Form Self Assesment (2023-09-15)

Nama Faskes 0322U018 - DR.KHAERATUL HISAN

Alamat Faskes DUSUN BORONG GANJENG, DESA TOM
No. Telp/HP 0000-000000
Email herahisan90@yahoo.com

Kriteria Pilihan Jawaban Jawaban Keterangan Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- Dokter Pengganti jika dokter tetap berhalangan hadir 1 orang 6.75
- Perawat/Bidan 1 orang 3.938
- Petugas Administrasi (menghitung orang bukan fungsi) 1 orang 2.25
2. Pelatihan Kompetensi Dokter
- Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada 0
- Sertifikat pelatihan medis endokrin Ada 1.562
- Sertifikat pelatihan medis hipertensi Ada 1.563
- Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Ada 0.938
- Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Ada [USG] 0.625
- Penghargaan / Prestasi TPMD / Sertifikasi tidak pernah 0
TOTAL 17.626
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
- Bangunan Lokasi TPMD Hak/Milik 1.35
- Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4 1.35
- Tempat Parkir Kend. Roda 2 & Roda 4 1.13
- Papan nama TPMD Ada 0.67
2. Ruangan Pendukung
- Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Reka Ada merangkap fungsi 0.45
- Ruang tunggu Ada < 15 kursi 0.45
- Ruang Periksa/Konsultasi umum Ada 1 ruang periksa 0
- Ruang Tindakan Ada 0.45
- Kamar Mandi/WC Ada 0.3
 - Ruang/Pojok Asi Ada 0.15
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa:
- Tempat tidur periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.75
- Meja dan kursi dokter Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.6
- Kursi pasien Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.45
- Lemari obat dan peralatan Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.45
- Wastafel/tempat cuci tangan Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.3
- Tempat sampah medis Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.3
- Tempat sampah non medis Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.15
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Kartu Rekam medis Ada 0.3
- Blanko resep Ada 0.3
- Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) Ada 0.3
- Surat keterangan sakit Ada 0.3
- Lemari/tempat penyimpanan Arsip Ada 0.3
5. Perlengkapan penunjang umum
- Sistem Antrean Online (Non Jarkomdat dianggap ada) Ada 0.55
- TV Ada 0.45
- Alat pemadam kebakaran Ada 0.45
- Air minum untuk Pasien Ada 0.45
- AC tidak ada 0
- Finger Print tidak ada 0
6. Sarana penanganan keluhan pasien
- Contact Person Ada 0.38
- Media penyampaian saran dan keluhan Ada 0.38
TOTAL 13.46
C. SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI
1. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Ada 3.5
2. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Ada 2.5
3. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Ada 2
4. Printer Ada 1
5. Scanner (bisa menggunakan HP) Ada 0.7
6. elektronik rekam medis tidak ada 0
TOTAL 9.7
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI
1. Peralatan medis
- Untuk pemeriksaan tanda vital -Tensimeter - Stetoskop - Timbang Ada lengkap 0.35
- Metline (pengukur lingkar pinggang) Ada 0.35
- Opthalmoscope tidak ada 0
- Penekan lidah (spatula) Ada 0.35
- USG tidak ada 0
- Spuit disposibel dan jarum suntik Ada 0.35
- Scalpel Ada 0.35
- Set infus Ada 0.35
- Pinset anatomis dan sirurgis Ada 0.35
- Forsep hemostatik Ada 0.35
- Benang otot dan benang sutra Ada 0.35
- Doppler Ada 0.35
- Otoscope dan serumen ekstraktor Ada 0.35
- Spekulum telinga & hidung Ada 0.35
- Snellen Chart Ada 0.35
- Gunting bedah Ada lengkap 0.35
- 1 set klem arteri Ada lengkap 0.35
- Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi (kartu jaeger,tidak ada 0
- Palu refleks Ada 0.14
- Jarum kulit Ada 0.14
- Suction Ada 0.14
- Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Ada 0.14
- Spirometri tidak ada 0
2. Peralatan Medis Tambahan
- Timbangan bayi Ada 0.3
- Nebulizer tidak ada 0
- Forsep dressing 6" Ada 0.3
- Forsep spons Ada 0.18
- Peak flow meter tidak ada 0
- Sterilisator basah atau kering Ada 0.18
 - Asthma control test tidak ada 0
- Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Ada 0.18
- Nelaton kateter Ada 0.18
- Spekulum Vagina Ada 0.18
- Kateter Uretral Ada 0.18
- Kanul suction Ada 0.18
- KB Kit Ada 0.18
- Loupe (kaca pembesar) Ada 0.12
- Peralatan kunjungan rumah (senter, stetoskop, tensi) Ada 0.12
3. Peralatan keadaan darurat
- Emergensi kit minimal terdiri dari: oksigen, ambu bag, oropharynge Ada, tidak lengkap 2.25
4. Obat-obatan
- Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) Ada, tidak lengkap 1.5
- Obat emergency (Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Ada Tidak lengkap 1.5
5. Perlengkapan Edukasi
- Poster/Leaflet/Booklet/banner Ada 0.9
- Media Informasi Digital Ada 0.75
- Alat Peraga / Model Ada 0.6
- Soundsystem Ada 0.45
- Media Sosial Ada 0.3
TOTAL 16.34
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- Jam pelayanan 6 jam 2.25
- Hari pelayanan hari kerja & hari libur 2.25
2. Pelayanan Obat (Jejaring) Layanan Obat Beda Lokasi/Gedung 1.13
3. Pelayanan Laboratorium Pratama (Jejaring) Layanan Lab. Beda Lokasi/Gedung 1.13
4. Pelayanan Tb Sebagai Jejaring 1.13
5. Pelayanan Imunisasi Jejaring 0.56
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Layanan satu atap tanpa USG 0.56
7. Pelayanan Persalinan Satu Atap 0.75
8. Pelayanan Keluarga Berencana Ada 0.75
9. Pelayanan homecare Ada 0.75
10. Pelayanan kontak tidak langsung Ada 0.75
11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) tidak ada 0
TOTAL 12.01
F. KOMITMEN MUTU
1. Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target 1 3
2. Implementasi Janji layanan Terimplementasi 6-7 3
3. Memastikan tindak lanjut keluhan sesuai dengan SLA Sesuai SLA 3
4. Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang) Rating faskes = 4 bintang 3
5. Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrin Ada 3
TOTAL 15
GRAND TOTAL 84.136