Bab 1 - Tata Kelola Klinik

PKFI WILAYAH JAWA TENGAH LPA NO 12 LAPKLIN
Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayana Kesehatan Indonesia Lembaga Akreditasi Puskesmas, Klinik dan
Laboratorium Indonesia
PENGANTAR AKREDITASI DAN PENJELASAN

BAB I TENTANG TATA KELOLA KLINIK
PENDAMPINGAN AKREDITASI KLINIK

PKFI WILAYAH JAWA TENGAH
TAHUN 2023
PENGANTAR
AKREDITASI

PENGANTAR
AKREDITASI
REGULASI

PENGANTAR
AKREDITASI

PENGANTAR
AKREDITASI LANGKAH – LANGKAH
MEMPERSIAPKAN AKREDITASI
1. LOKAKARYA 2. PELATIHAN 3. SELF ASSESMENT
4. PENYUSUNAN DOKUMEN
• Identifikasi dokumen yang disyaratkan
akreditasi
• Penyiapan tata naskah klinik
• Penyiapan dokumen akreditasi
• Pengendalian dokumen

PENGANTAR
AKREDITASI
TATA NASKAH KLINIK / PUSKESMAS

PENGANTAR
AKREDITASI JENIS DOKUMEN
BERDASARKAN SUMBER
DOKUMEN DOKUMEN
INTERNAL EKSTERNAL
❑ Peraturan perundang-undangan yang dibuat oleh

1. Kebijakan
kemenkes, dinkes, dan organisasi profesi
2. Rencana Lima Tahunan Klinik
PRINSIP DOKUMEN AKREDITASI:
3. Pedoman / manual mutu
TULIS YANG DIKERJAKAN, KERJAKAN ❑ Acuan FKTP dalam menyelenggarakan
4. Pedoman / panduan teknis yang YANG DITULIS, manajemen dan upaya kesehatan
terkait dengan manajemen BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
5. SOP DITELUSURI DENGAN BUKTINYA ❑ DOKUMEN adalah surat yang tertulis atau
6. PTP (RUK dan RPK)
tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti
7. Kerangka Acuan Kegiatan
keterangan
8. BUKTI DOKUMENTASI

PKFI WILAYAH JAWA TENGAH LPA NO.12 LAPKLIN
HIRARKI DOKUMEN o Kebijakan pimpinan FKTP

merupakan regulasi tertinggi di FKTP
o Kebijakan. Pedoman/panduan
Kebijakan merupakan kelompok dokumen yang
mengatur, sebagai acuan untuk
Pedoman/Panduan melaksanakan kegiatan
o Pedoman/panduan harus mengacu
(Rencana/KAK)Program pada kebijakan yang sudah
dikeluarkan oleh RS
SPO o Penyusunan SOP harus mengacu
kepada kebijakan dan
pedoman/panduang
Implementasi
Rekam implementasi

LPA NO.12 LAPKLIN
PKFI WILAYAH JAWA TENGAH Lembaga Akreditasi Puskesmas, Klinik dan
Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayana Kesehatan Indonesia Laboratorium Indonesia
PENGANTAR
AKREDITASI SURAT
MENUNJUK
SESEORANG ATAU URAIAN
SOP
KEPUTUSAN TIM TUGAS
DIBUK SYARAT
TIKAN
KOMPETENSI PEDOMAN / BERDASAR SDM &

NOTULEN RAPAT PANDUAN FASILITAS
SYARAT TERTENTU
HIRARKI TATA TIDAK
PERALATAN
KELOLA DOKUMEN DIBUKT KOMPE

TEN
IKAN
PENDELEGASIAN
1. UNDANGAN
WEWENANG
RAPAT
2. DAFTAR
HADIR DIREKSI
3. POKOK2
RAPAT 1. SOSIALISASI
4. USULAN2 PENGADAAN 2. UNDANGAN RAPAT
5. KEPUTUSAN PETUGAS KOMPETEN 3. DAFTAR HADIR
RAPAT
6. FOTO

PENGANTAR
AKREDITASI
PENGENDALIAN
DOKUMEN
DOKUMEN INDUK DOKUMEN DOKUMEN TIDAK TERKENDALI DOKUMEN KADALUARSA
TERKENDALI
 Dokumen yang didistribusikan  Dokumen yang digunakan  Dokumen yang dinyatakan

 Adalah dokumen asli dan
kepada seketariat/ unit/ untuk kebutuhan external, tidak berlaku ( revisi/
telah disahkan oleh
pelaksana kebutuhan insidentil diganti )
pimpinan klinik
 Terdaftar dalam buku / daftar  Dikeluarkan oleh TIM  Didak dapat digunakan lagi
 DISIMPAN SEKRETARIAT
ditribusi dokumen Terkendali MUTU untuk dasar melaksanakan
 Menjadi acuan mekalsanakan  Tercatat di buku /daftar pekerjaan
Pekerjaan. distribusi dokumen tidak  Harus teridentifikasi
 Dapat direvisi Diberi cap “ terkendali  Diberi cap “ KADALUARSA “
TERKENDALI “  Dapat direvisi
 Diberi cap “ TIDAK
TERKENDALI “

PENGANTAR
AKREDITASI LANJUTAN LANGKAH MEMPERSIAPKAN
AKREDITASI
5. 6.PENDAMPINGAN PRA SURVEV 7.PENILAIAN SURVEY AKREDITASI

IMPLEMENTASI AKREDITASI
• Pelaksanaan kegiatan sesuai Untuk MEMOTRET ;

dengan regulasi internal yang telah • Penilaian pra survey dilakukan 1. Dokumen (Perencanaan, Laporan dan
ditetepkan oleh klinik/ puskesmas oleh pendamping akreditasi Evaluasi)
• Memastikan rekaman proses • Pendamping membuat hasil
kegiatan dan hasil kegiataan dan penilaian sebagai acuan Kepala
2. Pelaksanaan
menyusun dokumentasi sebagai Dinas Kesehatan membuat 3. TATA GRAHA (perubahan ; sebelum –
bukti telusur Rekomendasi sesudah)
• Perbaikanpelayanan 4. Sistem CQI dengan PDSA (Rencana –
Pelaksanaan – Evaluasi – TL)

PENGANTAR
AKREDITASI
SYARAT PENGAJUAN AKREDITASI
KLINIK
1. Memiliki perijinan berusaha
2. Seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan wajib memiliki Surat Tanda Registrasi ( STR ) dan
Surat Ijin Praktek ( SIP ) dan tercatat didalam Sistem Informasi Sumber
daya Manusia kesehatan ( SISDMK )
3. Ada bukti pengisian ASPAK yang telah di update ( 100% ) dan dilakukan
validasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten ( 100% )
khusus klinik utama mengisi data Sarana dan prasarana dan alat
kesehatan secara Free text pada ASPAK

PENGANTAR
AKREDITASI
4. Ada butki pelaporan Indikator Mutu Nasional ( INM ) melalui aplikasi Mutu
Fasyankes minimal 1 bulan terakhir,baik akreditasi perdana maupun reakreditasi
5. Surat Pernyataan dari pimpinan klinik, yang menyatakan :
a.Klinik memiliki kebijakan pelaporan IKP
b.Klinik melakukan investigasi apabila terjadi insiden keselamatan pasien
c.Klinik melakukan upaya pencegahan damn perbaikan, agar insiden tidak
terulang lagi.
Surat pernyataan harus dilampirkan pada berkas pendaftaran dan harus
disampaikan kepada Lembaga Penyelenggara Akreditasi

PENGANTAR
AKREDITASI SISTEMATIKA INSTRUMEN AKREDITASI KLINIK
BAB JUDUL STANDAR ELEMEN(EP)

PENILAIAN
I Tata Kelola Klinik (TKK) 4 19

Peningkatan Mutu dan
II Keselamatan Pasien (PMKP) 3 18
Penyelenggaraan Kesehatan
III Perseorangan (PKP) 15 67
Total 22 104

PENJELASAN BAB 1. TATA KELOLA KLINIK
MEMAHAMI
INSTRUMEN
AKREDITASI

BAB 1 TATA KELOLA KLINIK
BAB 1 TATA KELOLA KLINIK TERDIRI DARI 4 STANDAR :
❑ TKK 1 Pengorganisasian Klinik (3 EP)

❑ TKK 2 Tata Kelola Suber Daya Manusia (3 EP)
❑ TKK 3 Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan (11 EP)
❑ TKK 4 Tata Kelola Kerjasama (3 EP)


STANDAR 1. PENGORGANISASIAN KLINIK
STANDART


STANDAR 1. PENGORGANISASIAN KLINIK
MAKSUD DAN TUJUAN


ELEMEN PENILAIAN TKK STANDAR 1
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
10
EP 1 Tersedia visi, misi dan tujuan Terdapat penetapan visi, misi dan tujuan oleh pemilik, pimpinan
5
klinik yang ditetapkan pihak yang ataupun pejabat berwenang 0
berwenang.
EP 2 Tersedia struktur organisasi 1. Terdapat struktur organisasi klinik dalam dokumen pendirian klinik 10
klinik yang ditetapkan oleh pejabat ataupun dokumen lain yang sah 5
0
berwenang 2. Terdapat bukti penyampaian informasi struktur organisasi klinik
EP 3 Tersedia uraian tugas, 1. Terdapat dokumen yang sah yang mencantumkan uraian tugas, 10
tanggung jawab dan wewenang 5
tanggung jawab, wewenang 0
2. Melakukan wawancara terhadap petugas dalam memahami uraian
yang ditetapkan
tugas, tanggung jawab dan wewenang

DOKUMEN CONTOH
TKK 1

BAB 1. TATA KELOLA KLINIK

STANDAR 2. TATA KELOLA SUMBER DAYA MANUSIA
STANDART


MAKSUD DAN TUJUAN




ELEMEN PENILAIAN TKK STANDAR 2
SKORING
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI
EP 1 Pemenuhan kebutuhan 1. Terdapat dokumen perencanaan kebutuhan tenaga sesuai
dan ketersediaan tenaga dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan yang mengacu pada 10
dilakukan sesuai dengan jumlah ketentuan peraturan perundangan yang ditetapkan 5
dan jenis kebutuhan layanan 2. Melakukan wawancara kepada pimpinan klinik tentang proses 0
yang mengacu pada ketentuan perencanaan kebutuhan tenaga sesuai dengan jumlah dan jenis
peraturan perundangan yang kebutuhan layanan di klinik
telah ditetapkan
EP 2 Tersedia file kepegawaian Terdapat dokumen file kepegawaian seluruh SDM yang 10
seluruh SDM yang diperbaharui diperbaharui secara berkala 5
secara berkala. 0
EP 3 Kinerja SDM dievaluasi secara 1. Terdapat dokumen hasil penilaian kinerja SDM yang dilakukan 10
berkala. secara berkala
2. Melakukan wawancara kepada pimpinan dan staf klinik untuk 5
memastikan dilaksanakannya proses penilaian kinerja SDM 0
secara berkala



STANDART 3. TATA KELOLA FASILITAS DAN KESELAMATAN
STANDART


MAKSUD DAN TUJUAN

ELEMEN PENILAIAN TATA KELOLA FASILITAS DAN KESELAMATAN

EP 1 Tersedia bukti perizinan sesuai Terdapat dokumen bukti perizinan sesuai ketentuan perundang-
10
ketentuan perundang- undangan yang undangan yang berlaku
berlaku. 5
0
EP 2 Ada program manajemen fasilitas Terdapat dokumen program manajemen fasilitas yang meliputi:
10
yang meliputi 1) sampai 7) 1. Keselamatan dan keamanan
2. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbahB3 5
3. Penanggulangan bencana
0
4. Sistem proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta sarana
sanitasi
7. Sampah domestik dan limbah
EP 3 Tersedia daftar inventaris dan bukti 1. Terdapat dokumen daftar inventaris sarana yang tersedia di
10
pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik
klinik. 2. Terdapat SPO pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik 5
3. Terdapat dokumen bukti pemeliharaan sarana yang tersedia
0
di klinik
4. Melakukan observasi terhadap bukti pemeliharaan sarana
5. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan sarana
yang
tersedia

CONTOH DOKUMEN


EP 4 Tersedia bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO pelaksanaan pengamanan klinik

pengamanan dan pengawasan 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pengamanan dan 10
akses keluar masuk fasyankes. pengawasan akses keluar masuk klinik 5
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap pelaksanaan 0
pengamanan dan pengawasan akses keluar masuk klinik
EP 5 Tersedia bukti pengelolaan 1. Terdapat SPO pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3 10
(B3) serta limbah B3 sesuai 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan Bahan Berbahaya dan 5
peraturan perundang- undangan. Beracun (B3) serta limbah B3 sesuai peraturan perundang- 0
undangan
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap proses
pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3
EP 6 Tersedia bukti pengelolaan 1. Terdapat SPO pengelolaan sampah domestik serta

sampah domestik serta pengelolaan air limbah 10
pengelolan air limbah sesuai 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan sampah domestik serta 5
peraturan perundang-undangan. pengelolaan air limbah sesuai dengan ketentuan peraturan 0
perundang- undangan.
3. Melakukan observasi Pengelolaan sampah domestik serta
pengelolaan air limbah
4. Melakukan wawancara dengan petugas tentang proses
pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air limbah


CONTOH PEMENUHAN DOKUMEN




EP 7 Tersedia alat pemadam api ringan 1. Terdapat SPO pemeliharaan APAR

dan bukti pemeliharaan APAR 2. Terdapat alat pemadam api ringan dan dokumen bukti pemeliharaan 10
APAR 5
3. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan APAR Melakukan 0
simulasi penggunaan APAR
EP 8 Tersedia penanda jalur dan jalur 1. Melakukan observasi untuk melihat jalur evakuasi 10
evakuasi yang jelas. 2. Melakukan wawancara pengetahuan staf klinik terkait rambu-rambu 5
atau penunjuk arah (penanda jalur) dan jalur evakuasi 0
EP 9 Tersedia bukti larangan merokok. 1. Terdapat dokumen kebijakan terkait larangan merokok 10
2. Terdapat tanda larangan merokok 5
0
EP 10 Tersedia daftar inventaris, bukti 1. Terdapat SPO pemeliharaan dan kalibrasi peralatan medis
pemeliharaan dan bukti kalibrasi 2. Terdapat dokumen berupa daftar inventaris peralatan medis 10
peralatan medis dan bukti izin 3. Terdapat bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan medis 5
BAPETEN untuk yang memiliki 4. Terdapat bukti izin BAPETEN untuk yang memiliki pelayanan 0
pelayanan radiologi. radiologi
5. Melakukan observasi untuk memastikan peralatan medis sesuai
dengan daftar inventaris dan terpelihara dengan baik
6. Melakukan wawancara tentang proses pemeliharaan dan kalibrasi
peralatan medis


CONTOH MPEMENUHAN DOKUMEN




STANDART 4. TATA KELOLA KERJASAMA
STANDART


STANDART 4. TATA KELOLA KERJASAMA
MAKSUD DAN TUJUAN


ELEMEN PENILAIAN TATA KELOLA KERJASAMA
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI

SKORING
EP 1 Ada dokumen kontrak atau Terdapat dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama 10
perjanjian kerja sama yang 5
jelas. ( D ) 0
EP 2 Dokumen kontrak memiliki Terdapat indikator kinerja terhadap pihak yang melakukan 10
indikator kinerja pihak kerjasama dan tercantum pada dokumen kontrak. 5
yang melakukan kerjasama. ( D ) 0
EP 3 Ada bukti monitoring dan 1. Terdapat dokumen bukti monitoring dan evaluasi serta
evaluasi serta tindak lanjut tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator kinerja yang 10
terhadap pemenuhan tercantum di dalam kontrak. 5
indikator kinerja yang 2. Melakukan wawancara terkait monitoring dan evaluasi serta 0
tercantum di dalam kontrak. tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator kinerja yang
( D,W ) tercantum di dalam kontrak


CONTOH DOKUMEN

TERIMA KASIH
BERSAMA PKFI DAN LAPKLIN
AKREDITASI ITU
MUDAH , MURAH DAN
BERKUALITAS

Bab 1 - Tata Kelola Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 1 - Tata Kelola Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKFI WILAYAH JAWA TENGAH LPA NO 12 LAPKLIN

PENGANTAR AKREDITASI DAN PENJELASAN

PENDAMPINGAN AKREDITASI KLINIK

PENDAMPINGAN AKREDITASI KLINIK

PENDAMPINGAN AKREDITASI KLINIK

PENDAMPINGAN AKREDITASI KLINIK

1. LOKAKARYA 2. PELATIHAN 3. SELF ASSESMENT

PENDAMPINGAN AKREDITASI KLINIK

PENDAMPINGAN AKREDITASI KLINIK

❑ Peraturan perundang-undangan yang dibuat oleh

PENDAMPINGAN AKREDITASI KLINIK

HIRARKI DOKUMEN o Kebijakan pimpinan FKTP

PENDAMPINGAN AKREDITASI KLINIK

KOMPETENSI PEDOMAN / BERDASAR SDM &

KELOLA DOKUMEN DIBUKT KOMPE

PENDAMPINGAN AKREDITASI KLINIK

 Dokumen yang didistribusikan  Dokumen yang digunakan  Dokumen yang dinyatakan

PENDAMPINGAN AKREDITASI KLINIK

5. 6.PENDAMPINGAN PRA SURVEV 7.PENILAIAN SURVEY AKREDITASI

• Pelaksanaan kegiatan sesuai Untuk MEMOTRET ;

PENDAMPINGAN AKREDITASI KLINIK

PENDAMPINGAN AKREDITASI KLINIK

PENDAMPINGAN AKREDITASI KLINIK

BAB JUDUL STANDAR ELEMEN(EP)

I Tata Kelola Klinik (TKK) 4 19

PENDAMPINGAN AKREDITASI KLINIK

PENJELASAN BAB 1. TATA KELOLA KLINIK

PENDAMPINGAN AKREDITASI KLINIK