus
6.Pagar. 2 ( ) Terpelihara 5
( ) Kuat 5
7.Pencahayaan 5 ( ) Cukup terang 10

(minimal 100 lux)
8.Ventilasi 5 ( ) Terdapat 5
perengkapan untuk
( ) mengatur sirkulasi
Kondisi udara ruang 5
udara
terasa nyaman
II FASILITASI SANITASI
1.Penyediaan Air 8 ( ) Tersedia dengan 6

jumlah yang cukup
( ) Memenuhi 4
persyaratan fisik
2.Pembuangan Air Limbah 6 ( ) Air Limbah Mengalir 6

dengan lancar
( ) Saluran air limbah 4
dengan sistem
tertutup, kedap air
3.Toilet 6 ( ) Bersih dan tidak bau 5
( ) Lantai kedap air, 3

miring ke arah
saluranpembuangan
4.Pembuangan Sampah 6 ( ) Tersedia dengan 4

jumlah yang cukup
( ) Tempat sampah 6
terbuat dari bahan
yang kuat, kedap air,
dan dengan penutup
III ALAT KERJA & BAHAN
A ALAT KERJA
1. Alat yang berhubungan dengan kulit 10 ( ) Sisir selalu dalam 4

keadaan bersih dan
( ) baik
Gunting selalu dalam 2
keadaan bersih dan
baik
( ) Mesin cukur selalu 2
dalam keadaanbersih
( ) Tempat bedak dan 2
sabun selalu dalam
keadaan bersih dan
baik
2.Handuk 10 ( ) Bersih 6
( ) Tersedia dalam 4
jumlah yang cukup
(1 orang, 1 handuk)
3.Kain Penutup 8 ( ) Bersih 4
( ) Berwarna 3
putih/terang
( ) Tersedia dengan 3
jumlah yang cukup
(berjumlah rata-rata
tamu/pengunjung)
B BAHAN-BAHAN 7 ( ) Pisau,gunting,dll 6
didesinfeksi dengan
( ) larutan kimia atau air
Kosmetik/wangi- 4
panas
wangian diperoleh
dari sumber yang
dipercaya
IV KARYAWAN 6 ( ) Pemangkas 6
rambut/juru rias
( ) dalam keadaan
Dilengkapi sehat
pakaian 4
kerja
V LAIN-LAIN
1.Kotak P3K 4 ( ) Tersedia minimal 1 10

kotak P3K yang
berisi obat-obatan
sederhana
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE
Mengetahui,
Penanggung jawab salon/pemangkas Petugas/ pemeriksa,
rambut
( .............................) ( ........................)
PASAR
1 Nama Pasar : ..................................................................................

2 Alamat : ..................................................................................
3 Unit Pengelola : ..................................................................................
4 Tanggal Pemeriksaan : ..................................................................................
5 a. Beri tanda v pada kotak ( ) (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang
sesuai.
b.Score (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang
sesuai (kolom 4)

1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN
KESEHATAN LINGKUNGAN
DAN BANGUNAN
A UMUM
1. LOKASI 4 ( ) Tidak terletak di 5
daerah banjir
( ) Sesuai dengan 5
perencanaan tata kota
2. Lingkungan/Halaman 4 ( ) Bersih dan tertata rapi 4
( ) Sistem drainase 3
berfungsi baik
( ) Tidak Terdapat 3
Genangan Air
B KONSTRUKSI UMUM
1. Bangunan 2 ( ) Susunan / tata ruang 4
diatur sedemikian rupa
sehingga lalu lintas
orang lancar
( ) Terdapat 3
pengelompokan untuk
jenis barang (seperti
daging, sayuran, dll)
( ) Permukaan bangunan 3
tempat penjualan rata,
miring, dan lebih
tinggi dari lantai
2. Lantai 2 ( ) Bersih 3
( ) Bahan kuat, kedap air, 3
permukaan rata
( ) Miring ke arah saluran 2
pembuangan
( ) Tidak licin 2
II FASILITASI SANITASI
1. Air Bersih 20 ( ) Tersedia dengan 6
jumlah yang cukup
( ) Memenuhi persyaratan 4
fisik
2. Jamban dan Urinoir 16 ( ) Bersih dan terpelihara 2
( ) Jumlah jamban sebagai 2

berikut :
Untuk setiap 40
pedagang wanita min.
1 buah jamban
Untuk setiap 60
pedagang pria min. 1
buah jamban
( ) Setiap 60 pengunjung 2
pria tersedia 1 buah
urinoir
( ) Jamban dan urinoir 2

dihubungkan dengan
saluran air kotor kota
atau septic tank
( ) Jamban pria dan 2

wanita terpisah
( ) Saluran air limbah 2
dengan sistem tertutup,
kedap air
3. Pembuangan Air Limbah 16 ( ) Dilakukan mengolah 5

sendiri atau
pengolahan perkotaan
( ) Disalurkan melalui 5
saluran tertutup, kedap
air, dan air limbah
mengalir lancar
4. Tempat sampah 12 ( ) Kuat, tahan karat, 4

kedap air, dan tertutup
( ) Permukaan dalam 2
halus dan rata
( ) Tersedia dengan 2
jumlah cukup
( ) Tersedia TPS yang 2
memenuhi syarat
III LAIN-LAIN
1. Alat-alat pembersih 7 ( ) Tersedia alat 6
pembersih dengan
jumlah yang cukup
( ) Alat pembersih masih 4
berfungsi dengan baik
2. Kotak P3K 6 ( ) Tersedia minimal 1 6

kotak P3K yang berisi
obat-obatan sederhana
( ) Obat-obatan masih 4
dalam keadaan baik
3. Pemadam kebakaran 6 ( ) Tersedia alat pemadam 6

kebakaran yang
berfungsi baik dan
mudah dijangkau
( ) Terdapat penjelasan 4
tentang cara
penggunaannya
4. Pengeras suara 4 ( ) Tersedia alat pengeras 6

suara untuk
memberikan
penerangan /
pengumuman
( ) Alat pengeras suara 4
masih berfungsi
dengan baik
Mengetahui,
Penanggung jawab Petugas/ pemeriksa,
( .............................) ( .........................)
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) MASJID / LANGGAR
1 Nama Masjid / Langgar : …………………………………………….

2 Alamat : …………………………………………….
3 Nama Pengurus : …………………………………………….
4 Tanggal pemeriksaan : …………………………………………….
5 a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang
sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang
sesuai (kolom 4)
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN
KESEHATAN`LINGKUNG
AN DAN BANGUNAN
A UMUM
1. Lokasi 4 [ ] Tidak terletak di daerah banjir
[ ] Sesuai dengan perencanaan tata
kota
2. Lingkungan / Halaman 4 [ ] Bcrsih dan tertata rapih 4

[ ] Sistim drainase berfungsi baik
[ ] Tidak terdapat genangan air
B BAGIAN DALAM
1. Lantai 6 [ ] Bersih
[ ] Kuat, kedap air permukaan rata
[ ] Jalan tidak licin
2. Dinding [ ] Bersih
5 5
[ ] Permukaan yang selalu kontak
dengan air kedap air 3
[ ]
Berwarna terang 2
3. Atap [ ]
6 Tidak bocor / kuat 6
[ ] Tidak mcmungkinkan tcrjadinya
genangan air 4
4. Langit - langit 1 [ ] Tinggi dari lantai min 2,5 m

[ ]
Kuat
[ ]
Bcrwarna terang
5. Pagar [ ]
4 Kuat
[ ]
Terpclihara
6. Pencahayaan [ ]
8 Cukup tcrang 10
7. Ventilasi 8 [ ]
Terdapat perlengkapan untuk
mengatur sirkulasi udara 5
[ ]
Kondisi udara ruang terasa nyaman
8. Alas sholat (tikar, karpet, 10 [ ] Bersih dan tidak lembab

sajadah, dll)
[ ]
Dibcrsihkan dan dijcmur secara
periodik `
FASILITAS SANITASI
II
1. Air bcrsih 12 [ ] Tersedia dengan jumlah yang
cukup
[ ] Memenuhi persyaratan fisik
3
[ ] Air wudnu keluar melalui kran-
kran khusus 3
2. Pcmbuangan air limbah 10 [ ] Air limbah mcngalir dcngan lancar
Saluran air limbah kedap air dan

sistem tertutup
_
3. Tempat sampah [ ] Tersedia dengan jumlah yang
cukup
[ ] Tempat sampah tcrbuat dari bahan
yang kuat, tahan karat, kcdap air
clan bertutup
[ ] Tersedia TPS yang memenuhi 2

syarat
4. Jamban dan urinoir 10 [ ] Bersih dan tidak berbau 4

[ ] Lantai kedap air, miring ke arah
saluran buangan 3
Jamban pria dan wanita terpisah 3
TOTAL BOBOT 140
Mengetahui, ……………………………..
Pengurus Masjid / Petugas/ pemeriksa,
Langgar
( .............................) ( .............................)
OBYEK WISATA (PENINGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM DLL)
1 Nama Obyek wisata :

2 Alamat :
3 Nama Pengelola :
4 Tanggal Pemeriksaan :
5 a. Beri tanda V pada kotak ( ) (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang
sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian
yang sesuai (kolom 4)
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

1 2 3 4 5 6
I UMUM
[ ]
1 Lingkungan 8 Bersih 4
[ ]
Tidak terdapat genangan air 3
Air limbah mengalir dengan
[ ]
lancar 3
II FASILITAS SANITASI
1 Air Bersih 16 Tersedia dengan jumlah yang
[ ]
cukup 4
[ ] Tersedia kran umum dalam
Memenuhi
jumlah yangpersyaratan fisik 1
cukup (minimal 3
buah kran untuk tiap radius 20
[ ] 3
m)
[ ]
2 Toilet Umum 16 Bersih dihubungkan
Toilet dan terpelihara
dengan 3
saluran air kotor kota atau
[ ] 3
septic tank
[ ]
Jumlah
a. Untuktoilet sebagai
setiap berikut :
80 pengunjung 2
wanita jumlah jamban
sebanyak 1 buah100
b. Untuk setiap
pengunjung pria jumlah
jamban sebanyak 1 buah
Toilet pria terpisah dengan
[ ] 2
toilet wanita
3 Pembuangan air limbah 16 Dilakukan pengolahan sendiri
[ ] 5
atau pengolahan perkotaan
Disalurkan melalui saluran
[ ] 5
tertutup, kedap air dan lancar
[ ] Tersedia tempat sampah
4 Pembuangan sampah 14 dengan jumlah yang cukup 3
(minimal 1 buah untuk tiap
radiustahan
Kuat, 20 m)karat, kedap air,
permukaan halus dan rata,
[ ]
berpenutup 3
Tersedia TPS yang memenuhi
[ ]
syarat 2
Pengangkutan sampah dari
[ ] 2
TPA minimal 3 hari sekali
III LAIN-LAIN
Tersedia tanda-tanda sanitasi
[ ] 6
1 Sarana penyuluhan 12 (slogan,
Tersediaposter, dll) suara
alat pengeras
untuk memberikan
[ ] 4
penerangan/penyuluhan
Sarana/fasilitas Tersedia poliklinik/balai
[ ]
2 kesehatan 12 pengobatan
Tersedia minimal 1 kotak P3K 6
yang berisi obat-obatan
[ ] 4
sederhana
Alat pemadam
[ ]
3 kebakaran 8 Tersedia alat pemadam 6
kebakaran yang berfungsi baik
dan mudah dijangkau
Terdapat penjelasan tentang
[ ]
cara penggunaannya 4
........
Mengetahui, .....................................
Penanggung jawab Obyek Wisata Petugas/ pemeriksa,
( .................................) ( .................................)
PUSKESMAS
1 Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Penajam Pusk DTP = ……. TT

2 Alamat Puskesmas : Jl. Propinsi Km, 1 Rt 25 Penajam Puskesmas
3 Kabupaten/Kota : Penajam Paser Utara Pustu
4 Nama Pimpinan : H. Ahmad, SKM
5 Tanggal Penilaian :
6 Nama Penilai : Nur Salim, Amd.KL
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
I BANGUNAN LUAR
(Bobot=16)
1 Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan 3
yang membatasi masyrakat
dengan bangunan Puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih

3
c. Tidak ada bagian pagar yang
rusak
2
d. Adanya pintu masuk / keluar
2
2 Halaman (taman, 1 a.
jalan, dan tempat Adanya taman 2
parkir) b.
Adanya tempat parkir 1
c.
Halaman, taman, dan tempat
parkir tampak bersih 2
d. Taman dipelihara dan tertata
rapi
3
e. Tersedia tempat sampah 2
3 Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3
b. Bersih 3
c. Kedap air 2
d. Mudah dibersihkan 2
4 Dinding luar 4 a. Tidak retak

bangunan 3
b.
2
Permukaan rata
c.
3
Berwarna terang (putih / krem)
d.
2
Bersih dari noda / coretan
a.
3
5 Atap dan langit-langit 4 Atap tidak bocor
b. Tinggi langit-langit min 2,5 m
dari lantai 2
c.
Mudah dibersihkan 2
d.
Tidak retak 2
e. 1
Cat tidak mengelupas
Saluran buangan air a.
Kondisi sarana baik 4
6 hujan / riol 4
b.
Tidak tergenang air 3
c. Disalurkan melalui saluran
tertutup 3
Mengetahui,
Ka. UPT Puskesmas Penajam Ka. Dinas Kesehatan Kab. PPU
( H. Ahmad, SKM ) ( dr. Arnold Wayong )
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
III SARANA FASILITAS SANITASI
(Bobot=43)
1 Penyediaan Air 10 a. Tersedia air bersih dalam 3
jumlah yang cukup (1,5-1,8
m3)
b. Memenuhi syarat kualitas air
bersih 3
c. Distribusi air menggunakan
perpipaan 1
d. Tersedianya bak cuci tangan 3
pada unit pelayanan
2 Jamban/kamar 9 a. pemeriksaan
Tersedianya
KIA-KB, ruang
kamar mandi dan
gigi, laboratorium
mandi WC untuk karyawan (1:10) 2
Kamar mandi dan kakus
b. karyawan pria dan wanita
terpisah 1
c. Tersedianya kamar mandi dan
kakus pengunjung 1
d. Bersih, tidak bau
2
e. Saluran pembuangan air
limbah dibuang ke septic tank 2
f. Rasio kamar mandi / kakus 2
dengan tempat tidur (1:5)
(khusus Puskesmas
3 SPAL 8 a. Adanya saluran SPAL 2
Perawatan)
b. Berfungsi 2
c. Air kotor dari kamar mandi 2

dan ruangan-ruangan
pelayanan dialirkan ke SPAL
d. Saluran air limbah tertutup dan 2
kedap air
4 Sampah 10 a. Adanya tempat sampah di 2
tiap-tiap ruang pelayanan
b.
2
Tempat sampah kedap air
c. Adanya pemisahan sampah 3
infeksius dan non infeksius
d. Pengosongan sampah setiap
2
hari (1 kali 24 jam)
e. Penanganan sampah infeksius
1
menggunakan panas tinggi
a.
2
5 Wastafel 6 Tersedianya wastafel
b.
2
Berfungsi dengan
Tersedia pada baik
pelayananKIA-
c. KB, laboratoruim, Poli Gigi /
2
R Perawatan
d.
2
Tersedia zat antiseptik
MANAJE e. 2
MEN Ada lap pengering
DALAM
KEBERSIH
AN DAN
KETERTIB
III AN
(Bobot=22)
a Adanya organisasi Pokja 2

1 Pengelolaan PPBT 10 PPBT
b 2
Ada Pedoman PPBT
c Ada penjabaran uraian tugas 1

Pokja
d Ada hasil penilaian PPBT 1

setiap bulan
e Ada arsip laporan PPBT dari 1
Dati II setiap 3 bulan
f Ada pembinaan PPBT dari 2
Dati II
Tersedianya alat-alat
g kebersihan ketertiban 1
puskesmas
a
2
2 Penampilan Petugas 4 Penampilan rapi dan bersih
b
3
Pakaian seragam
c
3
Memakai atribut lengkap
d
2
Bersikap ramah
a
1
3 Disiplin Petugas 4 Adanya buku tamu
b Adanya daftar hadir pagi dan 2
sore
c Ada uraian tugas setiap 4
petugas
d
3
Hadir dan pulang tepat waktu
a
2
4 Ketertiban 4 Alur unit pelayanan teratur
b
2
Ada papan nama Puskesmas
c Ada papan nama ruang di inti 2
masuk
d
4
Ada petugas piket
RUANG
TAMBAH a
V AN 4 Adanya ruang rapat tersendiri
b Adanya musholla
(Bobot=4)
c Ada ruang / tempat untuk
kegiatan olah raga
TOTAL BOBOT 100 TOTALNILAI / SCORE = (I+II+III+IV)
Mengetahui,
Ka Dinkes Kab. PPU Petugas Penilai / Pemeriksa
dr. Arnold Wayong Nur Salim, Amd. KL

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
R Pendaftaran
Laboratorium
R Tata Usaha
R Kep Pusk
Rawat Inap
Poli Umum
R Tunggu
Poli KIA
Poli Gigi
Poli Gizi
R Rapat
Gudang
Poli KB
Apotek
Dapur
Toilet
KOMPONEN YANG DINILAI Keterangan
Nilai
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 DINDING Komponen
a. Tidak retak 3 dinding terbuat
dari porselin
b. Permukaan rata 1
khusus
c. Warna terang 3 laboratorium
(putih / krem)
d. Bersih dari noda / 1
coretan
e. Terbuat dari 2
porselin (min.
1,5m)
Jumlah
Bobot
Skor 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
….. 1
2 PINTU, JENDELA, KACA &
VENTILASI
a. Dalam keadaan 3
baik
b. Pintu dapat mencegah 2
c. masuknya serangga
Kaca jendela bersih /dan
kecoa 3
d. tidak pecah
Ventilasi tersedia berfungsi 2
dan menjamin rasa nyaman
Jumlah
Bobot
Skor 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
….. 2
3 ATAP DAN LANGIT-
LANGIT
a. Langit-langit minimal 2,5 2
b. m dari lantai rata dan tidak
Langit-langit 1
retak
c. Atap tidak bocor 3
d. Mudah 2
dibersihkan
e. Bersih 2
Jumlah
Bobot
Skor 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
….. 3
4 LANTAI
a. Rata dan tidak 2
retak
b. Bersih 3
c. Kedap air 3
d. Mudah 2
dibersihkan
Jumlah
Bobot
Skor 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
….. 4
5 TATA RUANG &
PENERANGAN
a. Penerangan cukup untuk 5
membacaruangan
b. Pentaan pada sudut yang 5
rapi
Jumlah
Bobot
Skor 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
….. 5
NILAI SKOR (1+2+3+4+5)
Keterangan :
Nilai = Jumlah dikalikan
bobot
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG DAN ATAU PEMANDIAN UMUM
1 NAMA KOLAM RENANG : ..................................................................................

/* PEMANDIAN UMUM
2 ALAMAT / NO TELP. : ..................................................................................
3 NAMA PENGELOLA : ..................................................................................

KOLAM RENANG /
4 PEMANDIAN UMUM
JUMLAH KARYAWAN : ..................................................................................
5 IJIN USAHA NO. : ..................................................................................
6 PUSKESMAS : ..................................................................................
PEMERIKSA / NIP
7 a. Beri tanda v pada kotak ( ) (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang
sesuai.
b.Score (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang
sesuai (kolom 4)

1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN
KESEHATAN
A LINGKUNGAN
UMUM DAN
BANGUNAN
1 Lokasi 3 ( ) Terhindar dari pencemaran 4
kimia
( ) Terhindar dari pencemaran 3
fisika
( ) Tidak terletak di daerah 1
banjir
2 Lingkungan 3 ( ) Bersih 4
( ) Tidak memungkinkan 3
sebagai tempat bersarang /
( ) berkembang biakmasuk
Dapat mencegah serangga
dan 2
dan tikus
berkembangbiaknya
( ) serangga
Berpagar dan
kuattikus 1
3 Bangunan 1 ( ) Kokoh / kuat 5
sebagai tempat bersarang /
berkembang biak serangga
dan tikus
B PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian Ruang 1 ( ) Dipergunakan sesuai 10

fungsinya
C KONSTRUKSI
5 Lantai 2 ( ) Bersih 4
( ) Bahan kuat, kedap air, 3

permukaan rata
( ) Tidak licin 2
( ) Yang selalu kontak dengan 1

air tiudak memungkinkan
terjadinya genangan air
(miring ke arah saluran
pembuangan )
6 Dinding 1 ( ) Bersih 4
( ) Permukaan yang selalu 3

kontak dengan air kedap air
( ) Berwarna terang 3
7 Atap 1 ( ) Tidak Bocor/kuat 5
terjadinya genangan air
8 Langit-langit 1 ( ) Tinggi dari lantai minimal 6

2,5 m
( ) Bersih 4
9 Pintu 1 ( ) Dapat dibuka, ditutup / 5

dikunci dengan baik
( ) Dapat mencegah masuknya 5
binatang penggangu
10 Pencahayaan 5 ( ) Cukup terang pada setiap 5

ruang
( ) Tidak menimbulkan silau 5
II PERSYARATAN
KESEHATAN KAMAR /
A RUANG
UMUM
11 Kondisi ruang 1 ( ) Tidak pengab 2
( ) Bebas kuman Alpha 2

streptococcus haemo liticus
( ) dan kuman
Tidak pathogen
berbau (H2S dan 2
amoniak)
( ) Kadar gas beracun tidak 2
melebihi ambang batas
( ) Tingkat kebisingan tidak 2
melebihi persyaratan
(kamar tidur < 40 dBA,
kantor < 75 dBA, dapur <
80 dBA, ruang pertunjukan)
B KHUSUS
12 Ruang istirahat karyawan 1 ( ) Bersih 4
( ) Tersedia jamban, peturasan 3

yang terpisah untuk
( ) karyawan pria dan
Ruang istirahat karyawan 2
karyawan wanita
pria terpisah dengan
( ) karyawan wanita/ locker
Tersedia kamar 1
13 Kamar mandi, jamban, dan 4 ( ) Bersih 4

peturasan
( ) Aliran limbah lancar 3
( ) Sarana pembuangan air 2

limbah kedap air dan
( ) tertutup
Perbandingan jumlah 1
karyawan dengan jumlah
minimal kamar mandi,
Untuk karyawan pria :
jamban, dan peturasan
- 1 s.d. 25 karyawan,
tersedia 2 kamar mandi, 1
jamban,
- 26 s.d.150
peturasan
karyawan,
jamban,
- 51 s.d.3100
peturasan
karyawan,
jamban, 5 peturasan
Untuk karyawan wanita :
- 1 s.d. 20 karyawan,
tersedia 1 kamar mandi dan
1- jamban
21 s.d. 40 karyawan,
2- jamban
41 s.d. 70 karyawan,
3 jamban
14 Gudang 1 ( ) Bersih 3
( ) Gudang bahan makanan, 3

bahan berbahaya, alat
( ) kantor,
Barang alat
yangrumah tangga,
disimpan 2
dll terpisah
ditata rapi satu sama lain
( ) Dilengkapi dengan rak 1
( ) Dilengkapi dengan rak dan 1

lantai minimal 20 cm
III PERSYARATAN
KESEHATAN
15 FASILITASI SANITASI
Penyediaan Air 5 ( ) Memenuhi syarat kualitas 4
air bersih
( ) Tersedia dengan jumlah 3
yang cukup
( ) Air tersedia pada setiap 1
tempat kegiatan secara
( ) berkesinambungan
Distribusi air menggunakan 1
sistem perpipaan
( ) Terhindar dari cemaran 1
silang
16 Pembuangan Air Limbah 2 ( ) Memiliki sarana pengolahan 3

air limbah
( ) Air limbah mengalir dengan 3
lancar
17 Pancuran bilas 2 ( ) Bersih dan tidak bau 4
( ) Air mengalir dengan lancar 2

dan kontinyu
( ) Lantai kedapa air dan tidak 2
licin
( ) Untuk setiap 40 orang 2
minimal tersedia 1 pancuran
bilas
18 Toilet untuk umum 3 ( ) Bersih dan tidak bau 4
( ) Letaknya tidak 3
berhubungan langsung
( ) dengan dapur,air,
Lantai kedap kamar
tidaktidur,
licin, 2
ruang tamu
lantai miring ke arah
( ) saluran pembuangan
Toilet untuk pria terpisah 1
dengan toilet untuk wanita
III PENGELOLAAN
SAMPAH
19 Tempat Sampah 2 ( ) Terbuat dari bahan yang 2
kuat, ringan, tahan karat,
( ) kedap air bagian dalam
Permukaan 2
halus dan rata
( ) Mempunyai tutup yang 1
mudah diubuka / ditutup
( ) tanpa
Jumlahmengotori tangan
dan volume tempat 1
sampah sesuai dengan
( ) produksidiisi
Mudah sampah
dan perhari 2
dikosongkan
( ) Sampah dari tiap ruang 2
diangkut / dikosongkan tiap
hari
20 Tempat penampungan 2 ( ) Tidak permanen 3
sampah sementara
( ) Tidak menjadi tempat 2
perindukan serangga dan
( ) binatang
Mudah dijangkau oleh 2
kendaraan pengangkut
( ) sampah
Frekuensi pengosongan / 3
pengangkutan sampah
minimal 3x24 jam
21 Peralatan pencegahan 1 ( ) Dilengkapi dengan alat 5

masuknya serangga yang dapat mencegah
( ) masuknya serangga dan
Sarana penyimpanan air 5
tikus
harus tertutup dan terbebas
dari jentik nyamuk
22 Area kolam renang 3 ( ) Ada pemisah yang jelas 7

antara area kolam renang
( ) dengan area lain
Ada pemisah yangsehingga
jelas 3
orang yang
antara tidak renang
area kolam
berkepentingan
dengan area laintidak
tetapiboleh
( ) Tidak ada pemisah yang 0
masuk
orangantara
yang tidak
jelas area kolam
berkepentingan masih
renang dengan area dapat
lainnya
masuk
23 Volume air kolam ( ) Kolam renang selalu terisi 5
penuh dengan air
( ) Jumlah perenang
maksimum sebanding
dengan luas permukaan
kolam renang dibagi 3
24 Konstruksi kolam 3 ( ) Lantai dan dinding kolam 1
kuat, kedap air, permukaan
( ) rata
Lantai berwarna putih atau 1
terang
( ) Sudut-sudut dinding & 1
dasar kolam melengkung
( ) teonus
Tidak terjadi hubungan 1
langsung antara air bersih
( ) dan air kotor
Lubang pengurasan 1
dilengkapi dengan jeruji
( ) besi
Pada kedalaman kolam 1
kurang dari 1,3 m,
( ) kemiringan
Tangga dan tidak lebih dari
pegangan 1
30% berbentuk bulat,
kolam
( ) tahan
Lantaikarat,
di tepidan tidakrenang
kolam 1
menonjol
kedap air, lebar minimal 1
( ) m
Adadan tidak licin yang jelas
tanda-tanda 1
tentang kedalaman kolam
( ) Papan loncat / luncur sesuai 1
persyaratan teknis yang
berlaku dan tidak
membahayakan perenang
25 Bak cuci kaki 2 ( ) Tersedia bak cuci kaki 4
dengan ukuran : 1,5 m x 20
( ) cm
Bak terisi penuh dengan air 3
( ) Kadar sisa chlor 2 ppm 3
IV KARYAWAN
26 Surat keterangan sehat dari ( ) 80 - 100 % jumlah 10

dokter yang masih berlaku karyawan memiliki
( ) 60 - 79 % jumlah karyawan 8
memiliki
memiliki
memiliki
memiliki
( ) 0 % jumlah karyawan 0
memiliki
V KUALITAS AIR KOLAM

RENANG DAN AIR
A PEMANDIAN UMUM
AIR KOLAM RENANG
FISIKA
27 Bau 4 ( ) Tidak berbau 10
( ) Berbau 0
28 Benda terapung 2 ( ) Bebas dari benda terapung 10
( ) Tidak bebas dari benda 0

terapung
29 Kejernihan 4 ( ) Jernih (diukur dengan 10

piringan seci)
( ) Tidak jernih 0
KIMIAWI
30 Aluminium 1 ( ) Lebih kecil / sama dengan 10

0,2 mg/l
( ) Lebih besar dari 0,2 mg/l 0
31 Kebebasan (CaCO3) 1 ( ) 50 - 500 mg/l 10
( ) Lebih kecil dari 50 atau 0

lebih besar dari 500 mg/l
32 Oksigen terabsorbsi 1 ( ) Lebih kecil atau sama 10
dengan 1,0 mg/l
33 pH (Derajat keasaman) 1 ( ) 6,8 - 8,5 mg/l 10
( ) lebih kecil dari 6,8 mg/l 0

atau lebih besar dari 8,5
mg/l
34 Sisa Chlor 10 ( ) 0,2 - 0,5 mg/l 10
35 Tembaga sebagai Cu 1 ( ) Lebih kecil atau sama 10

dengan 1,5 mg/l
MIKROBIOLOGI
36 Coliform total 15 ( ) Nol dalam 100 ml air 10
( ) Lebih dari Nol dalam 100 0

ml air
37 Jumlah kuman 10 ( ) Lebih kecil atau sama 10

dengan 200 koloni/ml air
( ) Lebih besar dari 200 0
koloni/ml air
B AIR PEMANDIAN
FISIKA
38 Bau 5 ( ) Tidak berbau 10
( ) Berbau 0
39 Kejernihan 2 ( ) Jernih (diukur dengan 10

piringan seci)
( ) Tidak jernih 0
40 Minyak 5 ( ) Tidak berbau minyak / tidak 10
nampak lapisan minyak /
( ) film
Berbau minyak / tampak 0
lapisan minyak / film
41 Warna 2 ( ) Lebih kecil sama dengan 10

100 skala TCU
( ) Lebih besar 100 skala TCU 0
KIMIAWI
42 Detergen 2 ( ) Lebih kecil atau sama 10

dengan 1,0 mg/l
43 BOD 5 ( ) Lebih kecil atau sama 10

dengan 5,0 mg/l
44 Oksigen terlarut 5 ( ) Lebih besar atau sama 10

dengan 40,0 mg/l
( ) Lebih kecil 40,0 mg/l 0
45 pH (Derajat keasaman) 3 ( ) 6,5 - 8,5 mg/l 10

atau lebih besar dari 8,5
mg/l
MIKROBIOLOGI
46 Coliform total 15 ( ) Lebih kecil atau sama 10

dengan 200 per 100 ml air
( ) Lebih besar 200 per ml air 0
RADIOAKTIVITAS
47 Aktivitas alpha (Gross alpha 3 ( ) Lebih kecil atau sama 10

activity) dengan 0,1 mg/l
48 Aktivitas Beta (Gross beta 3 ( ) 10

activity)
Aktivitas Beta (Gross beta
activity)
TOTAL BOBOT 100 1000
MENGETAHUI : .............................................
.....
PENGELOLA KOLAM A.N. KEPALA DINAS
RENANG / PEMANDIAN KESEHATAN PPU
UMUM
( .............................) ( .............................)
SURAT TUGAS
1 Nama : Zakiyadrajat, A.Md.Kep
Sosialisasi Peraturan Daerah No. 2 Tahun

2 Tugas Yang Diberikan : 2015 Tentang Kawasan Tanpa Rokok
3 Tempat Tujuan : Hotel Kalimantan
4 Lama SPPD 1 (Satu) Hari
5 Tanggal Melaksanakan Tugas : 24 Mei 2017
6 Kendaraan Tanggal Kembali : 24 Mei 2017
7 Biaya Dibebankan Kepada : DPA UPT Puskesmas Penajam
8 Pengikut :
9 Tanggal Pembuatan Surat Tugas : 23 Mei 2017
10 Bulan : V
TEMPAT
Pantai Lango
Dinas Kesehatan Kab. PPU
Gersik DongWha
Gersik Kampung
Hotel Kalimantan
Jenebora DongWha
Jenebora Kampung
Kelurahan Gersik
Kelurahan Gunung Seteleng
Kelurahan Jenebora
Kelurahan Nenang
Kelurahan Nipah - Nipah
Kelurahan Pantai Langgo
Kelurahan Penajam
Kelurahan Sesumpu
Kelurahan Sungai Parit
Lantai II Kantor Camat
Paud Al Ihsan / Kel. Jenebora Kampung
Paud Ar Rautab / Kel. Gersik
Paud Ar rautab Kel. Gersik
Paud Darma Husada / Kel. Jenebora Dong Wha
Paud Dian Nugraha / Kel. Penajam
Paud IT Nurul Hikmah Kel. Nipah2
Paud Muslihah / Kel Nipah2
Paud Pelangi M / Kel. Gst
Paud Senyiur / Kel. Jenebora Dong Wha
Paut Al Ihsan Kel. Jenebora Kampung
Paut Kurnia / Kel. Sungai Parit
Penajam
Pusban Polindes Sesumpu
SD 007 Kelurahan Jenebora
SD 007 Penajam
SD 029 Penajam
SDN 035 Gersik
Sesumpu
SPS Asoka Kel. Jenebora Kampung
TK ABA / Kel. Nenang
TK Al Banjari / Kel. Penajam
TK Al Qalam / Kel. Penajam
TK Bina Anaprasa / Kel. Gst
TK Darma Husada / Kel. Jenebora Dong Wha
TK Harapan Indah / Kerl Pantai Lango
TK Harapan Indah Kel. Pantai Lago
TK Manutung / Kel. Penajam
TK Muhammadiyah / Kel. Nenang
TK Nurasiah / Kel. Jenebora Dong Wha
TK Nurul Hidayah / Kel Jenebora Dong Wha
TK Nurul Ihsan / Kel. Sesumpu
TK Pembina / Kel. Nipah2
TK Tabita / Kel. Gersik
TKIT Ar Rohmah / Kel. Jenebora Kampung
TKIT Arrohmah Kel. Jenebora Kampung
TKIT Nurul Hikmah / Kel. Nipah2
TKIT Nurul Hikmah / Kel. Nipah2
TKSD Satu Atap / Kel. Nenang
Wilayah Kerja Puskesmas Penajam
SD 008 Kelurahan Sesumpu
Kantor Bupati Penajam Paser Utara
Hotel Grand Victoria Samarinda
Aula Lantai 1 Kantor Bupati Kab. Penajam Paser Utara
Samarinda
SDN 008 Kel. Sesumpu
Hotel MJ Samarinda
Posyandu Melati 4 Kelurahan Nenang

Pusban Dan Polindes Kelurahan Pantai Lango
DKK Balikpapan
Kantor Pelayanan Pajak Pratama Penajam Di Balikpapan
Hotel Kalimantan
BAPELKES Samarinda
Hotel Selyca Mulia Samarinda
Kep
n Daerah No. 2 Tahun

san Tanpa Rokok
s Penajam
NAMA
1 Ade Nuriani, A.Md Keb

2 Agus Masyuslim, A.Md Kep
3 Ahmad Taufik, A.Md.Kep
4 Aji Ali Akbar, A Md. Kep
5 Aldiyani Awuliyaa, A.Md.Keb
6 Amsal Said, Amd.Kep
7 Andi Ervina, A.Md Kep
8 Andi Heriyah, A.Md. Keb
9 Andriani Kurniawati, A.Md Keb
10 Anggar Kusuma.D, Amd.Keb
11 Anggun Riswahyuni
12 Anita, A.Md Kep
13 Aprian Dermawan Putra, A.Md.Kep
14 Asih Mayasari, A.Md.Keb
15 Asmawaty, S.ST
16 Ayu Widia N, A.Md.AK
17 Daliman A. Md.AK
18 Dedah Zubaidah, S.ST
19 Dersi Sunyoto
20 dr. Asrussanah
21 dr. Budi Setiyono
22 dr. Dewi Supriyana
23 dr. Mardiani
24 dr. Woro Dwi Astuti
25 drg. Ernawati
26 Farida
27 Fatimah, A.Md Keb
28 Fitriani Umami, A.Md Kep
29 H. Ahmad, SKM
30 Hamidatul Fitria, A.Md Keb
31 Hartowo, SKM
32 Hasrawati
33 Himatun Aliyah, Amd.Kep
34 Hj. Nikmah
35 Ida Hapriani, A. Md Keb
36 Ika Darianty, A.Md. Kep
37 Kuriyah A. Md. Keb
38 Langgeng Riyanto, A.Md Kep
39 Leni Dyaah Savitri, Amd.Keb
40 Lusia Mangopo. A.Md Keb
41 M. Yamin, A.Md.Kep
42 Mamet Slamet, SKM
43 Mariana
44 Mariyatun, A.Md Kep
45 Miladiana, A.Md Keb
46 Misnawaty, A.Md Kep
47 Mohamad Sharman, Amd.Kep
48 Mual Ollan Neneki, A.Md.Kep
49 Muliyana, A.Md Keb
50 Mulyadi, A.Md Kep
51 Muspitarini, A.Md.Keb
52 Naida .A. Md. Gizi
53 Nanang Japar,A.Md
54 Natalia, A.Md.Kep
55 Nigar Arun Atta, SKM
56 Norhidayah. AMK
57 Norsari, A.Md.Keb
58 Novita Kristianingsih, A. MK
59 Nur Salim, A.Md.KL
60 Nurlina, A.Md.Keb
61 Paulina Lallo, A.Md Keb
62 Prio Multiadi Mei Krisno, A.Md Kep
63 Ribka Mei Yuniati, A. Md Kep
64 Rina Muliyati, Amd.Keb
65 Rosmayanti S, A.Md.Kep
66 Saripah, A.Md Keb
67 Septabela Mahardika, Amd.Keb
68 Siti Habsyiah, A.Md.Kep
69 Siti Maimunah, A.Md.KL
70 Siti Nurhapiah, A.Md Keb
71 Siti Rahmah, A.Md.Keb
72 Sri Lestari, A.Md Keb
73 Sri Suhartini A. Md Kep
74 Suhartini Sayuti
75 Sulaeman HZ, A.Md Kep
76 Sulpiana, A.Md.Keb
77 Sumiati A. Md. Kep
78 Suparini, A.Md.Keb
79 Supini, A.Md Keb
80 Suranti A. Md. Keb
81 Susilowati, A. Md. Far
82 Syamsiar A. Md. Gizi
83 Syamsir Djafar, SKM
84 Yenni Roini, A.Md. Keb
85 Yuliastuti Rahmah, A.Md. Far
86 Yunus Duma
87 Zakiyadrajat, A.Md.Kep
PUSBAN
IJIN SEKOLAH
THL
INDUK
NIP PANGKAT/GOL. RUANG
197707012006042005 PENATA MUDA / III A

197408131996031002 Penata Muda III. A
- THL
198512292009041001 Penata Muda III. A
199303082014032001 PENGATUR / II. C
198109172011011001 Penata Muda III. A
198602012009042001 PENGATUR TK I / II. D
198010072014032001 PENGATUR / II. C
- PTT
199110072014032001 PENGATUR / II. C
- THL
198405312010012002 PENGATUR TK I / II. D
- THL
198512032011012004 PENGATUR TK I / II. D
197712022006042015 PENATA MUDA / III A
199004142011012002 PENGATUR TK I / II. D
198010152005021002 PENATA TK I/ III. B
197207121993032011 PENATA III. D
196606221989011002 PENATA /III. C
198011042009042003 PENATA MUDA TK I/III. B
196408162000031001 PEMBINA / IV B
198006292010012003 PENATA /III. C
198208102009042002 PENATA /III. C
198107172010012002 PENATA /III. C
197710222009042002 PENATA /III. C
196212121984032029 PENATA /III. C
- PTT
198008102006042034 PENGATUR / II. C
196912171991021002 PENATA TK I / III. D
198003062005022007 PENGATUR TK I / II. D
197002121991021001 PENATA TK I / III. D
- THL
198807032014032007 PENGATUR / II. C
196408281984112003 PENGATUR / II. C
197301011993032014 PENATA TK I/ III. D
197702112006042016 PENATA TK I/ III. B
196207061983022005 PENATA TK I/ III. D
197803022005021003 PENATA TK I/ III. B
199102222014032004 PENGATUR / II. C
197908012005022003 PENATA TK I/ III. B
- THL
196704271986031001 PENATA /III. C
196303121986032025 PENGATUR TK I / II. D
196401121985112001 PENATA TK I/ III. D
198001242005022005 PENGATUR TK I / II. D
198401082008012011 PENGATUR / II. C
198005162010011011 PENGATUR TK I / II. D
197805122011012001 PENGATUR TK I / II. D
198705152011012007 PENGATUR TK I / II. D
197707252006041012 PENGATUR TK I / II. D
197309101992032002 PENATA /III. C
198208172009042006 Penata Muda III. A
- tHL
- THL
197801042000031006 PENATA TK I/ III. B
198302262005022001 PENATA TK I/ III. B
195909281981122001 PENATA TK I / III. D
198411112008012010 PENGATUR TK I / II. D
- THL
197504232003122007 PENATA TK I/ III. B
- -
- THL
- THL
199209052014032003 PENGATUR / II. C
- THL
197412101993032003 PENATA TK. I / III. D
198709232009042002 PENGATUR / II. C
198607032009042003 Penata Muda III. A
198503302011012003 PENGATUR TK I / II. D
197306161993032006 PENATA TK I/ III. D
198312292009042002 PENGATUR TK I / II. D
197805152006042012 PENGATUR / II. C
197801232003122009 PENATA TK I/ III. B
198310312005022003 PENGATUR / II. C
196508201989011001 PENATA / III. C
198804292011012002 PENGATUR TK I / II. D
197308231998032009 PENATA /III. C
198904252011012003 PENGATUR TK I / II. D
197205112002122005 PENGATUR TK I / II. D
196301191985112002 PENATA TK I / III. D
198303182009042004 Penata Muda III. A
197606282003122006 PENATA MUDA TK I / III B
198110062009041002 Penata Muda / III. A
197405212003122004 PENATA MUDA / III A
198507282009042003 Penata Muda III. A
196801292009011004 -
198805262010012001 PENGATUR TK I / II. D
TINGKAT MENURUT PERATURAN
JABATAN BULAN
PERJALANAN DINAS
Bidan Pelaksana Lanjutan III A I

Perawat Mahir III. A II
Perawat Pelaksana - III
Perawat Mahir III. A IV
Bidan Pelaksana II. C V
Perawat Mahir III. A VI
Perawat Terampil II. D VII
Bidan Pelaksana II. C VIII
Bidan Pelaksana - IX
Bidan Pelaksana II. C X
- - XI
Perawat Pelaksana II. D XII
Perawat Pelaksana -
Bidan Terampil II. D
Bidan Pertama III. A
Pranata LAB.KES Terampil II. D
Pranata LAB.KES Mahir III B
Bidan Muda III. D
Perawat Gigi Penyelia III. C
Dokter Pratama III. B
Dokter Madya IV B
Dokter Pratama III. C
Dokter Muda III. C
Dokter Muda III. C
Dokter Muda III. C
Kasubag TU UPT Puskesmas Penajam III. C
Bidan Pelaksana -
Perawat Pelaksana II. C
Kepala UPT Puskesmas Penajam III. D
Bidan Pelaksana II. D
Perawat Penyelia III. D
- -
Perawat Terampil II. C
Bidan Penyelia III. D
Perawat Mahir III B
Perawat Mahir III. B
Bidan Pelaksana II. C
Bidan Mahir III B
Perawat Pelaksana -
Perawat Pelaksana Lanjutan III. C
Fungsional Umum II. D
Perawat Terampil II. D
Bidan Penyelia III. C
Gizi Nutrionis Mahir III. A
- -
Perawat Pelaksana -
Perawat Mahir III B
Perawat Mahir III B
Sanitarian Pelaksana -
Bidan Mahir III B
- -
Perawat Pelaksana -
Perawat Pelaksana -
Bidan Terampil II. C
Perawat Pelaksana -
Bidan Terampil II. C
Perawat Mahir III. A
Sanitarian Terampil II. D
Perawat Mahir III B
Asisten Apoteker Terampil II. C
Perawat Penyelia III. C
Asisten Apoteker Mahir III. A
Nutrisionis Mahir III B
Sanitarian Mahir III. A
Bidan Pelaksana Lanjutan III A
Asisten Apoteker Mahir III. A
Pengatministrasian Umum I. C
Perawat Pelaksana II. D
Lama Perjalanan Dinas
1 (Satu) Hari
2 (Dua) Hari
3 (Tiga) Hari
4 (Empat) Hari
5 (Lima) Hari
6 (Enam) Hari
7 (Tujuh) Hari
8 (Delapan) Hari
9 (Sembilan) Hari
10 (Sepuluh) Hari
11 (Sebelas) Hari
12 (Duabelas) Hari
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENAJAM
Alamat :JL. Propinsi. Penajam KM. 1. TELP. (0542) 7200768 Kode Pos 76141 Kal-Tim
SURAT TUGAS
Nomor : 440 / / TU / UPT PKM-PNJ / I / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, menugaskan kepada :
1 Nama : Siti habsyiah,Amd.Kep

NIP : 198607032009042003
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pelaksana
2 Tugas Yang Diberikan : 1.Monitoring dan Evaluasi Pelayanan Kesehatan Tahun2018
2.Komitmen Pelayanan Tahun 2019
3 Tempat Tujuan : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kabupaten PPU

4 Jangka Waktu Tugas : 1 (Satu) Hari
5 Tanggal Melaksanakan Tugas : 14 Januari 2019
6 Tanggal Kembali :
7 Biaya Dibebankan Kepada : DPA Operasional JKN TA 2019
Surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik - baiknya dan melapor setelah tugas selesai
Dikeluarkan di : Penajam
Pada Tanggal : 14 Januari 2019
Kepala UPT Puskesmas Penajam
H. A h m a d, SKM
NIP. 196912171991021002
SPPD
1 Nama : Syamsir Djafar, SKM
2 Maksud Tujuan Dinas : apalah
3 Angkutan : angkutan pribadi
4 Tempat Tujuan : dinkes
5 Tanggal Berangkat : 19 Februari 2019
6 Tanggal Kembali : 20 Februari 2019
7 Lama Perjalanan : 1
8 Pembebanan Anggaran : DPA UPT Puskesmas Penajam Tahun 2019
9 Tanggal Pembuatan SPPD : 18 Februari 2019
10 Bulan : III
11 Tanggal Tiba : Wednesday, February 20, 2019
12 Tempat Berangkat : Puskesmas Penajam
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
NAMA PANGKAT/GOL. RUANG
Agus Masyuslim PENGATUR TK I / II. D

Ahmad Taufik, A.Md.Kep HONOR DAERAH
H. Ahmad, SKM PENATA TK I / III. D
Aji Ali Akbar, A Md. Kep PENGATUR TK I / II. D
Aldiyani Awuliyaa, Amd.Keb PENGATUR / II. C
Andi Heriyah, Amd. Keb PENGATUR / II. C
Anggar Kusuma.D, Amd.Keb PENGATUR / II. C
Anggun Riswahyuni HONOR DAERAH
Aprian Dermawan Putra, A.Md.Kep HONOR DAERAH
Asih Mayasari, A.Md.Keb PENGATUR / II. C
Ayu Widia N, A.Md.AK PENGATUR / II. C
Daliman A. Md PENATA MUDA / III A
Dedah Zubaidah, S.ST PENATA /III. C
Dersi Sunyoto PENATA /III. C
Desi Mariyani, A.Md.Keb HONOR DAERAH
dr. Asrussanah PENATA MUDA TK I/III. B
dr. Budi Setiyono PEMBINA / IV A
dr. Dewi Supriyana PENATA /III. C
dr. Mardiani PENATA /III. C
dr. Woro Dwi Astuti PENATA /III. C
drg. Ernawati PENATA /III. C
drg. Fuji Astuti PENATA TK I / III. D
Hj.Farida PENATA /III. C
Hartowo, SKM PENATA TK I / III. D
Hasrawati HONOR DAERAH
Herlina, A.Md Kep PENATA TK I / III. D
Herlina, A.Md.Keb HONOR DAERAH
Himatun Aliyah, Amd.Kep PENGATUR / II. C
Hj. Nikmah PENGATUR / II. C
Ika Darianty, AMK PENATA MUDA / III A
Indra Wijaya,SKM PENATA MUDA / III A
Ismiati, A.Md.Keb HONOR DAERAH
Kuriyah A. Md. Keb PENATA TK I/ III. D
Langgeng Riyanto PENGATUR TK I / II. D
Leni Dyaah Savitri, Amd.Keb PENGATUR / II. C
Lusia Mangopo. A.Md Keb PENATA MUDA / III A
M. Yamin, A.Md.Kep HONOR DAERAH
Mamet Slamet, SKM PENATA /III. C
Mariana PENGATUR TK I / II. D
Mariyatun, A.Md Kep PENATA TK I/ III. D
Monica Ratna Sari, A.Md.Keb HONOR DAERAH
Mual Ollan Neneki, A.Md.Kep PENGATUR / II. C
Muspitarini, A.Md.Keb PENATA /III. C
Naida .A. Md. Gizi PENGATUR TK I / II. D
Nanang Japar A.Md -
Natalia, A.Md.Kep HONOR DAERAH
Nigar Arun Atta, SKM PENATA MUDA / III A
Norhidayah. AMK PENATA MUDA / III A
Norsari, A.Md.Keb PENATA TK I / III. D
Nur Herpin HONOR DAERAH
Nur Salim, A.Md.KL HONOR DAERAH
Nurlina, A.Md.Keb PENATA MUDA / III A
Rina Muliyati, Amd.Keb PENGATUR / II. C
Rosmayanti S, A.Md.Kep HONOR DAERAH
Siti Habsyiah, A.Md.Kep PENGATUR TK I / II. D
Siti Maimunah, A.Md.KL PENGATUR / II. C
Siti Rahmah, A.Md.Keb PENGATUR TK I / II. D
Sri Lestari PENGATUR / II. C
Sri Suhartini A. Md Kep PENATA MUDA / III A
Suhartini Sayuti PENGATUR / II. C
Sulaeman HZ, A.Md Kep PENATA / III. C
Sulpiana, A.Md.Keb PENGATUR / II. C
Sumiati A. Md. Kep PENATA /III. C
Suparini, A.Md.Keb PENGATUR / II. C
Suranti A. Md. Keb PENATA TK I / III. D
Susilowati, A. Md PENGATUR TK I / II. D
Syamsiar A. Md. Gizi PENATA MUDA / III A
Syamsir Djafar, SKM Penata Muda Tk.I / III. B
Yuliastuti Rahmah, A.Md PENGATUR TK I / II. D
Zakiyadrajat, A.Md.Kep PENGATUR TK I / II. D

Nur Salim, A.Md.KL THL
Siti Maimunah, A.Md.KL PENGATUR / II.D
TINGKAT MENURUT PERATURAN
JABATAN
PERJALANAN DINAS

Honor Daerah HONOR DAERAH
Kepala UPT Puskesmas Penajam III. D
II. C
II. C
II. C
Pranata LAB.KES Pelaksana II. C
Pranata LAB.KES Pelaksana Lanjutan III A
Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan III. C
Dokter Pratama III. B
Dokter Madya IV A
Dokter Muda III. C
Dokter Muda III. C
III. C
Dokter Muda III. C
Dokter Muda III. D
Kasubag TU UPT Puskesmas Penajam III. C
II. C
Perawat Non Fungsional II. C
Perawat Pelaksana III A
Penyuluh Kesehatan III A
II. C
Paramedis II. D
Gizi Nutrionis Pelaksana II. D
- -
Perawat Pelaksana Lanjutan III A
II. C
Sanitarian Pelaksana II. C
Asisten Apoteker Pelaksana II. C
Asisten Apoteker Pelaksana II. D
Nutrisionis Pelaksana Lanjutan III A
Asisten Apoteker Pelaksana II. D

Sanitarian Pelaksana II.D
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA Nomor SPPD : 090 / / TU / UPT PKM-PNJ / III / 2019
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Penajam
UPTD PUSKESMAS PENAJAM Pada Tanggal : 19 Februari 2019

Jl. Propinsi Km.1,5 Telp: (0542)7200768 Penajam Kec.Penajam Kab. Penajam Paser Utara 76141 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / TU /UPT PKM-PNJ / III / 2019
Sri Suhartini, SKM
NIP. 197801232003112009
1. Pejabat yang memberikan perintah : Kepala UPTD Puskesmas Penajam
2. Nama pegawai yang diperintahkan : Syamsir Djafar, SKM II. Tiba di : Berangkat di :
3. A. Pangkat dan Golongan menurut PP No 15 :### Pada Tanggal : Ke :
Tahun 1985
B. Jabatan ###
:
C. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas :###
D. Gaji Pokok :
4. Maksud Perjalanan Dinas : III. Tiba di : Berangkat dari :
apalah
Pada Tanggal : Ke :
5. Alat angkutan yang diperlukan : angkutan pribadi
6. Tempat berangkat : Puskesmas Penajam
Tempat Tujuan : dinkes
7. Lamanya perjalanan Dinas : 1 (Satu) hari IV. Tiba Kembali di : Penajam Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Tanggal berangkat : 19 Februari 2019 Pada tanggal 20 Februari 2019 tersebut diatas benar-benar dikeluarkan atas perintah dan
Tanggal harus kembali : 20 Februari 2019 semata - mata untuk keperluan sesingkat - singkatnya.
8. Pengikut
Hubungan Keluarga / Keterangan : Kepala UPT Puskesmas Penajam
9. Pembebanan Anggaran : DPA UPT Puskesmas Penajam Tahun 2019
A. Instansi :
B. Mata Anggaran ( Pasal ) :
H. Ahmad SKM
10 Keterangan lain- lain : V. Catatan Lain : NIP. 196912171991021002
Dikeluarkan di : Penajam
Pada Tanggal : 18 Februari 2019 VI. Perhatian :
Apabila perintah perjalanan dinas diberikan untuk kepentingan yang tidak perlu
Kepala UPT Puskesmas Penajam untuk berpergian yang ongkosnya menurut peraturan tidak diberikan / dibayar oleh
PEMKAB, maka yang memerintahkan bertanggung jawab atas ongkos yang dikeluarkan
H. Ahmad SKM
NIP. 196912171991021002
KIR
KIR HAJI KIR HAJI KESEHATAN
dr. Dewi BUSET
SURAT
DAFTAR SURAT IZIN KETERANGAN
HADIR SAKIT
RUK STRUKTUR
ATAN SANITARIAN 2016
REKENING ORDERAN
AT
NGAN PUSKESMAS SAYA
IT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENAJAM
Alamat :JL. Propinsi. Penajam KM. 1. TELP. (0542) 7200768 Kode Pos 76141 Kal-Tim
DAFTAR HADIR
KEGIATAN : .............................................................................................................................
PERIHAL : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
TANGGAL : …………………………………………..
TEMPAT PELAKSANAAN : …………………………………………..
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
61 61
62 62
63 63
64 64
65 65
66 66
67
67
68
68
69
69
70
70
71
71
72
72
73
73
74
74
75
75
76
76
77
77
78
78
79
79
80
80
81
81
82
82
83
83
84
84
85
85
86
86
87
87
88
88
89
89
90
90
91
91
92
92
93
93
94
94
95
95
96
96
97
97
98
98
99
99
100
100
Mengatahui,
Kepala UPT Puskesmas Penajam
H. Ahmad, SKM
NIP. 196917121991021002
KIR KESEHATAN
Nomor Surat K : 101 2020
Tanggal Pembua:
Nama : RUDI WIRANATA
ANN Bulan Surat :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tinggi Badan :
BLN / TGL / TAHUN
T. Tanggal lahir: 29/01/1990 Berat Badan :

Pekerjaan : Wiraswasta Tensi Darah :
Keperluan : Sertifikat Laik Sehat Buta Warna
N=#REF!#REF! :
Alamat : Nenang
Jl. Datu Rt 03 Catatan :
Kelurahan/Desa: Kel.
w Nenang BEBAS NARKOBA
Kecamatan : Kec. Penajam No. SKBN :
Kabupaten : Kab.Penajam Paser UtAmphetamin :
Hasil Pemeriksa: Cukup Sehat Marijuana :
Nama Dokter : dr. Budi Setiyono Morphine :
30 Tahun
HATAN
2020
27
. Desember 2018
II 45 K I RK I R
K E SKEEHS A
E THAANT A N
162
60
120/70
Tidak Buta Warna
BAS NARKOBA
9 3
NEGATIF S KSBKNB N
NEGATIF
NEGATIF
KIR
MAN
UAL
Keterangan
Keterangan
Haji
Haji Baru
Baru
HITUNG
UMUR
Keterangan
Keterangan
HAMIL
HAMIL
SKBN
MANU
AL
Pekerjaan Kabupaten
PKL Kab. Sinjai

Apoteker
Arsitek Kab. Kutai Timur
Belum/Tidak Bekerja
Bidan Kab.
Kab. Kutai
Paser Kartanegara
BUMN
Buruh Harian Lepas Kab. Kapuas
CPNS
Dinas
DokterPU Kab.Cirebon
Guru
Honorer Kab.Penajam Paser Utara
Honorer THL
Imam Masjid Kota Samarinda
Karyawan Kota Balikpapan

Karyawan BUMN
Swasta
Kepolisian Kab. Klaten
Lainnya RI
Mahasiswa Kota Bontang
Mekanik
Dosen Kab. Paser
Pedagang
Pegawai Negeri Sipil Kota Balikpapan
Pelajar/Mahasiswa Kab. Sinjai
Pelaut
Pendeta
Pengemudi
Pensiunan
Perangkat Desa
Perawat
Petani/Pekebun
Peternak
Peternak
POLRI
Purnawirawan TNI AD
Karyawan BUMD
Swasta
Tukang Batu
Tentara Nasional Indonesia

Transportasi
Security
Tukang Jahit
Tukang Kayu
Tukang Las/Pandai Besi
Ustadz/Mubaligh
Wiraswasta
Tukang Listrik
Buruh Tani/ Perkebunan
Pelajar
Keperluan
Temu Relawan PMI Provinsi Kaltim
DIKLAT PEMBINAAN KEPENGHULUAN
Penyuluh Agama Islam Kab.PPU
Ke JURDA Pertandingan MUAYTHAI
Dokumen Kelengkapan Penataan PNS
Lomba Pengawas Berprestasi
Izin Peraktek Bidan Mandiri
Melamar Jabatan Tinggi Pratama II B
Melamar Pekerjaan
Melanjutkan Pendidikan/ Izin Belajar
Melengkapi Persyaratan Peserta SM3T
Mendaftar BPD
Pelantikan DPRD KAB./KOTA PPU
Mendaftar CPNS
Adopsi
Mendaftar Polisi
Mendaftar POLWAN
Mendaftar TAMTAMA POLRI
Mendaftar TNI AD
Mengambil Buku Pelaut
Mengikuti Balai Latihan Kerja (BLK)
Mengikuti Sertifikasi Calon Ahli K3 Umum
Mengikuti Diklat Persiapan Purna Bakti
Mengikuti DIKLAT PIM III
Mengikuti Diklat PIM IV
Mengikuti Diklat Prajabatan CPNSD Kab. PPU
Mengikuti Duta Wisata
Mengikuti Gita Bahana Nusantara
Mengikuti Guru Berprestasi
Mengikuti Latihan Pra Jabatan (LPJ)
Mengikuti LPI Tingkat Propinsi
Mengikuti O2SN
Mengikuti PEDA (Pekan Daerah)
Mengikuti Kemah Pramuka
Mengikuti Pelatihan Keselamatan PMK
Mengikuti Pelatihan Petugas Haji
Mengikuti Pelopor Lalu Lintas
Mengikuti Seleksi Bola
Mengikuti Seleksi PASKIB
Mengikuti Tes Calon PASKIB
Mengikuti Tes di STPDN
Mengikuti Tes Petugas Kloter Haji Tahun 2013
Mengikuti Training
Mengurus PAS Bandara
Mengurus BAEAT Perusahaan
Mengurus Beasiswa Berprestasi
KPPS
Mengurus STR
Mengurus SIPB
Mengurus SIPP
Pendaftaran CPNS
Mengurus Surat Ijin Operator (SIO)
Menikah
Paskibraka Provinsi
Pelimpahan Tahanan Ke KEJARI Kab. PPU
Pendaftaran AKPOL
Pendamping UMKM Industri & Perdagangan
Penerimaan Beasiswa S2 APBN BPS Tahun 2014
Pengambilan Sertifikat Rigger
Pengawas SD
Permohonan Kerja/KKN
Perpanjangan Pas Bandara Sepinggan
Petugas Fardhu Kifayah
PLPG
Seleksi Kepala Sekolah Berprestasi Tahun 2014
Sertifikasi
Sertifikat Laik Sehat Depot Air Minum
SKKP
Mengikuti Penyuluh Agama Islam
Surat Izin Kerja ( S I K )
Surat Izin Praktek Bidan
Tenaga Kesehatan Haji Indonesia (TKHI)
Tes Calon Kepala Sekolah
Tes Pendamping Kloter Haji
Untuk Melanjutkan pendidikan
Untuk Mengikuti DIKLAT PIM III
Mengikuti Temu Relawan PMI
Untuk Seleksi TIMNAS & PSS
Perpanjang Kontrak Kerja b
Untuk Mengikuti Training Crane
Mengikuti PKL
Mengurus SIM
Mengurus SIP (Dokter)
Melanjutkan Pendidikan
Kemah Pramuka
Hasil Pemeriksaan Buta Warna
Cukup
Cukup Sehat
Sehat (Tidak Buta Warna,Tidak ada Kelainan UKK) TidakWarna
Buta Buta Warna
Parsial
KRISIS HIPERTENSI DAN TIDAK BUTA WARNA Syarat
Cukup SehatSIM
pengurusan dan sesuai
Tidak dengan
Buta Warna
keterangan kesehatan di atas di Buta Warna Total
sesuaikan dengan peraturan kepolisian yang berlaku Tidak Periksa
SEHAT
SEHAT DAN BUTA WARNA PERSIAL
SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA DAN TIDAK ADA
KELAINAN UKK
Hipertensi
Dokter Pemeriksa NIP KELURAHAN
dr.
dr. Budi
DewiSetiyono
Supriyana NIP.
NIP. 19640816
19800629 200003
201001 12 001
003 Kel
DesaBonda
Giri Mukti
dr. Mardiani NIP. 19820810 200904 2 002 Desa Giri Purwa
dr. Hj. Andi Ariani NIP. 19610318 20000 2 001 Desa Rawa Mulia
Desa
Desa Sebakung
Sidorejo
Desa
Desa Sidorejo
Sumber Sari
Kel
Kel .Baru
Juai Tengah
Kel.
Kel. Takkalasi
Api-Api
Kel.
Kel. Argo Mulyo
Babulu Darat
Kel.
Kel. Babulu Laut
Balikpapan
Kel. Bangun Mulya
Kel. Baru Tengah
Kel.
Kel. Batu
Batu Ampar
Kajang
Kel. Muara Telake
Kel. Buluminung
Kel. Bumi Harapan
Kel. Damai
Kel. Donghowa
Kel. Galung
Kel. Gersik
Kel. Gn. Bahagia
Kel. Gn. Intan
Kel. Gn. Seteleng
Kel. Gunung Bahagia
Kel. Gunung Makmur
Kel. Gunung Mulia
Kel. Jenebora
Kel. Kampung Baru
Kel. Karang Jati
Kel. Karang Joang
Kel. Kariangau
Kel. Keluang Paser Jaya

Kel. Kuaro
Kel. Labangka
Kel. Labangka Barat
Kel. Lawe-Lawe
Kel. Longkali
Kel. Majapahit
Kel. Manggala
Kel. Maridan
Kel. Mentawir
Kel. Gunung Sari Ulu
Kel. Nenang
Kel. Nipah-Nipah
Kel. Pantai Lango
Kel. Pejala
Kel. Pemaluan
Kel. Penajam
Kel. Petung
Kel. Prapatan
Kel. Riko
Kel. Rintik
Kel. Saloloang
Kel. Samuntai
Kel. Sebakung Jaya
Kel. Semoi
Kel. Semoi II
Kel. Sepaku
Kel. Sri Raharja
Kel. Sesulu
Kel. Sesumpu
Kel. Sotek
Kel. Sukaraja
Kel. Suko Mulyo
Kel. Sungai Parit
Kel. Sepan
Kel. Tani Aman
Kel. Tanjung Tengah
Kel. Sesulu
Kel. Tanah Grogot
Kel. Wonosari
Kel.Waru
Kel. Sumber Rejo
Kel. Tengin Baru
Kel. Baru Ilir
Kel. Sepinggan Raya
Desa Girimukti
Kel. Saukang
KECAMATAN
Kec.
Kec. Papalang
Balikpapan
Kec. Babulu
Kec.
Kec. Selat
Juai
Kec.
Kec. Kuaro
Long ikis
Kec.
Kec. Long Kali
Manggala
Kec.Long Kali
Kec. Penajam
Kec.
Kec. Sepaku
simbang
Kec.
Kec. Balikpapan
Waru Timur
Kec. Balikpapan Barat
Kec. Balikpapan Utara
Kec. Balikpapan Tengah

Kec. Tanah Grogot
Kec. Balikpapan Kota
Kec. Sinjau Timur
DINAS KESEHATAN
Alamat:JL. Propinsi.Penajam KM. 1. TELP. (0542)7200768 Kode Pos 76141 Kal-Tim
SURAT KETERANGAN DOKTER

No:440/101/UPT PKM-PNJ/II/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku Dokter penguji kesehatan tersendiri di Puskesmas Penajam
dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima
jabatan Dokter. Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa telah memeriksa dengan teliti
seseorang :

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Nenang Rt 03
: Kel. Nenang
: Kec. Penajam
: Kab.Penajam Paser Utara
Atas permintaan dari yang bersangkutan sendiri.

Berpendapat bahwa yang diperiksa : Cukup Sehat
Surat keterangan ini diberikan untuk Persyaratan : Sertifikat Laik Sehat Depot Air Minum
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
0 ;''' Penajam,
Penajam, 06 Desember 2020
Dokter Pemeriksa,
Catatan: 0
Berlaku hanya 3 (Tiga) Bulan
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tensi Darah : 120/70 MmHg
Buta Warna : Tidak Buta Warna
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 401 / UPT PKM-PNJ / II / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku Dokter penguji kesehatan tersendiri di Puskesmas Penajam
dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima
jabatan Dokter. Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa telah memeriksa dengan teliti
seseorang :
Nama : Hj. Radisah

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Perum Penajam Indah Lestari Blok D No. 57
: Kel. Penajam
: Kec. Penajam
: Kab. Penajam Paser Utara
Atas permintaan dari yang bersangkutan sendiri.

Berpendapat bahwa yang diperiksa : Cukup Sehat
Surat keterangan ini diberikan untuk Persyaratan : Dokumen Akreditasi Sekolah
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
0 ;''' Penajam,
Penajam, 22 Februari 2019
Dokter Pemeriksa,
Catatan:
Berlaku hanya 3 (Tiga) Bulan
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tensi Darah : 120/90 MmHg
Buta Warna : Tidak Buta Warna
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN HAMIL

No : 440 / 20/ UPT PKM-PNJ / XII/ 2019
Nama : Galuh Yushinta Dewi, S.Pd
Umur : 27 tahun
Pekerjaan : Guru Seni Budaya SMP N
Alamat : Penajam RT .02
Riwayat Kehamilan : G1P0A0
Haid Terakhir : 25 April 2019
Taksiran Persalinan : 02 Februari 2020
Usia Kehamilan : 31-31 Minggu
DJJ : 153 x/menit
Jenis Kelamin :
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
0 ;''' Penajam,
Dokter Pemeriksa,
#NAME?
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pada Puskesmas Penajam Kecamatan Penajam adalah dokter
Pemerintah yang berkedudukan pada Pusat Kesehatan Masyarakat Penajam Kecamatan Penajam
Kabupaten Penajam Paser Utara, dalam menjalankan kewajiban dengan mengingat sumpah yang
diucapkan waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa saya telah memeriksa seorang :

Umur : 30 Tahun
: Kel. Nenang
Kec. Penajam
Permintaan : Yang bersangkutan

Selanjutnya berdasarkan hasil pemeriksaan :
1. AMPHETAMIN : NEGATIF
2. MARIJUANA : NEGATIF
3. MORPHINE : NEGATIF
4. BENZO : 0
Yang tersebut namanya diatas : BEBAS NARKOBA
Adapun keperluan saat ini untuk : Sertifikat Laik Sehat Depot Air Minum
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Catatan :
1. Surat keterangan ini hanya Dikeluarkan di : Penajam
berlaku selama 3 (Tiga) bulan Pada tanggal : 06 Desember 2020
Dokter Yang Memeriksa,
0
0
dr. Budi Setiyono
NIP. 19640816 200003 1 001
DINAS KESEHATAN

No : 440 / 2007 / UPT PKM-PNJ / I / 2019

Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
: Kel. Nenang
Kec. Penajam

4. BENZO : 0
Adapun keperluan saat ini untuk : Perpanjang Kontrak Kerja
Catatan :
0
0
DINAS KESEHATAN


Umur : 30 Tahun
: Kel. Nenang
Kec. Penajam

4. BENZO : 0
Adapun keperluan saat ini untuk : Sertifikat Laik Sehat Depot Air Minum
n
Catatan :
dr. Budi Setiyono

NIP. 19640816 200003 1 001
1990 29
KEMBALI KE
MASTER
200 Rp 7,000,000
SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI
( Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama)
Nomor : 440 / 14 / UPT PKM - PNJ / I / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Mardiani
Jabatan : Dokter Puskesmas Penajam
Telah melakukan pemeriksaan kesehatan kepada Jamaah Haji dibawah ini :

Nama :
Bin/Binti :
Umur :
Nomor Porsi :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa Jemaah tersebut diatas didiagnosis sebagai:

1 ……………………
2 ……………………
3 ……………………
4 ……………………
5 ……………………
Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016

Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut (Tidak Risiko Tinggi) untuk
ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.
dr. Mardiani
NIP. 19820810 200904 2 002
LAMPIRAN 1

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA
Golongan Darah
Kode Diagnosis
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dewi Supriyana
Jabatan : Dokter Puskesmas Penajam
Alamat : Puskesmas Penajam
Mengigat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai Surat Keputusan tentang
Penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Pertama, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama Jemaah H : ................................................
Bin/Binti : ................................................
Umur : ......... Tahun
Jenis Kelamin : ................................................
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................
Telah diperiksa pada tanggal......bulan....................tahun 2016, dengan kesimpulan
bahwa yang diperiksa :
Memenuhi Syarat Kesehatan Dengan Baik
Memenuhi Syarat Kesehatan Dengan Perhatian
Memenuhi Syarat Kesehatan Dengan Catatan
Tidak Memenuhi Syarat Kesehatan
Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan

untuk mengikuti perjalanan ibadah haji tahun .................
Penajam, ....................... 2016

Dokter Pemeriksa
dr. Dewi Supriyana

Nip. 198006292010012003
Keterangan :
*) Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
Dibuat rangkap 3 untuk keperluan
1 Kantor Kementrian Agama
2 Jamaah Haji Yang Bersangkutan
3 Arsip
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan Bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Perlu istirahat karena Sakit selama.............................................................................hari

Terhitung mulai tanggal ...........................................sampai dengan............................2016
Harap yang berkepentingan maklum.
Penajam,..........................2016
Yang Memeriksa
NIP.

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang berrtanda tangan di bawah ini menerangkan Bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Perlu istirahat karena Sakit selama.............................................................................hari

Terhitung mulai tanggal ...........................................sampai dengan............................2016
Harap yang berkepentingan maklum.
Penajam,..........................2016
Yang Memeriksa
NIP.
Lampiran : PERATURAN BUPATI PENAJAM PASER UTARA
NOMOR : 1 Tahun 2011
TANGGAL : 3 Januari 2011
SURAT IZIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : ........................................................
NIP : ........................................................
JABATAN : ........................................................
TANGGAL IZIN : ........................................................
UNTUK
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Penajam,
Menyetujui,
an. Ka.UPT PKM Penajam
Pemohon
H. Ahmad, SKM
NIP. 196912171991021002 NIP.
RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK )
KEBUTUHAN SARANA
INDIKATOR
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET DANA
ALAT TENAGA KEBERHASILAN
VOLUME JUMLAH
1 Pemeriksaan Kualitas Air Untuk mengetahui kualitas Air Pemilik Depo Air 50 Depo 1x 50 orang Inspeksi Kesling,
Minum ( Depo ) Minum Depo Minum Sanitasi, PH Promkes
Meter, PH
Tester
2 Pemeriksaan Kualitas Makanan Untuk mengetahui layik sehat Pemilik Restaurant / 20 Rumah makan Inspeksi Kesling,
( Restaurant, Catering ) Rumah makan tersebut Rumahmakan Sanitasi Promkes
3 Pemeriksaan Kantin Sehat Untuk mengatahui kondisi laik sehat Kantin disekolah 30 sekolah Inspeksi Kesling,
kantin tersebut Sanitasi Promkes
4 Pemeriksaan kesehatan untuk mengetahui fasilitas Puskesmas Penajam 2x / Tahun Inspeksi Kesling,
lingkungan Puskesmas Penajam puskesmas tersebut Sanitasi Promkes
per 6 bulan
5 Penyuluhan Depo Air Minum memberikan pengetahuan kepada seluruh pemilik depo 1 Kali Kegiatan sound sistem, Kesling,
pemilik depo ttg kualitas air minum air minum di wilayah Lcd, Bahan Promkes
yang layak untuk di distribusikan kerja PPU Materi,
Komputer
6 Pemeriksaan STTU untuk mengetahui kualias STTU Tempat-tempat Seluruh Tempat2 Inspeksi Kesling,
yang memenuhi syarat umum yang ada di Umum Sanitasi Promkes
wilayah kerja UPT
Puskesmas Penajam
7 Pemicuan STBM Untuk mencegah masyarakat agat Masyarakat diwilayah 4x / Tahun ATK, serbuk Kesling,
tidak BABS lagi Nenang dalam gergaji, Promkes
tepung
8 Pengadaan SPAL di UPT untuk mencegah penyakit yang UPT Puskesmas 1x Kegiatan semen, pipa, Kesling,
Puskesmas Penajam berbasis lingkungan yang penajam dll Promkes
disebabkan oleh limbah yang
tergenang di sekitar UPT Puskesmas
SUMBER
PEMBIAYAAN
Dana BOK
Dana BOK
Dana BOK
Dana BOK
Dana BOK
Dana BOK
Dana BOK
Dana BOK
STRUKTUR ORGANISASI
UPT. PUSKESMAS PENAJAM
BERDASARKAN PERMENKES NO. 75 TAHUN 2014
TENTANG PUSKESMAS
KEPALA UPT. PUSKESMAS PENAJAM
H. AHMAD, SKM
KASUBAG TATA USAHA
Hj. FARIDA
SISTEM INFORMASI PUSKESMAS KEPEGAWAIAN KEUANGAN RUMAH TANGGA & KESLING
1. Nigar Arun Atta, SKM 1. Suparini, A.Md Keb

Sri Suhartin, A.Md Keb 2. Mariana 2. Siti Rahmah, A.Md Keb Siti Maimunah, A.Md KL
UKM DAN KEPERAWATAN KESMAS UKP KEFARMASIAN DAN JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS DAN JARINGAN FASYANKES
UKM PENGEMBANGAN LABORATORIUM
dr. Dewi Supriyana Hartowo, SKM dr. Mardiani dr. Budi Setiyono
KESLING GIZI KEPERAWATAN KESMAS KESEHATAN JIWA KESEHATAN INDERA RAWAT JALAN PUSKESMAS KELILING
1. Siti Maimunah,A.Md KL 1. Syamsiar, A.Md Gizi 1. Mariyatun, A.Md Kep
Sumiati,A.Md Keb Muliyadi, A.Md Kep dr. Mardiani Amsal Said, A.Md Kep
2. Naida, A.Md Gizi 2.Langeng R, A.Md Kep
2. Nur Salim, A.Md KL
PROMOSI KESEHATAN KESEHATAN LANSIA BATRA GAWAT DARURAT GUNUNG SETELENG POLINDES Gn SETELENG
P2P KIA / KB
Indra Wijaya, SKM 1. Misnawati, A.Md Kep
dr. Dewi Supriyana Kuriyah, A.Md Keb Ida Hapriyani, A.Md Keb Susilowati, A.Md Far dr. Budi Setiyono 2. Supini, A.Md Keb Yenny Roini, A.Md Keb
IMUNISASI KESEHATAN IBU PHBS KESEHATAN KERJA PUSBAN NENANG POLINDES NENANG
KESEHATAN OLAHRAGA KEFARMASIAN
1.Hj SitiNurhapiah,A.Md Keb 1. Dedah Zubaidah, S.ST Siti Maimunah, A.Md KL 1. Sri Lestari, A.Md Keb
2. Saripah, A.Md Keb 1. Indra Wijaya, SKM 1. Yuli Astuti R, A.Md Far 2. Sanauly S, A.Md Keb
2. Miladiana,A.Md Keb Saripah, A.Md Keb 2. Siti Maimunah, A.Md KL 2. Susilowati, A.Md Far 3. Ribka Mei Y, A.Md Kep
KB PSM
P2 ISPA PUSBAN NIPAH NIPAH POLINDES NIPAH NIPAH
Suranti, A.Md Keb Indra Wijaya, SKM GIGI MASYARAKAT PKPR LABORATORIUM
Lusian Mangopo,A.Md Keb
1. Daliman, A.Md 1. Ade Nuriyani, A.Md Keb
P2 TB Dersi Sunyoto Muspitarini, A.Md Keb 2. Anita, A.Md Keb Hamidatul Fitria, A.Md Keb
KESEHATAN ANAK PKM 2. Ayu W, A.Md
3. Aldiyani A,A.Md Keb
1. Mariyatun,A.Md Kep 2. Asih Maya Sari, A.Md Keb Siti Hapsiah, A.Md Kep
Norhidayah,A.Md Kep KIA/KB
PUSBAN SUNGAI PARID POLINDES SUNGAI PARID
KESPRO UKS 1. Dedah Zubaidah, S.ST 1. Fitriani Umami,A Md Kep
P2 DIARE 2. Saripah, A.Md Keb Muliana, A.Md Keb
Muspita Rini, A.Md Keb Sumiati 2. Rina Mulyati, A.Md Keb
ZAKIA DRAJAD, A.Md Kep
KESEHATAN GIGI & MULUT PUSBAN SESUMPU POLINDES SESUMPU
P2 KISTA
DITEKSI DINI & MTBS UKGS
AGUS MAYUSLIM,A.Md Kep drg. Fuji Astuti 1. Andi Heriyah, A.Md Keb Poulina Lallo, A.Md Keb
1. Nurlina, A.Md Keb 2. Suci Sustiani, A.Md Kep
P2 TYPOID Dersi Sunyoto
2. Norsari, A.Md Keb
Ika Dariyanti, A. Md Kep RAWAT INAP PUSBAN JENEBORA POLINDES JENEBORA
P2 DBD Sumiati, A.Md Kep 1. Anggar Kusuma D, A.Md Keb
Langeng Rianto,A.Md Kep 2.Rosalin, A.Md Kep Andriani Kurniati, A.Md Keb
3.Tawaf Awaluddin, A.Md Kep
P2 CAMPAK GIZI
Langeng Rianto,A.Md Kep PUSBAN PANTAI LAGO POLINDES PANTAI LANGO
Naida, A. Md Gizi
P2 RABIES 1. Himatun Aliyah, A.Md Keb
2. Priyo Multiadi M, A.Md Kep
Langeng Rianto,A.Md Kep
PERSALINAN 3. Rahmaniah, A.Md Keb
P2 MALARIA
Asmawaty, A.,Md Keb PUSBAN GERSIK POLINDES GERSIK
Langeng Rianto,A.Md Kep
Fatimah, A.Md Keb
KECACINGAN Leni Dyah Safitri, A.Md Keb
SERVEILANS
1. Aji Ali Akbar, A.Md Kep
2. Hartowo, SKM
Yang diperbaikin
No Nama Pesan Order
Hp Tablet
Ts Advan Vandroid
1 Nanang Japar
S4a
2 Nanang Japar Advan
3 Nanang Japar Blacberry
4
5 Mba Sulpi Zyrex
6 Mba Ollan Zyrex
7 Susi Samsung J100

8 Priyo Advan E 1c pro
9
10
11
12
13
14
15
perbaikin
Jenis Kerusakan Harga Beli Harga
Leptop
Ts pecah Rp 200,000
Apliksai ngebleng
Mati Total
Tombol ON Rusak
Tidak bisa baca SIM
Card
LCD Rusak
Tidak Bisa Ngecas
Total
Rp - Rp -
Pengeluaran
Belum di Sudah
Selesai LUNAS
Pesan dipesan
PEMASUKAN : Rp -
No. Rekening
No Nama Rekening
Listrik
1 232230026869 EMRGENCY PUSKESMAS
2 232230025920 PUSKESMAS PENAJAM
3 232230026877 RAWAT INAP PUSKESMAS
4 232230027341 GN. SETELENG
5 232230027295 NENANG
6 232230026885 SEI. PARIT
7 232230007635 KNTOR KELURAHAN
8 232230010715 PUSBAN NIPAH-NIPAH
9 232250005213 PUSBAN JENEBORA
10 232250007630 PANTAI LANGO
11 232230004832 GREJA SION
No No. Rekening Air Nama Rekening

1 1009.01708 PUSKESMAS
No No. Telephone Nama Rekening

1 0542-7200 768 PUSKESMAS

Kir Kes 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kir Kes 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA KESEHATAN LINGKUNGAN TAHUN 2017

DAN ARSIP UPT PUSKESMAS PENAJAM

BANGUNAN BEBAS- TEMPAT

1 PENGINAPAN 90% 4 3 75%

2 HOTEL MELATI 90% 5 4 80%

1 PENAJAM 75% 90 75 83%

LIMBAH MEDIS DAN NON MEDIS

Mobilisasi /Packing dari masing2 ruang pelayanan ke TPS

Mobilisasi ke tempat pemusnahan ( incenerator ) minimal

5 Pembakaran limbah medis di incenerator oleh pihak ke tiga 50% 4 3 75%

STBM KLINIK SANITASI TTU & TPM

PENGAMBILAN SAMPAH MEDIS & NON

Kab. Penajam Kepala UPT Puskesmas

Kab. Penajam Kepala UPT Puskesmas

Kab. Penajam Kepala UPT Puskesmas

Kab. Penajam Kepala UPT Puskesmas

Kab. Penajam Kepala UPT Puskesmas

sttu air bersih tpm

Cakupan Air Bersih

Cakupan Air Minuim Depo

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

1. Ya, sebutkan Kab/Kota………… Prov. ……………….

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

23 Apakah ada anggota keluarga, tetangga yang sakit

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling

SALON BIOSKOP PASAR MA

ANGKUTAN PRASARANA RESIKO

HOTEL MELATI PUSKESMAS PUSKESMAS 2 INSPEKS

INSPEKSI SANITASI INSPEKSI SANITASI INSPEKSI SANITASI INSPEKS

MASJID OBYEK WISATA

RESIKO KESLING HOTEL

INSPEKSI SANITASI INSPEKSI SANITASI

INSPEKSI SANITASI INSPEKSI SANITASI

1 Nama Salon/Pangkas Rambut : ..................................................................................

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

B BAGIAN DALAM 3 ( ) Bersih 4

1. Lantai ( ) Bahan Kuat,Kedap 3

3. Atap 2 ( ) Tidak Bocor/kuat 6

7.Pencahayaan 5 ( ) Cukup terang 10

1.Penyediaan Air 8 ( ) Tersedia dengan 6

2.Pembuangan Air Limbah 6 ( ) Air Limbah Mengalir 6

3.Toilet 6 ( ) Bersih dan tidak bau 5

( ) Lantai kedap air, 3

4.Pembuangan Sampah 6 ( ) Tersedia dengan 4

1. Alat yang berhubungan dengan kulit 10 ( ) Sisir selalu dalam 4

3.Kain Penutup 8 ( ) Bersih 4

1.Kotak P3K 4 ( ) Tersedia minimal 1 10

1 Nama Pasar : ..................................................................................

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

2. Lingkungan/Halaman 4 ( ) Bersih dan tertata rapi 4

2. Jamban dan Urinoir 16 ( ) Bersih dan terpelihara 2

( ) Jumlah jamban sebagai 2

( ) Jamban dan urinoir 2