PANDUAN

PELAYANAN DAN ASUHAN TERINTEGRASI

RUMAH SAKIT ISLAM METRO

Jl. Jend. AH. Nasution No. 250 Yosodadi Telp. (0725) 41883 KP. 34112

KOTA METRO
 DAFTAR ISI

www.rsislammetro.com
KATA PENGANTAR i

DAFTAR ISI ii

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM METRO 1

LAMPIRAN 3

BAB I LATAR BELAKANG 3

BAB II DEFINISI 3

BAB III RUANG LINGKUP 4

BAB IV TATA LAKSANA 5

BAB V DOKUMENTASI 6

KATA PENGANTAR
 Segala puji bagi Allah SWT, Tuhan yang menciptakan manusia dan menambah ilmu
pengetahuan bagi mereka yang berusaha mendapatkannya. Salawat dan salam senantiasa
tercurahkan kepada Rasulullah, penghulu dan mahaguru bagi kita semua. Alhamdulillah
Panduan Pelayanan dan Asuhan Terintegrasi Rumah Sakit Islam Metro telah kita miliki.
Dengan tersusunnya panduan ini diharapkan menjadi acuan dalam peningkatan mutu pelayanan
di lingkungan Rumah Sakit Islam Metro yang kita cintai ini

Ucapan terimakasih disampaikan kepada segenap pihak yang telah turut serta dalam
terselesaikannya Panduan Pelayanan dan Asuhan Pasien Rumah Sakit Islam Metro ini. Kami
percaya bahwa tidak ada yang sempurna kecuali Allah SWT, saran dan masukan dari kita sangat
diharapkan untuk kesempurnaan pedoman ini untuk masa yang akan datang.

Tim Penyusun,

BAB I

DEFINISI
Definisi Asuhan Terintegrasi

Asuhan pasien terintegrasi adalah suatu proses asuhan atau

pelayanan pasien yang bersifat dinamis dan berkesinambungan yang
melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan dan berbagai unit kerja atau
pelayanan. Asuhan terintegrasi adalah suatu kegiatan tim yang terdiri dari
dokter spesialis selaku Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), dokter
umum, perawat atau bidan, nutrisi onis, farmasi, fisioterapis, radiografer dan
analis laboratorium dalam menyelenggarakan asuhan yang terintegrasi
dalam satu lokasi rekam medis, yang dilaksanakan secara kolaborasi dari
masing-masing profesi. Pelayanan terintegrasi berorientasi pada
kepentingan pasien dan tidak didominasi oleh satu profesi tertentu.

Manfaat Asuhan Terintegrasi

Manfaat asuhan terintegrasi adalah sebagai berikut

 Meningkatkan mutu pelayanan pada keadaan klinis dan

lingkungan tertentu.
 Bekerja sama dengan tim multidisiplin.
 Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya.
 Memberikan pilihan pengobatan dan perawatan terbaik dengan
keuntungan maksimal.
 Menghindari terjadinya medication error secara dini dan missed
comunication.
 Memberikan pilihan pengobatan dengan risiko terkecil.
 Memberikan tatalaksana asuhan dengan biaya yang memadai.

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) harus dicatat dalam berkas rekam medis pasien secara runtut sesuai dengan
perjalanan asuhan yang dialami pasien RS, mulai dari assesmen awal sampai pada resume
pulang. Beberapa bentuk pelaksanaan asuhan terintegrasi adalah pendokumentasian yang
dilakukan oleh dokter spesialis selaku Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), dokter
umum, perawat atau bidan, nutrisionis, farmasi, fisioterapis, radiografer dan analis
laboratorium. Pencatatan dilakukan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem
Oriented Medical Record (POMR) yaitu pada bagian Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) yang ditulis berdasarkan data subjective (S), objective (O),
Assessment atau analisis data (A) dan planning atau perencanaan (P).S-O-A-P dilaksanakan
pada saat tenaga kesehatan menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat
visite pasien. S-O-A-P ditulis di catatan terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat inap,
sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P ditulis di dalam status rawat jalan pasien.

Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) adalah staf Rumah Sakit yang berhak memberikan
rencana asuhan pasien terkait perkembangan kondisi pasien setiap waktu. PPA terdiri dari
dokter spesialis selaku Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), dokter umum, perawat atau
bidan, nutrisionis, farmasi, fisioterapis, radiografer dan analis laboratorium yang bekerja sama
sebagai tim.
1. Tim Interdisiplin
a) Profesional pemberi asuhan diposisikan mengelilingi pasien.
b) Kompetensi yang memadai.
c) Berkontribusi setara dalam fungsi profesinya.
d) Tugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja sebagai satu kesatuan
memberikan asuhan yang terintegrasi.
2. Interprofesionalitas

a) Kolaborasi interprofesional.

b) Kompetensi pada praktik kolaborasi interprofesional.

c) Termasuk bermitra dengan pasien.

Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

Dalam asuhan pasien terintegrasi, Dokter Penanggung drfdsJawab Pasien (DPJP) sebagai
ketua tim PPA (clinical team leader).
Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang kompeten sebagai orang yang bertanggung
jawab terhadap pelayanan pasien, dan staf yang kompeten inilah yang disebut Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP), yang bertanggung jawab menyiapkan dokumentasi
rencana pelayanan pasien. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan diverifikasi oleh DPJP
dengan mencatat kemajuannya. DPJP mengatur pelayanan pasien selama seluruh waktu rawat
inap, dalam rangka meningkatkan kontinuitas pelayanan, pengintegrasian asuhan dari para
PPA, serta menjamin kualitas pelayanan dan hasil yang diharapkan. Ada kebijakan rumah sakit
yang mengatur proses transfer tanggung jawab pasien dari satu ke orang lain, pada masa libur,
hari besar dan lain-lain. Dalam kebijakan ditetapkan dokter konsulen, dokter on call,
atau dokter pengganti yang bertanggung jawab.

Pola Operasional DPJP

a. Setiap pasien yang berobat di Rumah Sakit Islam Metro harus memiliki DPJP.

b. Apabila pasien berobat di unit rawat jalan maka DPJP nya adalah dokter poliklinik terkait.

c. Apabila pasien berobat di IGD dan tidak dirawat inap, maka DPJP nya adalah dokter jaga
IGD.

d. Apabila pasien di rawat inap maka DPJP nya adalah dokter spesialis disiplin yang sesuai.

e. Apabila pasien di rawat bersama oleh lebih dari 1 orang dokter spesialis, maka harus
ditunjuk seorang sebagai DPJP utama dan yang lain sebagai DPJP tambahan.

Penentuan DPJP

a. Penentuan DPJP harus dilakukan sejak pertama pasien masuk rumah sakit (baik rawat
jalan, UGD maupun rawat inap) dengan mempergunakan cap stempel pada berkas rekam
medis pasien.

b. Cap stempel “ DPJP dr ...... “ untuk pasien yang dirawat oleh seorang dokter.

c. Cap stempel “ DPJP UTAMA dr ......” untuk pasien yang dirawat bersama beberapa
dokter.

Klarifikasi DPJP di Ruang Rawat

a. Apabila dari UGD maupun rawat jalan DPJP belum ditentukan, maka petugas ruangan
wajib segera melakukan klarifikasi tentang siapa DPJP pasien tersebut.

b. Apabila pasien dirawat bersama petugas ruangan juga wajib melakukan klarifikasi siapa DPJP
Utama dan siapa DPJP tambahannya.

Penentuan DPJP bagi Pasien Baru di Ruangan

Pengaturan penetapan DPJP dapat berdasarkan:

a. Jadwal konsulen jaga di IGD atau Ruangan; konsulen jaga hari itu menjadi DPJP dari
semua pasien masuk pada hari tersebut, kecuali kasus dengan surat rujukan.
b. Surat rujukan langsung kepada konsulen; dokter spesialis yang dituju otomatis
menjadi DPJP pasien tersebut, kecuali dokter yang dituju berhalangan, maka beralih
ke konsulen jaga hari itu.
c. Atas permintaan keluarga; pasien dan keluarga berhak meminta salah seorang
dokter spesialis untuk menjadi DPJP nya sepanjang sesuai dengan disiplinnya.
Apabila penyakit yang diderita pasien tidak sesuai dengan disiplin dokter dimaksud,
maka diberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga, dan bila pasien atau keluarga
tetap pada pendiriannya maka dokter spesialis yang dituju yang akan
mengkonsulkan kepada disiplin yang sesuai.
d. Hasil rapat komite medis pada kasus tertentu; pada kasus yang sangat kompleks atau
sangat spesifik maka penentuan DPJP berdasarkan rapat komite medis .

Rawat Bersama

a. Seorang DPJP hanya memberikan pelayanan sesuai bidang/disiplin dan kompetensinya

saja. Bila ditemukan penyakit yang memerlukan penanganan multidisiplin, maka
perlu dilakukan rawat bersama.

b. DPJP awal akan melakukan konsultasi kepada dokter pada disiplin lain sesuai kebutuhan.

c. Segera ditentukan siapa yang menjadi DPJP utama dengan beberapa cara antara lain:

1) Penyakit yang terberat, atau

2) Penyakit yang memerlukan tindakan segera, atau

3) Dokter yang pertama mengelola pasien.

Dalam hal rawat bersama harus ada pertemuan bersama antara DPJP yang mengelola
pasien dan keputusan rapat dicatat dalam berkas rekam medis.

Perubahan DPJP Utama

Untuk mencapai efektifitas dan efisiensi pelayanan, DPJP utama dapat saja beralih dengan
pertimbangan seperti di atas, atau atas keinginan pasien/keluarga atau keputusan komite medis.
Perubahan DPJP Utama ini harus dicatat dalam berkas rekam medis dan ditentukan sejak
kapan berlakunya.

DPJP Utama di OK
DPJP utama di OK adalah dokter operator yang melakukan operasi dan bertanggung jawab
atas seluruh kegiatan pembedahan, sedangkan dokter anestesi sebagai DPJP tambahan.
Dalam melaksanakan tugas mengikuti SOP masing-masing, akan tetapi semua harus mengikuti
prosedur Save Surgery check list (sign in, time out dan sign out) serta dicatat dalam berkas rekam
medis.

Pengalihan DPJP di IGD

Pada pelayanan di UGD, dalam memenuhi respons time yang adekuat dan demi keselamatan
pasien, maka apabila konsulen jaga tidak dapat dihubungi dapat dilakukan pengalihan DPJP
kepada konsulen lain yang dapat segera dihubungi.

Koordinasi dan Transfer Informasi antar DPJP

a. Koordinasi antar DPJP tentang rencana dan pengelolaan pasien harus dilaksanakan secara
komprehensif, terpadu dan efektif serta selalu berpedoman pada SPM dan Standar
Keselamatan Pasien.

b. Koordinasi dan transfer informasi antar DPJP harus dilaksanakan secara tertulis.

c. Apabila secara tertulis dirasa belum optimal maka harus dilakukan koordinasi
langsung, dengan komunikasi pribadi atau pertemuan/rapat formal.

d. Koordinasi dan transfer informasi antar DPJP dalam Departemen/ kelompok SMF yang sama
dapat ditulis

e. Konsultasi bisa biasa, atau segera/cito.

f. Dalam keadaan tertentu seperti konsul di atas meja operasi, lembar konsul bisa menyusul,
sebelumnya melalui telepon

g. Konsultasi dari dokter jaga UGD kepada konsulen jaga bisa lisan melalui telepon yang
kemudian ditulis dalam berkas rekam medis oleh dokter jaga.

h. Koordinasi dan transfer informasi antar DPJP dengan bagian profesi kesehatan lain
(Instalasi gizi, Rehabilitasi Medis, Radiologi, Instalasi Farmasi, Laboratorium)
dilakukan secara lisan dan tertulis.

i. Koordinasi dan transfer informasi DPJP dengan bagian profesi kesehatan lain dapat
diwakilkan oleh dokter jaga yang sedang bertugas.

Manajer Pelayanan Pasien (MPP) atau Case Manager

efektif dan menerima pengobatan yang ditentukan, serta didukung pelayanan dan
perencanaan yang dibutuhkan selama maupun sesudah perawatan RS.
Untuk mempertahankan kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di rumah sakit, staf yang
bertanggung jawab secara umum terhadap koordinasi dan kesinambungan pelayanan
pasien atau pada fase pelayanan tertentu

teridentifikasi dengan jelas. Staf yang dimaksud adalah Manajer Pelayanan Pasien (case
manager) yang dapat seorang dokter atau tenaga keperawatan yang kompeten. Nama staf
(manajer pelayanan pasien) ini tercantum didalam rekam medis pasien atau dengan cara lain
dikenalkan kepada semua staf rumah sakit., serta sangat diperlukan apalagi bagi pasien-
pasien tertentu yang kompleks dan pasien lain yang ditentukan rumah sakit. Manajer Pelayanan
Pasien perlu bekerjasama dan berkomunikasi dengan pemberi pelayanan kesehatan yang lain.
Fungsi Manajer Pelayanan Pasien diuraikan secara rinci dalam Panduan Pelaksanaan Manajer
Pelayanan Pasien (MPP)

Manajer Pelayanan Pasien (MPP) atau Case Manager adalah profesional di rumah sakit
yang melaksanakan manajemen pelayanan pasien (dokter jaga ruangan yang sedang
bertugas atau perawat senior yang ditunjuk).

Manajemen pelayanan pasien adalah suatu proses kolaboratif dari asesmen, perencanaan,
fasilitasi, koordinasi asuhan, evaluasi dan advokasi agar penetapan suatu pilihan dan pelayanan
terkait dengan pemenuhan seluruh kebutuhan kesehatan pasien dan keluarganya memberi
hasil (outcome) yang bermutu dengan biaya efektif melalui komunikasi dan pemanfaatan
sumber daya yang tersedia.

Manajer Pelayanan Pasien (case manager) adalah profesional dalam RS yang bekerja
secara kolaboratif dengan PPA, memastikan bahwa pasien dirawat serta ditransisikan ke tingkat
asuhan yang tepat, dalam perencanaan asuhan yang.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi meliputi semua unit terkait yang ada di rumah sakit
disesuaikan dengan kondisi pasien tersebut, antara lain:

1. Instalasi Rawat Jalan

2. Unit Gawat Darurat (UGD)

3. Instalasi Rawat Inap

4. High Care Unit (HCU) / Intensive Care Unit (ICU)

5. Kamar Operasi

6. Anestesi

7. Instalasi Gizi

8. Instalasi Farmasi

9. Fisioterapi

10. Laboratorium

11. Radiologi

12. Bank Darah

13. Dan lain-lain

 BAB III

TATALAKSANA

1. Anamnesis/Pengkajian

a. Tenaga medis mengisi asesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini, pemeriksaan fisik, data
sosial budaya dan spiritual serta hasil penunjang diagnostik.

b. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi asesmen pasien dapat dilakukan oleh
tenaga perawat dan bidan yang harus selesai 24 jam pertama atau sebaliknya bila belum
lengkap oleh tenaga perawat dan bidan dapat ditambahkan oleh tenaga medis.

c. Anamnesis ulang untuk tim mengisi pada masing-masing kolom rekam medis.

d. Masing-masing Profesional Pemberi Asuhan (PPA) agar menulis profesi masing-masing di

kolom yang telah disediakan. Mengisi dengan teknik SOAP.

 S adalah keluhan subjektif pasien,

 O adalah data objektif pasien,
 A adalah asesmen atau diagnosis pasien,
 P adalah planning.

e. Pada bagian gizi, menggunakan sistem ADIME yaitu Asesmen, Diagnosis, Monitoring dan
Evaluasi.

2. Penegakkan Diagnosis

a. Setelah selesai melakukan asesmen pasien maka tenaga medis menegakkan diagnosis
berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari hasil pemeriksaan yang ditulis dalam
rekam medis yang sudah disediakan.

b. Tenaga perawat menentukan diagnosis keperawatan berdasarkan data yang menyimpang

dari normal sesuai data subjektif dan data objektif dengan kaidah patologi, etiologi dan simptom
yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan.

c. Tenaga bidan menentukan diagnosis kebidanan berdasarkan data yang menyimpang dari
normal sesuai data subjektif dan

data objekif dengan kaidah gravida, partus ke dan anak ke serta ditambah dengan penyakit
penyerta yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan.
d. Diagnosis ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis sesuai dengan profesi
tim: dokter menulis diagnosis bisa tetap atau diagnosis baru, untuk tenaga perawat atau bidan,
nutrionis dan farmasi dapat juga menulis diagnosis baru atau tetap sesuai kondisi pasien.

3. Perencanaan Dalam Asuhan

Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencaanaan yang terintergrasi dari beberapa tim
profesi yaitu medis, perawat/bidan, gizi dan farmasi.

a. Dokter mengisi perencaanaan terapi dalam bentuk instruksi.

b. Perawat/bidan mengisi perencanaan asuhan berasal dari asesmen yang direncanakan

dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan kolaborasi dan koordinasi.

c. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil asesmen dan instruksi medis tentang nilai
gizi yang harus diberikan kepada pasien.

d. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan asesmen dan instruksi medis dalam pemberian
obat.

e. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah.

f. Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing-masing profesi: dokter mengisi P kemudian
diisi apa yang direncakan, untuk perawat/bidan,nutrionis dan farmasi diawali menulis P (plan)
baru isi perencanaan lanjutannya.

4. Implementasi

Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang pengisian
implementasi :

a. Perawat/bidan, nutrisionis dan farmasi mengisi implementasi langsung dalam rekam

medis setelah selesai tindakan pada kolom implementasi dengan ditambah waktu
tindakan dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan.
b. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif.

Pelayanan pasien yang diberikan di atas berjalan secara terintergrasi sesuai kepentingan
masing-masing pelayanan antara lain pelayanan kamar operasi, pelayanan anestesi/icu/hcu,
pelayanan radiologi, pelayanan labotarium, pelayanan gizi, apotek, farmasi klinis dan fisioterapi.

Pelayanan yang terintergrasi akan memberikan pelayanan yang seragam pada unit antara lain:

a. Pelayanan kamar operasi central akan memberi dukungan pelayanan kamar operasi di
UGD.
b. Pelayanan anestesi cental akan memberi memberi dukungan pelayanan kamar operasi di UGD,
VK, HCU / ICU.

c. Pelayanan labotorium induk akan memberi dukungan pelayanan labotorium di UGD.

d. Pelayanan radiologi induk akan memberi dukungan pelayanan radiologi di UGD dan ruang
rawat kebidanan.

e. Pelayanan gizi akan memberi dukungan pelayanan Gizi seluruh ruangan rawat jalan atau
poliklinik dan rawat inap termasuk UGD.

f. Pelayanan fisioterapi memberi dukungan pelayanan fisioterapi seluruh ruangan rawat jalan
atau poliklinik dan rawat Inap termasuk IGD.

g. Pelayanan apotek memberi pelayanan rawat jalan, rawat inap dukungan pelayanan Apotik
IGD/ UPF.

b. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau dilanjutkan
dengan dibuatkan perencanaan baru.

5. Evaluasi

Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan dan
implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan ditanyakan kembali
kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan sebagai data subyektif
dan diperiksa baik fisik maupun penunjang diagnostik sebagai data obyektif kemudian tim
mendiskusikan.

a. Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrionis dan farmasi
mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah dilakukan.
b. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau
dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru.

6. Analisis terhadap pasien dilakukan dengan cara membaca CPPT dan ronde bersama
atau visite

7. Memberikan informasi perkembangan keadaan pasien kepada pasien dan keluarga

Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada pasien
maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil keluarga pasien ke ruangan
tertentu bila informasi perlu dirahasiakan dari pasien
 IV

DOKUMEN

1. Panduan Pelayanan dan Asuhan yang terintegrasi

2. SPO/SOP Pelayanan dan asuhan yang terintegrasi