FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
1 Nama dr. Murtono Nama AVIKA ELIAN
2 NIP 19791224 200604 1 007 NIP 19801127 200
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina ( IV / a ) Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda
4 Jabatan Ka. UPTD. Puskesmas Bangsri II Jabatan Perawat Mahi
5 Unit Kerja UPTD. Puskesmas Bangsri II Unit Kerja UPTD Puske

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU

1 Melaksanakan imunisasi pada individu 2 20 kegiatan 100

2 memberikan oksigenasi kompleks 1.8 15 kegiatan 100
3 manajemen mual muntah 1.95 15 kegiatan 100
4 bladder training 0.9 15 kegiatan 100
5 komunikasi terapeutik 0.75 25 kegiatan 100
6 perawatan luka 0.45 15 kegiatan 100
melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
7 3.6 15 kegiatan 100
pembedahan dengan resikom rendah pada tahap pre operasi
8 dokumentasi pelaksanaan tindakan nkeperawatan 1.2 15 kegiatan 100
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu dalam
9 10 kegiatan 100
rangka melakukan upaya promotif 2.4
10 melakukan menejemen nyeri 1.8 10 kegiatan 100
11 ppni 0.75 1 kegiatan 100
TOTAL 17.6

Pejabat Penilai, P

dr. Murtono
19791224 200604 1 007

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
DINILAI : Iwan Rifa' i, AMK
LIANITA, S.Kep.Ns. : 19740609199703 1 002
7 200701 2 005 : Penata Muda Tk.I ( III / b )
Muda Tk.I ( III / b ) : Perawat Mahir
Mahir : UPT Puskesmas Jepara
Puskesmas Bangsri ll
TARGET
WAKTU BIAYA

12 bulan -
12 bulan -
12 bulan -
12 bulan -
12 bulan -
12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -
12 bulan -

Jepara, 01 Januari 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

AVIKA ELIANITA, S.Kep.Ns.

19801127 200701 2 005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuantitas / Output Kualitas Waktu Biaya (Rp)

1 Melaksanakan imunisasi pada individu 2.00000 20 kegiatan 100 12 bulan -

2 memberikan oksigenasi kompleks 1.80000 15 kegiatan 100 12 bulan -

3 manajemen mual muntah 1.95000 15 kegiatan 100 12 bulan -
4 bladder training 0.90000 15 kegiatan 100 12 bulan -
5 komunikasi terapeutik 0.75000 25 kegiatan 100 12 bulan -
6 perawatan luka 0.45000 15 kegiatan 100 12 bulan -
melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
7 dengan resikom rendah pada tahap pre operasi 3.60000 15 kegiatan 100 12 bulan -

8 dokumentasi pelaksanaan tindakan nkeperawatan 1.20000 15 kegiatan 100 12 bulan -

mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu dalam rangka
9 melakukan upaya promotif 2.40000 10 kegiatan 100 12 bulan -

melakukan menejemen nyeri

10 1.80000 10 kegiatan 100 12 bulan -

11 ppni 0.75000 1 kali 100 12 bulan -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1 a. Tugas tambahan

2 b. Kreatifitas

Nilai Capaian SKP

SASARAN KERJA
ERI SIPIL*

REALISASI
AK Biaya PENGHITUNGAN NILAI
Kuantitas / Output Kualitas Waktu CAPAIAN SKP
(Rp)

1.60000 16 kegiatan 85 12 bulan - 80.33

241.00
1.68000 14 kegiatan 85 12 bulan - 254.33 84.78
1.69000 13 kegiatan 85 12 bulan - 247.67 82.56
0.84000 14 kegiatan 86 12 bulan - 255.33 85.11
0.60000 20 kegiatan 85 12 bulan - 241.00 80.33
0.39000 13 kegiatan 86 12 bulan - 248.67 82.89

3.36000 14 kegiatan 86 12 bulan - 255.33 85.11

1.04000 13 kegiatan 86 12 bulan - 248.67 82.89

1.92000 8 kegiatan 86 12 bulan - 80.67

242.00
1.44000 8 kegiatan 85 12 bulan - 80.33
241.00
0.75000 1 kali 85 12 bulan - 261.00 87.00

15

82.91
(Baik)

Jepara, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

dr. Murtono
19791224 200604 1 007
82.9091
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas
1 80.333333333 0 #VALUE! 80 85
1 84.777777778 0 #VALUE! 93.3333333 85
1 82.555555556 0 #VALUE! 86.6666667 85
1 85.111111111 0 #VALUE! 93.3333333 86
1 80.333333333 0 #VALUE! 80 85
1 82.888888889 0 #VALUE! 86.6666667 86
1 85.111111111 0 #VALUE! 93.3333333 86

1 82.888888889 0 #VALUE! 86.6666667 86

1 80.666666667 0 #VALUE! 80 86

1 80.333333333 0 #VALUE! 80 85
1 87 0 #VALUE! 100 85

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

11

#DIV/0!
82.9090909090909

81.83
waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 241
76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254.3333333333
76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 247.6666666667
76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255.3333333333
76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 241
76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 248.6666666667
76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255.3333333333

76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 248.6666666667

76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 242

76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 241

76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-10
 0.0000 #VALUE! 241 241 241
0.0000 #VALUE! 254.3333333 254.33333 254.3333333
0.0000 #VALUE! 247.6666667 247.66667 247.6666667
0.0000 #VALUE! 255.3333333 255.33333 255.3333333
0.0000 #VALUE! 241 241 241
0.0000 #VALUE! 248.6666667 248.66667 248.6666667
0.0000 #VALUE! 255.3333333 255.3333333
255.33333
0.0000 #VALUE! 248.6666667 248.66667 248.6666667

0.0000 #VALUE! 242 242

242
0.0000 #VALUE! 241 241 241
0.0000 #VALUE! 261 261 261

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
IDENTITAS
NAMA PASIEN
UMUR/TGL.LAHIR
NAMA KK
ALAMAT
PEKERJAAN PEKERJAAN
AGAMA AGAMA
GOLONGAN DARAH GOLONGAN DARAH
AN DARAH

82.91