Pilih kegiatan yang akan dimasukkan dalam SKP sesuai jabatan Anda anda dengan memilih "Y" pada

kolom PILIH ! (Warna Kuning)

Yang bertanda "Y" akan secara otomatis masuk pada kolom KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN pada sheet SKP

ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
1 pada Keluarga Setiap laporan 1.800 Perawat Mahir

2 Pemenuhan Kebutuhan dasar Oksigenasi kompleks Setiap tindakan 2.000 Perawat Mahir

3 Memberikan nutrisi pareteral Setiap tindakan 0.750 Perawat Mahir

4 Manajemen mual muntah Setiap kegiatan 2.600 Perawat Mahir

5 Melakukan bladder training Setiap tindakan 0.600 Perawat Mahir

6 Melakukan komunikasi terapeutik Setiap tindakan 1.500 Perawat Mahir

7 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal Setiap tindakan 1.200 Perawat Mahir

8 Memfalisitasi kebutuhan spritual pada pasien menjelang ajal Setiap tindakan 1.000 Perawat Mahir

9 Memfalisitasi suasana lingkungan yang aman dan tenang Setiap tindakan 1.200 Perawat Mahir

10 Perawatan luka Setiap tindakan 1.200 Perawat Mahir

 ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIN

1 Nama H.ABDUL KHAIR,S.Kep 1 Nama LAMLIANOR
2 NIP 19590201 198105 1 001 2 NIP 19780311 2005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/lV 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda,
4 Jabatan Kepala bidang Keperawatan dan Pengembangan SDM 4 Jabatan Perawat Mahir
5 Unit Kerja RSUD H.Badaruddin Tanjung 5 Unit Kerja RSUD H.Badaru

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL
OUTPUT /MUTU

1 Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada Keluarga - 15 Lap 100

2 Pemenuhan Kebutuhan dasar Oksigenasi kompleks - 175 Tnd 100

3 Memberikan nutrisi pareteral - 150 Tnd 100

4 Manajemen mual muntah - 300 Kgt 100

5 Melakukan bladder training - 250 Sln 100

6 Melakukan komunikasi terapeutik - 200 Kl 100

7 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal - 150 Kl 100

8 Memfalisitasi kebutuhan spritual pada pasien menjelang ajal - 100 Kl 100

9 Memfalisitasi suasana lingkungan yang aman dan tenang - 150 Kl 100

10 Perawatan luka - 60 Kl 100

11 - 25 100

12 - 150 100

13 - 25 100

14 Tugas jaga dan siaga di Rumah sakit untuk tugas jaga sore - 72 100

15 Tugas jaga dan siaga di Rumah sakit untuk tugas jaga malam 3.600 72 kl 100

16 Tugas jaga dan siaga di Rumah sakit untuk tugas jaga on call 0.720 36 kl 100

17 Melaksanakan tugas di unit pelayanan yang mempunyai resiko tinggi 1.000 1 tahun 100

18 Menjadi anggota organisasi profesi keperawatan tingkat kabupaten sebagai anggota aktif 0.350 1 tahun 100
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL
OUTPUT /MUTU
19 Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan 1.000 1 tahun 100

JUMLAH 6.670

Sei. Ayak, 3 Januari 2

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang

H.ABDUL KHAIR,S.Kep LAMLIANOR

NIP. 19590201 198105 1 001 NIP. 19780311 200501 1
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
LAMLIANOR
19780311 200501 1 014
Penata Muda, III/a
Perawat Mahir
RSUD H.Badaruddin Tanjung

TARGET

WAKTU BIAYA

12 Bln -

12 Bln -

12 Bln -

12 Bln -

12 Bln -

12 Bln -

12 Bln -

12 Bln -

12 Bln -

12 Bln -

12 Bln -

12 Bln -

12 Bln -

12 Bln -

12 Bln

12 Bln

12 Bln

12 Bln -
 TARGET

WAKTU BIAYA

12 Bln -

Sei. Ayak, 3 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

LAMLIANOR
NIP. 19780311 200501 1 014
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014

TARGET REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK Waktu Biaya TUNGAN IAN SKP
Output Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1
Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian - 15 100 12 Bln - 240 80 12 - 1,756.00 585.33
dasar pada Keluarga
2 Pemenuhan Kebutuhan dasar Oksigenasi kompleks - 175 100 12 Bln - 25 80 12 - 170.29 56.76

3 Memberikan nutrisi pareteral - 150 100 12 Bln - 15 80 12 - 166.00 55.33

4 Manajemen mual muntah - 300 100 12 Bln - 240 80 12 - 236.00 78.67

5 Melakukan bladder training - 250 100 12 Bln - 23 80 12 - 165.20 55.07

6 Melakukan komunikasi terapeutik - 200 100 12 Bln - 240 80 12 - 276.00 92.00

7 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal - 150 100 12 Bln - 23 80 12 - 171.33 57.11

8
Memfalisitasi kebutuhan spritual pada pasien menjelang - 100 100 12 Bln - 240 80 12 - 396.00 132.00
ajal
9 Memfalisitasi suasana lingkungan yang aman dan tenang - 150 100 12 Bln - 45 80 12 - 186.00 62.00

10 Perawatan luka - 60 100 12 Bln - 20 80 12 - 189.33 63.11

11 - 25 100 12 Bln - 13 80 12 - 208.00 69.33

12 - 150 100 12 Bln - 6 80 12 - 160.00 53.33

13 - 25 100 12 Bln - 12 80 12 - 204.00 68.00

14 Tugas jaga dan siaga di Rumah sakit untuk tugas jaga sore - 72 100 12 Bln - 200 80 12 - 433.78 144.59

15
Menjadi anggota organisasi profesi keperawatan tingkat 0.350 1 100 12 Bln - - - - - - -
kabupaten sebagai anggota aktif

16 Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan 1.000 1 100 12 Bln - - - - - - -

 TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
AK Waktu Biaya AK Waktu Biaya
Output Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

17 - - - - - - - - - - - -

18 - - - - - - - - - - - -

19 - - - - - - - - - - - -

20 - - - - - - - - - - - -

21 - - - - - - - - - - - -

22 - - - - - - - - - - - -

23 - - - - - - - - - - - -

24 - - - - - - - - - - - -
25 - - - - - - - - - - - -
26 - - - - - - - - - - - -
27 - - - - - - - - - - - -
28 - - - - - - - - - - - -
29 - - - - - - - - - - - -
30 - - - - - - - - - - - -
31 - - - - - - - - - - - -
32 - - - - - - - - - - - -
33 - - - - - - - - - - - -
34 - - - - - - - - - - - -
35 - - - - - - - - - - - -
36 - - - - - - - - - - - -
37 - - - - - - - - - - - -
38 - - - - - - - - - - - -
39 - - - - - - - - - - - -
 TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
AK Waktu Biaya AK Waktu Biaya
Output Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
40 - - - - - - - - - - - -
41 - - - - - - - - - - - -
42 - - - - - - - - - - - -
43 - - - - - - - - - - - -
44 - - - - - - - - - - - -
45 - - - - - - - - - - - -
46 - - - - - - - - - - - -
47 - - - - - - - - - - - -
48 - - - - - - - - - - - -
49 - - - - - - - - - - - -
50 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 1.350 - 98.29
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN - -
2. KREATIVITAS - -

98.29
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)

Dibuat tanggal : ...............................

Pejabat Penilai

H.ABDUL KHAIR,S.Kep
NIP. 19590201 198105 1 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PUSKESMAS SEI. AYAK JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI
a. Nama LAMLIANOR
b. NIP. 19780311 200501 1 014
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda, III/a
d. Jabatan Pekerjaan Perawat Mahir
e. Unit Organisasi RSUD H.Badaruddin Tanjung
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama H.ABDUL KHAIR,S.Kep
b. NIP. 19590201 198105 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina/lV
d. Jabatan Pekerjaan Kepala bidang Keperawatan dan Pengembangan SDM
e. Unit Organisasi RSUD H.Badaruddin Tanjung
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Nama Atasan Pejabat Penilai
b. NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengkat Atasan Pejabat Penilai
d. Jabatan Pekerjaan Jabatan atasan pejabat penilai
e. Unit Organisasi Unit organisasi atasan pejabat penilai
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 98.29 X 60% 58.97
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 78 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 76 Baik
4. Disiplin 77 Baik
5. Kerjasama 79 Baik
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 390
8. Nilai Rata-rata 78.00 Baik
9. Nilai Perilaku Kerja 78.00 X 40% 31.20
90.17
NILAI PRESTASI KERJA
(Sangat Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ......................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL, …………

PEJABAT PENILAI

H.ABDUL KHAIR,S.Kep
10 DITERIMA TANGGAL, ……… NIP. 19590201 198105 1 001
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
 11. Diterima tanggal, ..............
LAMLIANOR Atasan Pejabat Penilai,
NIP. 19780311 200501 1 014

Nama Atasan Pejabat Penilai

NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT
NAMA / NIP : LAMLIANOR / 19780311 200501 1 014
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Muda, III/a

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Melakukan pengkajian keperawatan
1 berupa pengkajian dasar pada Keluarga

2 Pemenuhan Kebutuhan dasar Oksigenasi

kompleks

3 Memberikan nutrisi pareteral

4 Manajemen mual muntah

5 Melakukan bladder training

6 Melakukan komunikasi terapeutik

Melakukan pendampingan pada pasien

7 menjelang ajal

Memfalisitasi kebutuhan spritual pada

8 pasien menjelang ajal

Memfalisitasi suasana lingkungan yang

9 aman dan tenang

10 Perawatan luka

11

12

13

Tugas jaga dan siaga di Rumah sakit untuk

14 tugas jaga sore
Menjadi anggota organisasi profesi
15 keperawatan tingkat kabupaten sebagai
anggota aktif
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Mengikuti seminar / lokakarya dalam

16 bidang keperawatan

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31
32
33
34
35
36
37
38

39

40
 BULAN : ...........................

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
JENJANG JABATAN

NO PANGKAT / GOL. RUANG JABATAN

1. Pengatur Muda, II/a -
2. Pengatur Muda Tk. I, II/b Perawat Pelaksana
3. Pengatur, II/c Perawat Pelaksana
4. Pengatur Tk. I, II/d Perawat Pelaksana
5. Penata Muda, III/a Perawat Mahir
6. Penata Muda Tk. I, III/b Perawat Pelaksana Lanjutan
7. Penata, III/c Perawat Penyelia
8. Penata Tk. I, III/d Perawat Penyelia
PANDUAN MENGISI SKP

1. Untuk petunjuk lebih jelas mengenai Sasaran Kerja Pegawai silakan

download Perka BKN No. 1 Tahun 2013 di blog Puskesmas Sei Ayak

2. Membuat Sasaran Kerja

a. Isi nama pejabat penilai dan pegawai yang dinilai pada kolom yang sudah disediakan
Nama pegawai, pejabat penilai, dan atasan pejabat penilai, sebaiknya ditulis dengan huruf kapital
b. Untuk mengisi tugas pokok, anda harus masuk ke sheet BUTIR KEGIATAN
Pilih butir kegiatan yang sesuai dengan jabatan anda dengan mengetik "Y" tanpa tanda kutip
pada kolom PILIH (Y/T). Butir kegiatan pada baris terpilih akan otomatis masuk ke
kolom KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN pada sheet SKP.
Setelah selesai memilih dan memastikan tidak berubah lagi pilihan anda, barulah
kembali ke sheet SKP, dan disitu sudah tampil tugas pokok yang dipilih.
c. Tentukan jumlah target yang ingin dicapai dalam 1 tahun di kolom
Kuant/Output dengan satuan yang sesuai
d. Kolom AK tidak perlu diisi, karena akan terisi secara otomatis sesuai
angka yang diinput pada kolom Kuant/Output
e. Kualitas / Mutu, diisi dengan angka 100, sedangkan bulan diisi 12 dengan satuan bulan
f. Kolom Biaya tidak perlu diisi
g. Hati-hati dalam menentukan target pada kolom KUANT/OUTPUT, jangan terlalu rendah dan jangan
terlalu tinggi. Jika target rendah, nilai capaian kerja mungkin baik, namun
angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat mungkin tidak tercapai.

Setelah Sasaran Kerja dibuat dan disepakati, print untuk kemudian ditandatangani
oleh pegawai bersangkutan dan pejabat penilai, sebagai kontrak kerja tahun berjalan

3. Input Hasil Kerja bulanan

Print BLANKO_HARIAN sebanyak yang diperlukan, yaitu 12 lembar dimana tiap-tiap
lembar untuk satu bulan
Isikan hasil kerja harian BLANKO_HARIAN sesuai kegiatan dan tanggal kegiatan
Hasil REKAPITULASI dari hasil kegiatan bulanan dijumlahkan sebagai hasil tahunan
untuk selanjutnya diinputkan pada PENGUKURAN HASIL KERJA

4. Penilaian Hasil Capaian Kerja

Pada akhir tahun, atasan langsung melakukan penilaian atas hasil kerja
tiap-tiap pegawai.
Penilaian dilakukan pada sheet PENGUKURAN dan sheet PENILAIAN.
Pada sheet PENGUKURAN, inputkan hasil kerja dari tahunan
sesuai Tugas Pokok pegawai bersangkutan
Selain itu, atasan langsung juga memberi nilai pada kolom
Kual/Mutu dan Kual Waktu.
Kualitas/Mutu diisi oleh atasan langsung pegawai yang dinilai berdasarkan mutu kerja
 pegawai tersebut. Untuk menilai mutu kerja, dapat dilihat pada Perka BKN No. 1 Tahun 2013
Nilai tertinggi untuk kualitas/mutu adalah 100, artinya pekerjaan yang dilaksanakan oleh
pegawai tersebut dinilai sempurna, tidak pernah melakukan kesalahan dalam melaksanakan
tugasnya.
Sedangkan Kualitas Waktu, diisi berdasarkan waktu yang diperlukan oleh pegawai yang dinilai
untuk mencapai target yang telah ditetapkan. Satuan waktu yang digunakan adalah bulan.
Kolom penghitungan dan nilai capaian SKP tidak diisi manual tetapi otomatis terisi
berdasarkan hasil kerja dan input penilaian oleh atasan langsung.
Untuk tugas tambahan dan kreativitas, diisi jumlah tugas tambahan yang diberikan. Demikian
juga untuk reativitas
Pada sheet PENILAIAN, nilai yang harus diisi oleh atasan langsung adalah nilai perilaku kerja
terdiri dari 6 item. Nilai tertinggi yang dapat diberikan adalah 100. Nilai ini diisi berdasarkan
pengamatan atasan langsung terhadap perilaku kerja pegawai bersangkutan.
Hasil akhir dari penilaian kerja pegawai adalah penggabungan antara
Sasaran Kerja Pegawai dan Perilaku Kerja, yang tertuang dalam Nilai Prestasi Kerja
Disini dapat dilihat nilai pestasi kerja pegawai yang terdiri dari nilai angka dan kategori yaitu
Buruk, Sedang, Cukup, Baik, dan Sangat Baik

5. Mengingat ini adalah tahun pertama penggunaan SKP, segala bentuk kekurangan pasti ada
Maka diharapkan tahun depan akan lebih baik lagi.
Demikian panduan sederhana ini semoga dapat membantu
engan huruf kapital

pa tanda kutip

u rendah dan jangan

yang dinilai

n. Demikian