PENOLAKAN PASIEN UNTUK

MENOLAK ATAU TIDAK

MELANJUTKAN PENGOBATAN
No.
:
Dokumen
SOP No. Revisi :
Tgl. Terbit :
Halaman :
Tanda tangan Kepala Puskesmas: JARTOYO, SKM
UPTD
NIP
PUSKESMAS
196410161
KALIGONDANG
98901 1 003
1. Pengertian Prosedur yang mengatur hak pasien untuk menolak
tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya dan
mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung
jawab sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas dari
petugas tentang penyakitnya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
memberikan hak pada pasien untuk menolak pengobatan
terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan serta
perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah
memperoleh informasi yang jelas dari petugas tentang
penyakitnya
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Kaligondang Nomor

4. Referensi Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Pasal 52

Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
5. Prosedur/ 1. Petugas medis memberitahukan kepada pasien atau
Langkah- keluarga tentang hak pasien untuk bisa menolak
langkah tindakan atau rujukan atau tidak melanjutkan
pengobatan.
2. Petugas medis memberitahukan pasien atau
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.
3. Petugas medis memberitahukan pasien atau
keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
4. Petugas medis memberitahukan pasien atau
keluarganya tentang tersedianya alternatif tindakan,
pelayanan atau pengobatan.
5. Petugas medis menyiapkan form penyampaian
informasi jika menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
6. Petugas medis mengisi form penyampaian informasi jika
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
7. Petugas medis mempersilahkan pasien atau
keluarganya untuk menandatangani form penyampaian
informasi jika menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
6. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Ruang KIA
4. Ruang MTBS
5. Ruang TB-DOTS
6. Ruang Gawat Darurat
 7. Ruang Farmasi
Rekam Historis
No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
 PENOLAKAN PASIEN UNTUK
MENOLAK ATAU TIDAK
MELANJUTKAN PENGOBATAN
No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Terbit :
Halaman :
Tanda tangan Kepala Puskesmas: JARTOYO, SKM
UPTD
NIP
PUSKESMAS
19641016
KALIGONDANG
198901 1 003

1. UNIT :
2. NAMA PETUGAS :
3. TANGGAL PELAKSANAAN :

URAIAN KEGIATAN TIDAK

NO. YA TIDAK
APAKAH BERLAKU
1. Petugas medis memberitahukan kepada
pasien atau keluarga tentang hak pasien
untuk bisa menolak tindakan atau
rujukan atau tidak melanjutkan
pengobatan?
2. Petugas medis memberitahukan pasien
atau keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka?
3. Petugas medis memberitahukan pasien
atau keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut?
4. Petugas medis memberitahukan pasien
atau keluarganya tentang tersedianya
alternatif tindakan, pelayanan atau
pengobatan?
5. Petugas medis menyiapkan form
penyampaian informasi jika menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan?
6. Petugas medis mengisi form
penyampaian informasi jika menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan?
7. Petugas medis mempersilahkan pasien
atau keluarganya untuk menandatangani
form penyampaian informasi jika
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan?

.........................
Observer Tindakan

..............................
NIP.