PRESENTASI FKTP DR.

NUR IKE DEWANTI P

8 OKTOBER 2020
Form Self Assesment (2020-09-19)
Nama Faskes 0202U040 - dr NUR IKE DEWANTI P
Alamat Praktek JL. RAYA SURABAYA NO 107
No. Telp/HP 0000-085203815
Email arif_djuliar@yahoo.co.id
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
 Dokter Umum
(yang praktik
minimal 6 jam • 2 orang
sehari). • 1 orang  1 orang 2.250
 Dokter pengganti
jika dokter utama
berhalangan • 1 orang
praktik • tidak ada  1 orang 4.500
• >= 2 Orang
• 1 Orang
 Perawat • Tidak Ada  >= 2 Orang 2.250
• >= 2 Orang
• 1 Orang
 Bidan • Tidak Ada  1 Orang 1.688
• >= 2 Orang
 Petugas • 1 Orang
Administrasi • Tidak Ada  >= 2 Orang 1.500
 Refraksionis
Optisien/Optometr • 1 Orang
is • Tidak Ada  Tidak Ada .000
2. Pelatihan Kompetensi DPP

 Kedokteran • Ada
Keluarga/Primary Care • Tidak Ada  Tidak Ada .000
 Sertifikat
Workshop/pelatihan • Ada
Pemeriksaan Refraksi • Tidak Ada  Tidak Ada .000
 Sertifikat kesehatan
keselamatan kerja • Ada
(Hiperkes) • Tidak Ada  Tidak Ada .000
 Sertifikat keahlian
medis endokrin • Ada
PERKENI • Tidak Ada  Tidak Ada .000

 Sertifikat keahlian
medis dari organisasi
profesi lainnya: Misal :
ATLS, BLS-ACLS, • Ada
EIMED dll • Tidak Ada  Tidak Ada .000
3. Penghargaan / Prestasi • Ada
DPP • Tidak Ada  Tidak Ada .000
 TOTAL       12.188
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
• Hak Milik
 Bangunan Lokasi • Sewa/Pinjam
DPP Pakai  Hak Milik .900
• dilalui kend.
Umum roda 4
 Akses Lokasi • Tidak dilalui
dilalui kendaraan kend. Umum
umum Roda 4  dilalui kend. Umum roda 4 .900
 Akses jalan
menuju lokasi • Dua arah
DPP • Satu Arah  Dua arah .675
• Kend. Roda 2 &
Roda 4
• Kend. Roda 2
 Tempat Parkir • Tidak Ada  Kend. Roda 2 & Roda 4 .675
• Ada
 Sarana Air Bersih • Tidak Ada  Ada .900
 Dokumen • Ada
SPPL/UKL-UPL • Tidak Ada  Ada .450
2. Ruangan Pendukung
• Ada, Kapasitas …….….
 Ruang tunggu / ruang Orang
pendaftaran • Tidak Ada  Ada, Kapasitas 20 Orang .450

 Ruang
Periksa/Konsultasi poli • Ada >= 1 Poli
umum • Tidak Ada  Ada >= 1 Poli .450
• Ada
 Ruang Tindakan • Tidak Ada  Ada .300

• Ada
 Ruang Rekam Medik • Tidak Ada  Ada .300

• Ada
 Ruang Obat/Farmasi • Tidak Ada  Ada .300

• Ada
 Ruang Adm. / Tata Usaha • Tidak Ada  Ada .300

• Ada
 Ruang Laboratorium • Tidak Ada  Ada .300
• Ada
 Toilet Pasien • Tidak Ada  Ada .300
• Ada
 Pojok Asi • Tidak Ada  Tidak Ada .000
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
• Ada sesuai jumlah
poli
• Ada Tidak sesuai
jumlah poli
 Tempat tidur periksa • Tidak Ada  Ada sesuai jumlah poli .600
• Ada sesuai jumlah
poli
• Ada Tidak sesuai
 Meja dan kursi jumlah poli
dokter • Tidak Ada  Ada sesuai jumlah poli .450
• Ada sesuai jumlah
poli
• Ada Tidak sesuai
jumlah poli
 Kursi pasien • Tidak Ada  Ada sesuai jumlah poli .450
• Ada sesuai jumlah
poli
• Ada Tidak sesuai
 Lemari obat dan jumlah poli
peralatan • Tidak Ada  Ada sesuai jumlah poli .450
• Ada sesuai jumlah
poli
• Ada Tidak sesuai
 Wastafel/tempat cuci jumlah poli
tangan • Tidak Ada  Ada sesuai jumlah poli .300
• Ada sesuai jumlah
poli
• Ada Tidak sesuai
jumlah poli
 Desinfektan • Tidak Ada  Ada sesuai jumlah poli .300
• Ada sesuai jumlah
poli
• Ada Tidak sesuai
jumlah poli
 Masker medis • Tidak Ada  Ada sesuai jumlah poli .150
• Ada sesuai jumlah
poli
• Ada Tidak sesuai
jumlah poli
4. Perlengkapan penunjang administrasi
• Ada Mencukupi
• Ada kurang mencukupi
 Kartu pasien • Tidak Ada  Ada Mencukupi .300
• Ada mencukupi
• Ada kurang mencukupi
 Blanko resep • Tidak Ada  Ada mencukupi .300
 Formulir persetujuan • Ada mencukupi
tindakan medik • Ada kurang mencukupi
(informed consent ) • Tidak Ada  Ada mencukupi .300
• Ada mencukupi
 Formulir keterangan • Ada kurang mencukupi
sehat/sakit • Tidak Ada • Ada mencukupi .150
• Ada mencukupi
• Ada kurang mencukupi
 Formulir rujukan • Tidak Ada  Ada mencukupi .150
• Ada mencukupi
 Tempat penyimpanan • Ada kurang mencukupi
berkas rekam medis • Tidak Ada  Ada mencukupi .150
 Tempat penyimpanan • Ada mencukupi
untuk buku, • Ada kurang mencukupi
blanko/formulir • Tidak Ada  Ada mencukupi .150
5. Perlengkapan penunjang umum

 Alat Komunikasi
(Handphone dan • Ada
telephone) • Tidak Ada  Ada .600
• Ada
 Dispenser • Tidak Ada  Ada .450
• Ada
 TV • Tidak Ada  Ada .450

 Alat pemadam • Ada

kebakaran • Tidak Ada  Tidak Ada .000
• Ad
 AC • Tidak Ada  Ada .450

 Sistem Antrian
terkoneksi dengan • Ada
Mobile JKN • Tidak Ada  Ada .600
TOTAL       14.25
C. JARINGAN KOMUNIKASI

• Ada
1.Komputer/Notebook/Tab • Tidak Ada  Ada 4.000

2. Jaringan Internet (wajib

ada kecuali wilayah • Ada
terkendala jarkomdat) • Tidak Ada  Ada 2.500

• Ada
3. Printer • Tidak Ada  Ada 2.500

• Ada
4. Scanner • Tidak Ada  Ada 1.000
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
• Ada
 Stetoskop • Tidak ada  Ada .350
 Stetoskop
kebidanan • Ada
(fetoskop) • Tidak Ada  Ada .350
• Ada
 Tensimeter • Tidak Ada  Ada .350

 Lampu senter atau • Ada

lampu kepala • Tidak Ada  Ada .350
 Penekan lidah • Ada
(spatula) • Tidak Ada  Ada .350
 Timbangan dan
pengukur tinggi • Ada
badan • Tidak Ada  Ada .350
• Ada
 Termometer • Tidak Ada  Ada .350
• Ada
 Palu refleks • Tidak Ada  Ada .350

 Spuit disposibel
dan Jarum suntik Ada, - Tidak Ada  Ada .350
 Scalpel Ada, - Tidak Ada  Ada .350
 Set infus Ada, - Tidak Ada  Ada .350
 Pinset anatomis
dan sirugis Ada, - Tidak Ada  Ada .350

 Forsep hemostatik Ada, - Tidak Ada  Ada .350

 Jarum kulit Ada, - Tidak Ada  Ada .350
 Benang otot dan • Ada
benang sutra • Tidak Ada  Ada .350
• Ada
 Dopler • Tidak Ada  Ada .350
• Ada
 Sunction • Tidak Ada  Tidak Ada .000
 Otoscope dan • Ada
serumen ekstraktor • Tidak Ada  Ada .350
• Ada
 BTA • Tidak Ada  Tidak Ada .000
• Ada
 Snellen chart • Tidak Ada  Ada .070
• Ada
 Pinhole • Tidak Ada  Tidak Ada .000
• Ada
 Kartu jeger • Tidak Ada  Tidak Ada .000
 Satu set trial frame • Ada
dan trial lenses • Tidak Ada  Tidak Ada .000
 Set rehabilitasi medis
sederhana (pemanas • Ada
Inflamasi) • Tidak Ada  Tidak Ada .000
• Ada
 Spirometri • Tidak Ada  Ada .070
2. Peralatan keadaan darurat

 Oksigen dan • Ada

Penunjangnya • Tidak Ada  Ada 1.200
• Ada
 Ambu bag • Tidak Ada  Tidak Ada .000

 Adult and Pediatric • Ada

Airways • Tidak Ada  Ada .750
3. Obat-obatan

 Obat essential (Obat • Lengkap

Suntik, Cairan Infus, • Kurang Lengkap
Anestesi Lokal ) • Tidak Ada  Lengkap 2.000

 Obat emergency
sesuai permenkes • Lengkap
tentang obat • Kurang Lengkap
emergency • Tidak Ada  Kurang Lengkap 1.000
4. Peralatan Medis Tambahan
 Timbangan bayi Ada, - Tidak Ada  Ada .300
 Nebulizer Ada, - Tidak Ada  Ada .300

 Forsep dressing 6 Ada, - Tidak Ada  Ada .300

 Forsep spons Ada, - Tidak Ada  Ada .300
 Peak flow meter Ada, - Tidak Ada  Tidak Ada .000
 Sterilisator basah atau
kering Ada, - Tidak Ada  Ada .180

 Asthma control test Ada, - Tidak Ada  Tidak Ada .000

 Piala ginjal
(neerbekken/bengkok) Ada, - Tidak Ada  Ada .180
 Nelaton kateter Ada, - Tidak Ada  Ada .180
 pekulum Vagina Ada, - Tidak Ada  Ada .180
 Kateter Uretral Ada, - Tidak Ada  Ada .180
 Kanul suction Ada, - Tidak Ada  Tidak Ada .000
 KB Kit Ada, - Tidak Ada  Ada .240

 Loupe (kaca pembesar) Ada, - Tidak Ada  Tidak Ada .000

 Refraktometer Ada, - Tidak Ada  Tidak Ada .000
5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktik)
Ada, - Tidak
 Stetoskop Ada  Ada .300
Ada, - Tidak
 Tensimeter Ada  Ada .300
 Termomet Ada, - Tidak
er Ada  Ada .250
Ada, - Tidak
 Senter Ada  Ada .150
6. Perlengkapan Edukasi

Poster/Lea
flet/Bookl Ada, - Tidak
et Ada  Ada .300
 Alat
Peraga / Ada, - Tidak
Model Ada  Ada .300
 DVD
Player/LC Ada, - Tidak
D Ada  Ada .250
 Soundsyst Ada, - Tidak
em Ada  Ada .150
7. Sarana penanganan keluhan pasien
 Contact Ada, - Tidak
Person Ada  Ada .350
 Kotak Ada, - Tidak
saran Ada  Ada .350
 Informasi Ada, - Tidak
banner Ada  Ada .300
TOTAL       16.38
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
• 24 jam
• 7 jam - < 24 jam
a. Jam Pelayanan • 6 jam - < 6 jam  7 jam - < 24 jam 1.406

• 5 hari kerja & hari libur

• hari kerja, - &lt
b. Hari Pelayanan • 5 hr kerja  5 hari kerja & hari libur 1.875
• Layanan apotek satu atap &
ada Apoteker
2. Pelayanan Obat • Jejaring  Jejaring .825
3. Pelayanan Laboratorium • Layanan Lab. satu atap
Pratama • Jejaring  Jejaring .750
• Layanan satu atap
4. Pelayanan Imunisasi • Jejaring  Jejaring .750

5. Pelayanan Antenatal Care

( ANC) dan Post Natal Care • Layanan satu atap
(PNC) • Jejaring  Layanan satu atap 1.500
• Layanan satu atap
6. Pelayanan Persalinan • Jejaring  Jejaring .750
7. Pelayanan Keluarga • Ada
Berencana • Tidak Ada  Ada 1.200
• Rutin
• Tidak Rutin
8. Kunjungan rumah • Tidak Ada  Tidak Rutin .600

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi • Ada

Kelompok & Olahraga ) • Tidak Ada  Ada 1.200
TOTAL       10.856
F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio • <= 15%

rujukan ke FKRTL = 15% • > 15%  <= 15% 3.000

2. Menggunakan Aplikasi
SIM BPJS Kesehatan (P
Care, Lupis, Antrean • Ya
Online ) • Tidak  Ya 3.000

3. Memberikan Pelayanan
Kontak Tidak Langsung
melalui Mobile JKN • Ya
Faskes • Tidak  Ya 3.000
• Rata-rata nilai capaian
4. Melaksanakan Kapitasi > 2,0 – 4
Berbasis Komitmen • Rata-rata nilai capaian
Pelayanan 1,0-2,0  Rata-rata nilai capaian > 2,0 - 4 3.000
• Mengelola PRB dan
Prolanis
• Mengelola PRB atau
Prolanis
5. Mengelola PRB dan/atau • Tidak mengelola PRB
Prolanis dan Prolanis  Mengelola PRB dan Prolanis 3.000
TOTAL       15
GRAND TOTAL     78.674