HAK MENOLAK ATAU TIDAK

MELANJUTKAN PENGOBATAN
No. Dokumen :
SOP/UKP/VII/ /2018
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 22 Januari 2018

Halaman : 1/3

PUSKESMAS Disahkan Oleh YUNITRI

LOSARI Kepala Puskesmas Losari, RENANINGTYAS

1.Pengertian Hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan adalah

tindakan untuk menjamin hak pasien dalam memutuskan
pengobatan yang akan dilakukan terhadap dirinya. Pasien
menerima segala resiko dari pengobatannya sehingga tidak terjadi
penuntutan di kemudian hari

2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan hak

pada pasien untuk menolak pengobatan terhadap dirinya dan
mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab
sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas dari petugas
tentang penyakitnya
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas Losari Nomor : 074/SK/XI/2017
Tentang Kebijakan pelayanan klinis
4.Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Dokter Gigi

5.Prosedur a. Petugas memberitahukan kepada pasien atau keluarga tentang

hak pasien untuk bisa menolak tindakan atau rujukan atau
tidak melanjutkan pengobatan
b. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang
konsekuensi dari keputusan mereka
c. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang
tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut
d. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang
tersedianya alternaitf tindakan, pelayanan atau pengobatan
 e. Petugas mempersiapkan formulir informed consent
f. Petugas mengisi formulir informed consent
g. Petugas meminta pasien untuk menandatangani formulir
informed consent untuk tidak melanjutkan pengobatan.
h. Petugas mendokumentasikan pada rekam medik pasien
6. Unit terkait a. Ruang Rawat Inap
b. Ruang Bersalin / PONED
c. Ruang Gawat Darurat
7.Diagram Alir Terlampir

8.Dokumen Terkait Dokumen Rekam Medis

Formulir Informed consent

9. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

historis diberlakukan
perubahan

2/3
 Diagram Alir Hak Menolak Atau Tidak Melanjutkan Pengobatan

Petugas memberitahukan kepada pasien atau keluarga

tentang hak pasien untuk bisa menolak tindakan atau
rujukan atau tidak melanjutkan pengobatan

Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang konsekuensi dari

keputusan mereka

Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang tanggung jawab

mereka berkaitan dengan keputusan tersebut

Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang tersedianya

alternaitf tindakan, pelayanan atau pengobatan

Petugas mempersiapkan formulir informed consent

Petugas mengisi formulir informed consent

Petugas meminta pasien untuk menandatangani formulir informed consent

untuk tidak melanjutkan pengobatan

Petugas mendokumentasikan pada rekam medik

pasien

3/3
 HAK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN
No. Kode:

Terbitan :
DAFTAR
TILIK No. Revisi :

PUSKESMAS Tgl Mulai Berlaku:

LOSARI
Halaman : 1/1

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memberitahukan kepada pasien atau
keluarga tentang hak pasien untuk bisa menolak tindakan
atau rujukan atau tidak melanjutkan pengobatan ?
2 Apakah petugas memberitahukan pasien atau keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka ?
3 Apakah petugas memberitahukan pasien atau keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut ?
4 Apakah petugas memberitahukan pasien atau keluarganya
tentang tersedianya alternaitf tindakan, pelayanan atau
pengobatan ?
5 Apakah petugas mempersiapkan formulir informed
consent ?
6 Apakah petugas mengisi formulir informed consent ?
7 Apakah petugas meminta pasien untuk menandatangani
formulir informed consent untuk tidak melanjutkan
pengobatan ?
8 Apakah petugas mendokumentasikan pada rekam medik
pasien ?
Jumlah

CR = ∑ Ya
x 100%
∑ Ya + Tidak
= % Losari,
Pelaksana / auditor