Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo 736 Gresik Telp. (031) 3958599, 3958499 Hp.

082233333354

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DENISA GRESIK
Nomor : SK-DEN/01/64/V/2022

TENTANG

KEBIJAKAN MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM DENISA GRESIK

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DENISA GRESIK

Menimbang : a. bahwa untuk menyelenggarakan kegiatan rumah sakit dapat

berjalan sesuai standar, aman, berkualitas, efektif, dan efisien
maka diperlukan suatu kebijakan manajemen rekam medis dan
informasi kesehatan di RSU DENISA Gresik;
b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan dalam diktum a
sebagaimana tersebut perlu ditetapkan Kebijakan
Penyelenggaraan Rekam Medis Di RUMAH SAKIT UMUM
DENISA GRESIK dengan Paraturan Direktur.

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3495);
b. Undang–undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
c. Undang–undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. Undang–undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
e. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;

f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1419/Menkes/Per/X/2005 tentang Penyelenggaraan Praktik
Dokter dan Dokter Gigi;
g. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1171/MENKES/PER/VI/2011 Tentang Sistim Informasi
Rumah Sakit;
i. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal
Rumah Sakit (Hospital By Laws) di Rumah Sakit
j. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
1
 81/Menkes/SK/I/2004 tentang Pedoman penyusunan
perencanaan SDM Kesehatan di tingkat Propinsi,
Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit
k. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal
Staf Medis (Medical Staff By Laws) di Rumah Sakit;
l. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan.
m. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
n. KepMenKes RI No.HK.01.07/MENKES/1128/2022
ttg standar Akreditasi RS

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Peraturan Direktur tentang Kebijakan Penyelenggaraan Rekam
Medis di Rumah Sakit Umum Denisa Gresik;

KEDUA : Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum

Denisa Gresik, sebagaimana disebutkan dalam diktum KESATU
Peraturan ini seperti terlampir;

KETIGA : Peraturan Direktur sebagaimana disebutkan dalam diktum KESATU

dan dijabarkan dalam diktum KEDUA Peraturan ini ditetapkan
sebagai acuan dalam penyelenggarakan rekam medis di Rumah
Sakit Umum Denisa Gresik ;

KEEMPAT : Biaya yang timbul akibat pelaksanaan Peraturan Direktur ini

dibebankan pada anggaran Rumah Sakit Umum Denisa Gresik

KELIMA : Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan

apabila didalam penetapan peraturan ini terdapat kekeliruan akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : GRESIK
Pada tanggal : 12 MEI 2022

DIREKTUR
RSU DENISA GRESIK

dr. Bambang Prihadi, SpOG ( K )

2
 Lampiran ;
SK Direktur
No; SK-DEN/01/64/V/2022

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIK

1. Menetapkan unit kerja yang mengelola rekam medis dan memiliki regulasi dan program
untuk mengelola rekam medis ;

2. Kebijakan Pemberian Identitas Pasien ;

a. Pemberian Nomor Rekam Medis menggunakan Sistem Nomor Unit (Unit Numbering
System) yaitu Sistem yang memberikan penomoran satu nomor Rekam Medis baik
kepada pasien berobat jalan maupun Rawat Inap
b. Pemberian identitas pasien yang berobat harus memiliki data / identitas yang tercatat
dengan lengkap, baik dan benar sesuai Kartu Tanda Pengenal yang sah.
c. Pemberian identitas pasien unit Gawat Darurat yang tidak diketahui identitasnya
memberikan nama pasien dengan nama Tn.X1, Tn.x2…../Ny.X1, Ny.x2…
d. Indeks Utama Pasien Elektronik (IUPE) indeks pasien meliputi Nama Lengkap,
Nomor Rekam, Alamat lengkap pasien, Tanggal lahir pasien, Jenis kelamin, Status
pernikahan, Nama dan alamat keluarga terdekat, Nama dan keluarga terdekat, Tanggal
dan waktu, nama Rumah Sakit.
e. Penyimpanan Indeks Utama Pasien Elektronik (IUPE) menyimpan dengan benar
dengan menggunakan database yang akan dilakukan Backup data secara periodik
dalam bentuk CD.
f. Identitas pasien wajib ditulis di setiap lembar rekam medis sesuai kebutuhan.

3. Kebijakan Penulisan Rekam Medis;

a. Dokter, dokter spesialis,dokter gigi atau dokter gigi spesialis yang menjalankan
pelayanan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis segera setelah pasien
menerima pelayanan.
b. Petugas lain yang melakukan pelayanan kepada pasien juga wajib menulis di lembar
rekam medis sesuai kebutuhan.
c. Penulisan rekam medis sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA poin 2 huruf a
dan b dilaksanakan dengan mencatat dan mendokumentasikan hasil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, konseling dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
d. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kepada pasien secara langsung.
e. Dalam hal terjadi kesalahan pencatatan rekam medis dapat dilakukan pembetulan
dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi
paraf dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis atau tenaga kesehatan
tertentu.
f. Dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis atau tenaga kesehatan
tertentu bertanggung jawab atas catatan dan atau dokumen yang dibuat pada rekam
medis.
g. Pengisian atau penulisan pada rekam medis harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut;
1) Semua diagnosis penyakit dan tindakan ditulis dengan benar pada lembar rekam
medis, sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan dan dilakukan
3
 pengkodean menggunakan klasifikasi penyakit (ICD-10) dan klasifikasi tindakan
(ICD-9)
2) Penggunaan simbol dan tanda bahaya khusus diperbolehkan sepanjang sesuai
ketentuan yang telah ditetapkan.

3. Kebijakan Penyimpanan Rekam Medis;

a. Penyimpanan Rekam Medis menggunakan Sistem Sentralisasi yaitu tempat
penyimpanan Rekam Medis seorang pasien baik catatan kunjungan Poliklinik, Gawat
Darurat maupun catatan kunjungan Rawat Inap tersimpan dalam satu ruang yang sama
(tersentral) dan menggunakan Sistem Penjajaran yang menggunakan Terminal Digit
Filling System yaitu Sistem Angka Akhir.
b. Kode warna dan Penomoran disebut kode warna dalam sistem penjajaran adalah
pemberian warna pada primary digits (angka terakhir) penomoran Rekam Medis,
ketentuan kode warna tahun kunjungan terakhir dan memberikan penomoran sebagai
tanda penunjuk yang berupa angka/nomor yang menggunakan 6 digit.
c. Jangka Waktu Penyimpanan Rekam Medis pasien Rawat Inap disimpan dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
d. Rekam Medis yang melebihi batas waktu penyimpanan sebagaimana dimaksud dalam
diktum KEDUA poin 2 huruf b wajib dimusnahkan kecuali resume medis dan
persetujuan tindakan medik.
e. Resume medis dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud diktum
KEDUA poin 2 huruf c harus disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun
terhitung sejak tanggal dibuat.
f. Rekam Medis yang telah disimpan pada rak file tidak boleh diambil / dikeluarkan
kecuali untuk kepentingan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
g. Rekam Medis harus dijaga dari segi kerusakan, kerahasian dan keamanannya.
h. Petugas selain petugas rekam medis tidak diperbolehkan masuk dalam ruang
penyimpanan rekam medis tanpa seijin Kepala Unit.

4. Kebijakan Penyediaan Rekam Medis ;

a. Petugas rekam medis akan mengambil berkas Rekam Medis dari rak penyimpanan
berdasarkan data pasien yang telah dientri oleh petugas baik poli rawat jalan maupun
rawat inap.
b. Pengambilan Rekam Medis dari Rak Penyimpanan harus memaki Tracer (kartu
kendali) yang fungsinya menggantikan Rekam Medis yang diambil (dikeluarkan) dari
rak penyimpanan dan tetap berada di rak tersebut sampai Rekam Medis yang dipinjam
kembali.
c. Petugas harus memasang Lembar Perunut ( Tracer / Out Guide) digunakan pada
waktu Rekam Medis keluar dari rak penyimpanan.
d. Petugas akan mengirim rekam medis sesuai permintaan dengan menggunakan buku
expedisi, ke poli rawat jalan dalam waktu < 10 menit dan rawat inap dalam waktu <
15 menit.
e. Bila dalam waktu yang telah ditentukan rekam medis belum ditemukan maka petugas
rekam medis harus mencetak print out pelayanan yang lalu sesuai prosedur yang
ditetapkan.
f. Rekam medis poli rawat jalan dan rawat inap wajib dikembalikan ke Bagian Rekam
Medis paling lambat 1X24 jam setelah selesai pelayanan.

5. Kebijakan Peminjaman, Pengamanan dan Pemeliharaan Rekam Medis;

a. Rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam medis tanpa formulir
peminjaman atau permintaan penyediaan dari rawat jalan, rawat inap dan atau IGD.

4
 b. Peminjaman Rekam Medis harus seijin Direktur dan sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
c. Rekam Medis harus segera dikembalikan ketempat semula setelah urusan, kegiatan
pelayanan dan atau penelitian selesai.
d. Dokumen Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar dari rumah sakit, kecuali salinan
fotocopy dan peruntukannya harus sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
e. Petugas Rekam Medis harus menjaga agar Rekam Medis tersimpan dan tertata dengan
baik serta terlindung dari kemungkinan pencurian dokumen Rekam Medis dan atau
pembocoran isi Rekam Medis
f. Rekam Medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki
atau diganti.
g. Penyimpanan Rekam Medis Rawat Jalan dilakukan dengan cara menyimpan RM pada
pasien yang dalam jangka waktu selama ≤ 5 tahun melakukan kunjungan ke Rumah
Sakit, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan
h. Formulir Rekam Medis dibuat atau direview, dan dievaluasi penerapannya secara
periodik tiap 1 th
i. Dokumen Rekam Medis mendapatkan persetujuan oleh pihak yang berwenang
sebelum diterbitkan

6. Pengendalian Mutu Penyelenggaraan Rekam Medis ;

a. Setiap pelaksanaan kegiatan Penyelenggaraan Rekam Medis harus berpedoman pada
SOP yang masih berlaku
b. Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru yang tersedia
c. Kepala Unit Rekam Medis wajib menetapkan indikator atau sasaran mutu
penyelenggaraan rekam medis.
d. Saran mutu sebagaimana dimaksud dalam poin 6 huruf b harus dilakukan
pemantauan, pengukuran dan evaluasi secara berkala serta dilaporkan kepada Direktur
e. Dalam pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan pemantauan secara
terstruktur dan sistematis untuk memberikan asuhan pasien yang aman demi
menjamin keselamatan pasien (patient safety).

7. Kebijakan Sistem Pelaporan;

a. Laporan Internal
Laporan internal adalah laporan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit baik
berkala maupun laporan sesuai permintaan (insidentil), meliputi:
1) Laporan Bulanan
Laporan bulanan meliputi,
a) Morbiditas IRJA, IRNA, IGD
b) Morbiditas penyakit IRJA, IRNA, IGD
c) Jumlah pasien IRJA, IRNA, IGD
d) Efisiensi pemakaian Tempat Tidur
2) Laporan Triwulan dan Tahunan
Laporan pelayanan yang harus dibuat secara berkala adalah Grafik Barber
Johnson baik untuk periode tribulanan atau yang setahun.
3) Laporan sesuai permintaan
Laporan yang dibuat sesuai permintaan bagian / bidang / unit baik jenis dan
periode laporannya maupun waktu permintaannya.

5
b. Laporan Eksternal
Rumah sakit wajib melaporkan hasil pelayanan ke Dinas dan atau instansi terkait
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. laporan yang dibuat secara
berkala dan sesuai permintaan (insidentil).
Laporan dimaksud meliputi;
1) Laporan Bulanan
Laporan bulanan dimaksud terdiri dari;
a) Laporan Pengunjung Rumah Sakit
b) Laporan Kunjungan Rawat Jalan
c) Laporan 10 Besar Penyakit Rawat Inap
d) Laporan 10 Besar Penyakit Rawat Jalan
e) Laporan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan STP Rumah Sakit
f) Laporan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap STP Rumah Sakit
g) Laporan Kesehatan Jiwa
h) Laporan Kasus Keracunan & NAZABA IRD
i) Laporan Pneumonia
j) Laporan HIV & ART

2) Laporan Tribulan
Laporan Tribulan yaitu laporan Rekam medik dan dikirimkan ke Dinkes
Propinsi
3) Laporan Semester
Laporan semester rumah sakit meliputi Laporan Rekam Medik dan dikirim
Dinkes Propinsi
4) Laporan Tahunan
a) Laporan SIRS
Laporan Tahunan SIRS meliputi :
(1) Pelayanan Rawat Inap
(2) Kunjungan Rawat Darurat
(3) Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut
(4) Kegiatan Kebidanan
(5) Kegiatan Perinatologi
(6) Kegiatan Pembedahan
(7) Kegiatan Radiologi
(8) Pemeriksaan Radiologi
(9) Pelayanan Rehabilitasi Medis
(10) Kegiatan Pelayanan Kusus
(11) Kegiatan Kesehatan Jiwa
(12) Kegiatan Keluarga Berencana
(13) Pengadaan Obat, Penulisan Resep dan Pelayanan Resep
(14) Kegiatan Rujukan
(15) Cara Pembayaran
b) Penyelenggaraan Rumah Sakit
Laporan Penyelenggaraan Rumah Sakit wajib dikirimkan Dinkes Propinsi
dan Dinkes Kabupaten selambat-lambatnya ke tanggal 31 Mei tahun
berikutnya.

6
 5) Laporan Insidentil
Laporan insidentil adalah laporan yang harus dibuat sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku dan atau sesuai permintaan.
Laporan insidentil dimaksud meliputi ;
a) Laporan Wabah
b) Laporan Gizi Buruk
c) Laporan Surveilans Aktif/ AMP
d) Laporan DHF
e) Laporan LPD

8. Kebijakan pola ketenagaan

a. Perencanaan dan Analisa Kebutuhan Tenaga (SDM) berdasarkan perhitungan
dan analisa beban kerja meliputi waktu yang diperlukan untuk melayani 1
pasien/hari, volume pekerjaan penyelenggaraan Rekam Medis, jam kerja (shift)
dan jumlah unit kerja Rekam Medis.
b. Mengembangkan sumber daya manusia (SDM) yang ada melalui pendidikan dan
pelatihan peningkatan kompetensi yang menunjang pelaksanaan pelayanan dan
peningkatan mutu pelayanan Rekam Medis.
c. SDM Rekam Medis harus memenuhi kualifikasi pendidikan dan standar
kompetensi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d. Orientasi pegawai baru khusus di Rekam Medis meliputi orientasi khusus
dengan sistem rolling di Sub unit Rekam Medis. Orientasi di awali dengan
pengenalan Unit Rekam Medis dan setiap minggu selama orientasi dilakukan
pembinaan kepada pegawai yang bersangkutan.
e. Pengembangan SDM dilakukan dengan mengikutsertakan pegawai dalam
pendidikan dan pelatihan yang diadakan baik oleh internal maupun eksternal
rumah sakit dan bekerja sama dengan bagian Diklat Rumah Sakit.

DIREKTUR
RSU DENISA GRESIK

dr. Bambang Prihadi, SpOG ( K )