PRAKTEK MANDIRI

Dr.Dewanti Permatasari
SIP: 24/B.15A/31.75.06.1004.13.001.R.4.b/3/-1.779.3/e/2021
Alamat: jl.Cassia Utama,Jakarta Garden City,Kec.Cakung
Jakarta Timur Tlp: (021)22465555 ext. 102

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : / / /20

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa menerangkan:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal sebagai berikut :

Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Riwayat Penyakit :

Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan sebagai persyaratan ..........................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cakung, 20
Dokter Pemeriksa

dr. Dewanti Permatasari

SIP. 24/B.15A/.R.4.b/3/-1.779.3/e/2021
 PRAKTEK MANDIRI
Dr.Dewanti Permatasari
SIP: 24/B.15A/31.75.06.1004.13.001.R.4.b/3/-1.779.3/e/2021
Alamat: jl.Cassia Utama,Jakarta Garden City,Kec.Cakung
Jakarta Timur Tlp: (021)22465555 ext. 102

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : ...................................................................................................................
Umur : ......... Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal..................................20 adalah sebagai berikut :

Berat Badan :...........kg
Tinggi Badan : ..........cm
Tekanan Darah :....................mm/hg
Golongan Darah : .............
Riwayat Penyakit : ..................................................................................................................
Lain-lain : .....................................................................................................................
Kesimpulan :SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai syarat.....................................................

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cakung, ................................
Dokter Pemeriksa

dr. Dewanti Permatasari

 PRAKTEK MANDIRI
Dr.Dewanti Permatasari
SIP: 24/B.15A/31.75.06.1004.13.001.R.4.b/3/-1.779.3/e/2021
Alamat: jl.Cassia Utama,Jakarta Garden City,Kec.Cakung
Jakarta Timur Tlp: (021)22465555 ext. 102

Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan :

Nama : ...................................................................................................................
Umur : ......... Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Perlu beristirahat selama .........(......................) hari dari tanggal................................................s/d
.................................................karena SAKIT
Kepada yang berkepentingan, harap maklum
Cakung, ....................................
Pemeriksa

dr. Dewanti Permatasari

 PRAKTEK MANDIRI
Dr.Dewanti Permatasari
SIP: 24/B.15A/31.75.06.1004.13.001.R.4.b/3/-1.779.3/e/2021
Alamat: jl.Cassia Utama,Jakarta Garden City,Kec.Cakung
Jakarta Timur Tlp: (021)22465555 ext. 102