ASKEP ULKUS DIABETIS MELITUS

DI POLI BEDAH
RUMAH SAKIT H. DAMANHURI BARABAI

DISUSUN OLEH :

HADERIANSYAH

POLTEKES KEMENKES BANJARMASIN

PRODI D3 KEPERAWATAN
JL. H.MISTAR COKROKUSUMO NO.1A BANJARBARU 70714

LEMBAR PERSETUJUAN
 1

JUDUL KASUS                                 : ULKUS DIABETIS MELITUS

NAMA MAHASISWA                     : HADERIANSYAH

Barabai , 12 Januari 2018

Menyetujui,
RSUD.H.DAMANHURI BARABAI
POLI BEDAH
Pembimbing (CI)

ZAINAL AKLI, AMK

POLTEKES KEMENKES BANJARMASIN

PRODI D3 KEPERAWATAN
JL. H.MISTAR COKROKUSUMO NO.1A BANJARBARU 70714
 2

LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS                                 : ULKUS DIABETIS MELITUS

NAMA MAHASISWA                     : HADERIANSYAH

Barabai , 08 Januari 2018

Menyetujui,
RSUD.H.DAMANHURI BARABAI
POLI BEDAH
Pembimbing (CI)

ZAINAL AKLI, AMK

Mengetahui,
DOSEN PEMBIMBING
POLTEKES KEMENKES BANJARMASIN
PRODI D3 KEPERAWATAN

MARWANSYAH, S.Kep,Ns.,M.Kep.
 3

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II, sesuai dengan namanya,
adalah ulkus yang terjadi pada kaki penderita diabetes dan merupakan komplikasi
kronik yang diakibatkan oleh penyakit diabetes itu sendiri. Diabetes Melitus (DM)
memiliki berbagai macam komplikasi kronik dan yang paling sering dijumpai adalah
kaki diabetik (diabetic foot). Di Amerika Serikat, penderita kaki diabetik mendekati
angka 2 juta pasien dengan diabetes setiap tahunnya.2 Sekitar 15% penderita DM di
kemudian hari akan mengalami ulkus pada kakinya.

Insiden ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II setiap tahunnya
adalah 2% di antara semua pasien dengan diabetes dan 5 – 7,5% di antara pasien
diabetes dengan neuropati perifer. Meningkatnya prevalensi diabetes di dunia
menyebabkan peningkatan kasus amputasi kaki karena komplikasi diabetes. Studi
epidemiologi melaporkan lebih dari satu juta amputasi dilakukan pada penyandang
diabetes setiap tahunnya. Ini berarti, setiap 30 detik ada kasus amputasi kaki karena
diabetes di seluruh dunia.

Sebanyak 85% amputasi pada ekstremitas bawah pada pasien diabetes didahului
oleh ulkus pada kaki. Oleh sebab itu, pencegahan dan manajemen yang tepat dari lesi-
lesi kaki merupakan hal yang terpenting. Ulserasi disebabkan oleh interaksi beberapa
faktor, tetapi terutama adalah neuropati. 

1. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang asuhan keperawatan di atas maka dapat dirumuskan

permasalahannya sebagai berikut :

1. Apakah pengertian dari ulkus?

2. Bagaimana etiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II?
3. Bagaimana tanda dan gejala dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus
grade II?
4. Bagaimana patofisiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II?
5. Bagaimana manifestasi klinis dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus
grade II?
6. Bagaimana asuhan keperawatan pada Ny. B dengan ulkus diabetes melitus grade II?

 
 4

1. Tujuan

Berikut merupakan tujuan dari penyusunan Askep pada pada Ny. B dengan ulkus
diabetes melitus grade II, yaitu :

1. Tujuan Umum

Tujuan umum dari asuhan keperawatan ini yaitu untuk mengetahui perkembagan
pemenuhan asuhan keperawatan pada Ny. B dengan ulkus diabetes melitus grade II.

2. Tujuan Khusus
3. Untuk mengetahui pengertian dari ulkus.
4. Untuk mengetahui bagaimana etiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes
mellitus grade II.
5. Untuk mengetahui bagaimana tanda dan gejala dari ulkus diabetikum atau ulkus
diabetes mellitus grade II.
6. Untuk mengetahui bagaimana patofisiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus
diabetes mellitus grade II.
7. Untuk mengetahui bagaimanamanifestasi klinis dari ulkus diabetikum atau ulkus
diabetes mellitus grade II.
8. Untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan Pada Ny. B dengan ulkus
diabetes melitus grade II.
9. Untuk mengetahui format penulisan asuhan keperawatan.

 
 5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Gambaran Umum Diabetes Mellitus

2. Definisi Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, demam

tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala
klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam
tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai
juga gangguan metabolisme lemak dan protein (Brunner & Suddarth, 2000).

2. Definisi Ulkus

Ulkus merupakan luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan usus
adalah kematian jaringan yang luas disertai invasive kuman saprofit (Zaidah, 2008).

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah
kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit
tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu
gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni,
2010).

Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai sebab
utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang
tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya ulkus diabetic melalui
pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (zaidah 2005).

Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas
akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi serius akibat
Diabetes, (Andyagreeni, 2010).

3. Anatomi dan Fisiologi

4. Anatomi Pankreas

Pankreas adalah sebuah organ yang terletak di daerah perut. Bagian ini memainkan
peran penting dalam mengubah makanan yang kita makan menjadi bahan bakar bagi
sel-sel dalam tubuh. Fungsi pankreas ada 2 yaitu:
 6

 Fungsi eksorin yaitu membentuk getah pankreas yang berisi enzim dan

 Fungsi endokrin yaitu sekelompok kecil atau pulau langerhans, yang bersama-
sama membentuk organ endokrin yang mensekresikan Pulau langerhans manusia
mengandung tiga jenis sel utama,yaitu :
1. Sel-sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20-40 % ;
memproduksi glukagon yang manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang
mempunyai “ anti insulin like activity “.
2. Sel-sel B ( betha ), jumlahnya sekitar 60-80 % , membuat
3. Sel-sel D (delta), jumlahnya sekitar 5-15 %, membuat somatostatin yang
menghambat pelepasan insulin dan (Tambayong, 2001). 

1. Fisiologi

Kadar glukosa dalam darah sangat dipengaruhi fungi hepar, pankreas, adenohipofisis
dan adrenal. Glukosa yang berasal dari absorpsi makanan diintestin dialirkan ke hepar
melalui vena porta, sebagian glukosa akan disimpan sebagai glikogen. Pada saat ini
kadar glukosa di vena porta lebih tinggi daripada vena hepatica, setelah absorsi selesai
gliogen hepar dipecah lagi menjadi glukosa, sehingga kadar glukosa di vena hepatica
lebih tinggi dari vena porta.

Jadi hepar berperan sebagai glukostat. Pada keadaan normal glikogen di hepar cukup
untuk mempertahankan kadar glukosa dalam beberapa hari, tetapi bila fungsi hepar
terganggu akan mudah terjadi hipoglikemi atau hiperglikemi. Sedangkan peran insulin
dan glucagon sangat penting pada metabolisme karbonhidrat.

Glukagon menyebabkan glikogenolisis dengan merangsang adenilsiklase, enzim yang

dibutuhkan untuk mengaktifkan fosforilase. Enzim fosforilase penting untuk
gliogenolisis. Bila cadangan glikogen hepar menurun maka glukoneogenesis akan lebih
aktif. Jumlah glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hati dan yang dipergunakan
oleh jaringan perifer tergantung dari keseimbangan fisiologis beberapa hormon antara
lain :

 Hormon yang dapat merendahkan kadar gula darah yaitu Kerja insulin yaitu

merupakan hormon yang menurunkan glukosa darah dengan cara membantu glukosa
darah masuk kedalam sel.

1. Glukagon yang disekresi oleh sel alfa pulau lengerhans.

2. Epinefrin yang disekresi oleh medula adrenal dan jaringan
3. Glukokortikoid yang disekresikan oleh korteks adrenal.
4. Growth hormone yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior.
 7

 Glukogen, epineprin, glukokortikoid, dan growth hormone membentuk suatu

mekanisme counfer-regulator yang mencegah timbulnya hipoglikemia akibat
pengaruh 

4. Etiologi
5. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)

 Faktor genetic

Penderitadiabetes tidakmewarisi diabetes tipe itu sendiri tetapi mewarisi suatu

presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I.
Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen
HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang
bertanggungjawab atas antigen tranplantasi dan proses imunlainnya.

 Faktor imunologi

Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan
respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara
bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan
asing.

 Faktor lingkungan

Faktor eksternal yang dapat memicu destruksisel β pancreas, sebagai contoh hasil
penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses
autoimun yang dapat menimbulkan destuksisel β pancreas.

1. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)

Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan
memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.

Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola

familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun
dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran
terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor
permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan
transport glukosa menembus membran sel.

Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan
reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang
 8

responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara
komplek reseptor insulin dengan system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat
dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi
pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan
euglikemia (Price,1995).

Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin
(DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan
suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama
dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-
kanak.Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II,
diantaranya adalah:

 Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)

 Obesitas
 Riwayat keluarga
 Kelompok etnik 

5. Patofisiologi

Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan
mengganti sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energy supaya sel
tubuh dapat berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari
bahan makanan yang kita makan setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari
unsure karbohidrat, lemak dan protein (Suyono,1999).

Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme
sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai 40% diubah
menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena
terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya
terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam
sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.

Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat
kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar
gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan
hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga
apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bias menyaring dan mengabsorbsi
sejumlah glukosa dalam darah.

Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan
bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah
air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra
 9

selluler, hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus
terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi.

Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-
sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein
menjadi menipis. Karena digunakan   untuk melakukan pembakaran dalam tubuh,
maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang
disebut poliphagia.

Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah
yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni
tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan
pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-
buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang
disebut koma diabetik (Price,1995).

6. Klasifikasi

Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and
Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance:

1. Klasifikasi Klinis

 Diabetes Mellitus

1. Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I

2. Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II (DMTTI yang tidak mengalami
obesitas , dan DMTTI dengan obesitas)

 Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)

 Diabetes Kehamilan (GDM)

1. Klasifikasi risiko statistik

 Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa

 Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa

Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal menghasilkan
hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan
insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I
ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun. Diabetes
 10

mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin)
atau akibat penurunan jumlah produksi insulin.

7. Manifestasi Klinis

MenurutAskandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus

apabila menderita dua dari tiga gejala,yaitu:

1. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan.
2. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
3. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl

Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita
Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun, Lemah,
Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.

8. Komplikasi

Beberapakomplikasidari Diabetes Mellitus (Mansjoerdkk, 1999) adalah :

1. Akut
 Hipoglikemia dan hiperglikemia
 Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit
jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).
 Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati,
nefropati.
 Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom
berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner, 1990).
2. Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
 Neuropati diabetik
 Retinopati diabetik
 Nefropati diabetik
 Proteinuria
 Kelainan koroner
 Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)
 11

Terdapatlima grade ulkus diabetikum antara lain:

 Grade 0 : tidak ada luka

 Grade I :kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
 Grade II :kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
 Grade III :terjadi abses
 Grade IV :Gangren pada kaki bagian distal
 Grade V :Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal 

9. Kaki Diabetes
10. Pengertian

Kaki diabetes adalah kelainan pada ekstrimitas bawah yang merupakan komplikasi
kronik DM. manifestasi kelaianan kaki diabetes dapat berupa: dermopati, selulitis,
ulkus, osteomilitis dan gangrene.

1. Faktor Penyebab Kaki DM

 Faktor endogen:

1. Neuropati

Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan sensori

nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan otonom/simpatis yang
dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan
hilangnya tonus vaskuler.

1. Angiopati

Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain.

1. Iskemia

Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada pembuluh

darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan aliran darah ke
tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang luas.

Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:

 Adanya hormone aterogenik

 12

 Merokok
 Hiperlipidemia

Manifestasi kaki diabetes iskemia:Kaki dingin, Nyeri nocturnal, Tidak terabanya denyut
nadi, Adanya pemucatan ekstrimitas inferior, Kulit mengkilap, Hilangnya rambut dari
jari kaki, Penebalan kuku, Gangrene kecil atau luas.

 Faktor eksogen : Trauma, Infeksi

10. Grade Ulkus Diabetikum

Terdapat lima grade ulkus diabetikum/kaki diabetes antara lain:

1. Grade 0 :           tidakadaluka

2. Grade I :           kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
3. Grade II :           kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
4. Grade III :           terjadiabses
5. Grade IV :           Gangren pada kaki bagian distal
6. Grade V :           Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

11. Pedoman evaluasi kaki diabetes

12. Evaluasi vaskuler

 palpasi pulsus perifer

 ukur waktu pengisian pembuluh darah vena dengan cara mengangkat kaki
kemudian diturunkan, waktu lebih dari 20 detik berarti terdapat iskemia atau kaki
pucat waktu diangkat.
 Ukur capillary reffile normal 3 detik atau kurang.

1. Evaluasi neurologik, meliputi pemeriksaan sensorik dan motorik

2. Evaluasi muskuloskeletal, meliputi pengukuran luas pergerakan pergelangan
kaki dan abnormalitas tulang.

12. Pendidikan kesehatan perawatan kaki

13. Hiegene kaki:
 13

 Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan, jangan
digosok
 Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan gesekan yang
berlebih
 Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong
 Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit
 Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit
 Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara kaki direndam
dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok dengan handuk atau dikikir jangan
dikelupas.

1. Alas kaki yang tepat

2. Mencegah trauma kaki
3. Berhenti merokok
4. Segera bertindak jika ada masalah
5. Prinsip Penanganan Ulkus Kaki Diabetes
6. Perawatan luka
7. Antibiotika
8. Pemeriksaan radiologis
9. Perbaikan sirkulasi dan nutrisi
10. Meminimalkan berat badan
11. Gambaran Umum Asuhan Keperawatan
12. Pengertian Proses Keperawatan

Proses keperawatan adalah suatu langkah yang digunakan dalam memberikan asuhan
keperawatan meliputi pengakajian, diagnosa keperwatan, perencanaan, implementasi,
dan evaluasi.

2. Langkah Proses Keperawatan

3. Pengkajian

Mencakup data biolgrafi atau identitas, keluhan masuk rumah sakit, data fisiologi dasar,
konsep diri dan data penunjangnya.

1. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan diperoleh dari hasil analisa data sehingga muncul prioritas
masalah dan diagnosa keperawatan.

1. Perencanaan

Berupa rencana keperawatan sesuai dengan permasalahan yaitu: tujuan, kriteria hasil,
rencana tindakan, dan rasionalisasi yang berkaitan dengan teori.
 14

1. Implementasi

Berisi catatan perkembangan dalam melaksanakan kegiatan keperawatan

1. Evaluasi

Evaluasi hasil dilakuakan setiap selesai melaksanakan tindakan keperawatan yang

dituliskan pada catatan perkembangan.

BAB III

TINJAUAN KASUS

Asuhan keperawatan pada Ny. B dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II

Di Poli Beda RSUD H.Damanhuri Barabai

1. Pengkajian

1. Identitas

Biodata Pasien

Nama                                : Ny. B

Umur                                : 55 tahun

Jenis Kelamin                   : Perempuan

 15

Alamat                             : Barabai

Pendidikan                       : SD

Pekerjaan                          : Buruh

Status Perkawinan           : Kawin

Agama                              : Islam

Suku                                 : Banjar

Tanggal masuk RS           : 08 Januari 2018

Tanggal Pengkajian          : 08 Januari 2018

Sumber Informasi                        : Klien, Keluarga, Medical Record

1. Riwayat Penyakit
2. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6, nyeri hilang timbul, nyeri pada saat
digerakkan, klien tampak merintih jika nyeri tiba.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, klien kena luka di tumit kaki kiri, namun klien
tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan
saat berjalan. Dua minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin
bertambah, luka pada tumit menjadi bengkak. Diperiksakan ke dokter praktik dan
hanya diberi obat oral. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan pada tumit
klien makin bertambah, luka makin membengkak dan oleh cucunya luka tersebut
dibuka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat dirumah dan akhirnya
karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut maka oleh
keluarganya klin dibawa ke rumah sakit. Hari masuk rumah sakit, keluhan luka
tumit,kemudian dilakukan perawatan luka.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

 16

Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien terdeteksi
diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien belum pernah
dirawat di rumah sakit sebelumnya.

4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit

1. Ulkus Diabetes mellitus Grade II
2. DM2NO

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium:

Tanggal 08 Januari 2018

Normal

ALT                      : 16,4                           ( 10-40 )

AST                      : 14,8                           ( 10-42 )

BUN                     : 22,1                           ( 7-18 )

Creatinin               : 1,22                           (0,6-1,3)

Glukosa                : 515,9 mg/dl               (80-120)

Ureum                  : 47,29                         (20 – 40)

RBC                     : 3,81×106/µl                (3,7-6,5)

HGB                     : 10,19/dl                     (12 – 18)

HCT                     : 31,6%                        (47 – 75)

MCV                    : 82,9 Fl                       (80 – 99)

MCH                    : 26,5 Fl                       (27 – 31)

 17

PLT                      : 386×103/µl                 (150-450)

RDW                    : 42,2 Fl                       (35 – 47)

PDW                    : 9,9 Fl                         ( 9 – 13 )

MPV                     : 8,4 Fl                         (7,2-11,1)

Differential

MXD                    : 6,2%                          ( 0 – 8 )

Neut                     : 87,3%                        (40 – 74)

Lym#                    : 1,6×103/µl                  ( 1 – 3,7)

MXD#                  : 1,6×103/µl                  ( 0 – 1,2 )

Neut#                   : 21,9×103/µl                (1,5 – 7 )

1. Pengkajian Saat Ini

2. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita klien,
karena klien dan keluarga hanya mengethaui kalau klien tersebut dirawat di rumah
sakit karena adanya luka ulkus di tumit tersebut. Untuk pemeliharaan kesehatan klien
selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktik di sekitar rumahnya.
 18

2. Pola Nutrisi/Metabolik

Program diit RS      : DM IV (1700 kalori)

Intake makanan                  : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan
lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat sakit/ dirawat
di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian. Menurut klien
BB turun dari biasanya, BB tidak terkaji.

Intake cairan                       : sebelum sakit klien mminum 6-7 gelas sehari, minuman
pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan
minum air putih 3-4 gelas sehari.

3. Pola Eliminasi
4. Buang air besar

Sebelum sakit : sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit klien per dua
atau tiga hari, dengan konsistensi padat warna kuning.

1. Buang air kecil

Sebelum sakit klien BAK 7-8 kali sehai. Dan selama di rumah sakit klien terpasang
dower cateter mulai tanggal. Dalam satu hari -+ 800 CC warna kuning pekat. 

1. Pola Aktivitas Dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √
 19

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi / ROM √

0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total. Oksigenasi : klien bernapas secara spontan tanpa bantuan alat
oksigenasi.

1. Pola Tidur Dan Istirahat

Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah sakit
klien banyak istirahat dan tidur.

1. Pola Perceptual

Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak
menggunakan alat bantu dengar.

1. Pola Persepsi Diri

Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.

1. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Klien sudah menopause, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama
mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak. Klien
merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua.

1. Pola Peran-Hubungan

Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila
ditanya, menggunakan bahasa jawa.

1. Pola Managemen Koping-Stres

 20

Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh saudaranya.

 Sistem Nilai dan Keyakinan

Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi meyakini
apapun penderitaannya Tuhan yang mengatur-Nya.

1. Pemeriksaan Fisik
2. Keluhan yang dirasakan saat ini

Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6, merasa panas seperti terbakar.

2. Tanda-tanda vital
3. Suhu : 36,5°C
4. Nadi : 80x / menit
5. Pernafasan : 20x/ menit
6. Tekanan darah : 160/100 mmHg
7. BB/TB : TB : 150cmBB : 70kg

8. Kepala

Bentuk        : normochepal

Rambut       : Lebat, sedikit berubah, terakhir keramas 5 hari yang lalu, rambut berbau.

Mata            : Konjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (-/-), reflek cahaya +/+,
fungsi penglihatan baik.

Mulut          : Bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal, nafas berbau.

5. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak ada
peningkatan JVP.

6. Thorak

Inspeksi       : simetris
 21

Perkusi        : sonor kanan kiri

Palpasi         : fermitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak

Auskultasi   : Paru-paru       :vasikuler kanan kiri

Jantung          :S1 S2 murni, iktus cordis teraba 

7. Abdomen

Inspeksi                   : Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm

Palpasi                      : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi                    : Timpani

Auskultasi   : Peristaltik 20x/menit

8. Inguinal dan Genetalia

Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 23
Maret.

9. Ektremitas

Terdapat ulkus di tumit kiri, luas ulkus dengan diameter kurang lebih 5cm
kedalamannya kurang lebih 1cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat
oedema dibagian kaki distal kanan kiri. Infus terpasang ditangan kiri.

Pergerakan:

B B

B TB

 
 22

10. Program Terapi

Tanggal 1 Mei 2015

1. Diit DM IV (1700 kalori)

2. Infus NaCl 30 tetes per menit
3. Injeksi reguler insulin 3×14 iU
4. Metronidazol : 3x500gr (IV)
5. Captopril : 2×12,5mg (oral)
6. Ceftriaxon : 2x1gr (IV)
7. Perawatan Luka; nekrotomi
8. Cek GDN dan 2 jam PP

  

1. Analisa data

No. Data Fokus Etiologi Problem

1. DO: Ulkus DM Kerusakan

integritas
jaringan
a.    Ada luka di ekstremitas
bawah (tumit kaki kiri).

b.    Luka ulkus dengan

diameter : ± 5 cm
kedalaman : ± 1 cm.

c.    Terdapat jaringan

nekrotik warna puutih

d.   Terdapat edema di

 23

bagian kaki kiri

DS: Pasien mengatakan ada

luka di tumit kaki sebelah
kiri sejak 2 minggu yang
lalu.

DS:
a.    Pasien mengatakan
nyeri.

b.    Pasien mengatakan

susah tidur karena nyeri.

DO:

a.     P: nyeri bertambah saat

beraktifitas.

b.     Q: seperti terbakar

2. Iskemik jaringan Nyeri

c.     R: ekstremitas bawah.

d.    S: 5-6

e.     T: hilang timbul dan

nyeri hanya pada saat
digerakkan

f.      Pasien meringis

kesakitan ketika nyeri
muncul

3. DO: Hilangnya nafsu Kebutuhan

a.    Intake makanan : makan nutrisi
Selama di rumah sakit kurang dari
pasien hanya menghabiskan kebutuhan
rata-rata ¼ porsi
 24

pemberian.

DS:

a.    Pasien mengatakan

sebelum sakit makan 3 kali
sehari dengan sayur dan
lauk.

b.    Pasien mengatakan

mempunyai pantangan
makanan yaitu daging
kambing.

DO :
a.    Pasien selama di rumah
sakit terpasang dower
cateter.

b.    Dalam melakukan

makan/minum, mandi,
berpakaian, mobilitas di
tempat tidur, berpindah,
ambulasi/ROM dibantu Adanya ulkus pada Kelemahan
4.
oleh orang lain kaki mobilitas fisik

c.    Untuk kebutuhan

toileting pasien dibantu oleh
orang lain dan dengan
bantuan alat

DS : –

DO :
a.    Rambut lebat sedikit
beruban, terakhir keramas 5 Defisit
hari yang lalu, rambut Kurangnya
5. perawatan
berbau pengetahuan
diri

b.    Bibir kering, gigi banyak

 25

yang sudah tanggal, nafas

berbau

DS : –

  

 Prioritas Masalah
1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus DM ditandai
dengan adanya luka pada tumit dan keluar pus banyak, luka ulkus dengan diameter :
± 5 cm kedalaman : ± 1 cm, tterdapat jaringan nekrotik warna putih, terdapat edema
di bagian kaki kiri
2. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai dengan adanya luka
pada tumit kaki yang menyebabkan nyeri, nyeri bertambah saat beraktifitas, nyeri
seperti ditusuk-tusuk pada area ekstremitas bawah dengan skala nyeri 6, pasien
meringis kesakitan ditunjukkan dengan memegangi area nyeri.
3. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hilangnya
nafsu makan, ditandai dengan intake makanan selama di rumah sakit pasien hanya
menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian.
4. Kelemahan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya ulkus pada kaki
ditandai dengan pasien selama di rumah sakit terpasang dower cateter, alam
melakukan makan/minum, mandi, berpakaian, mobilitas di tempat tidur,
berpindah, ambulasi/ROM dibantu oleh orang lain, dan untuk kebutuhan toileting
pasien dibantu oleh orang lain dan dengan bantuan alat
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
ditandai dengan rambut lebat sedikit beruban, terakhir keramas 5 hari yang lalu,
rambut berbau, bibir kering, gigi banyak yang sudah tanggal, nafas berbau. 

1. Intervensi keperawatan

No.
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Dx

Dx. Kerusakan Setelah dilakukan a.       Laksanakan Pengkajian yang tepat

1. Integritas tindakan keperawatan perawatan luka sesuai terhadap luka dan
Cairan selama 3×24 jam, dengan perskripsi proses penyembuhan
Berhubungan integritas jaringan medik. akan membantu dalam
Dengan Ulkus klien membaik, b.      Oleskan preparat menentukan tindakan
DM dengan kriteria hasil: antibiotik topikal dan selanjutnya.
memasng balutan sesuai  
a.       Jaringan secara
 26

umum tampak utuh

dan bebas dari tanda-
tanda infeksi dan,
tekanan dan trauma.
ketentuan medik.

b.      Luka yang

c.       Berikan dukungan
terbuka berwarna
nutrisi yang memadai.
merah muda
memperlihatkan
repitelisasi dan bebas d.      Kaji luka/ulkus
dari infeksi. dan laporkan tanda
kesembuhan yang
buruk.
c.       Luka yang baru
sembuh teraba lunak
dan licin.-  Bersihkan
luka/ulkus setiap hari.

Dx. Nyeri Setelah dilakukan 1.          Lakukan Pengkajian yang tepat

2. berhubungan tindakan keperawatan pengkajian nyeri secara terhadap luka dan
dengan selama  3x24jam nyeri komprehensif termasuk proses penyembuhan
iskemik klien berkurang, lokasi, karakteristik, akan membantu dalam
jaringan dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi, menentukan tindakan
a.     Mengontrol nyeri. kualitas dan ontro selanjutnya.
presipitasi.  
2.          Observasi  reaksi
b.     Melaporkan
nonverbal dari
bahwa nyeri
ketidaknyamanan.
berkurang skala 1-3.

3.          Gunakan teknik

c.     Mampu
komunikasi terapeutik
mengenali nyeri
untuk mengetahui
(skala, intensitas,
pengalaman nyeri klien
frekuensi dan tanda
sebelumnya.
nyeri).

4.          Kontrol ontro

d.    Menyatakan rasa
lingkungan yang
nyaman setelah nyeri
mempengaruhi nyeri
berkurang.
seperti suhu ruangan,
pencahayaan,
e.     Mengkaji kebisingan.
karakteristik nyeri :
lokasi, durasi,
5.          Kurangi ontro
 27

presipitasi nyeri.

6.          Pilih dan

lakukan penanganan
nyeri (farmakologis/non
farmakologis).

7.          Ajarkan teknik

non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll)
untuk mengetasi nyeri..

intensitas nyeri
dengan menggunakan 8.          Berikan
skala nyeri (0-10). analgetik untuk
mengurangi nyeri.

f.      Mempertahankan
im- mobilisasi (back 9.          Evaluasi
slab). tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.

10.      Kolaborasi
dengan dokter bila ada
komplain tentang
pemberian analgetik
tidak berhasil.

11.      Monitor
penerimaan klien
tentang manajemen
nyeri.

Dx. Kebutuhan Setelah dilakukan 1.         Kaji intake klien 1.          Mengidentifikasi
3. nutrisi tindakan keperawatan 2.         Tingkatkan kekurangan dan
kurang dari selama 3×24 jam, intake makan melalui penyimpangan dari
kebutuhan kebutuhan nutrisi kebutuhan terapeutik.
berhubungan kurang dari 2.          Mengkaji
a.       Kurangi gangguan
dengan kebutuhan klien pemasukan makanan
dari luar
hilangnya membaik, dengan yang adekuat (termasuk
nafsu makan kriteria hasil: absorbsi dan
a.          Nafsu makan b.      Sajikan makanan utilisasinya).
 28

dalam kondisi hangat

3.          Jika makanan
yang disukai pasien
c.       Selingi makan
dapat dimasukkan
dengan minum
meningkat dalam perencanaan
makan, kerjasama ini
d.      Jaga kebersihan dapat diupayakan
b.          Kebutuhan mulut klien setelah pulang.
nutrisi tercukupi

e.       Berikan makan 4.          Meningkatkan

c.          Porsi makan sedikit tapi sering rasa keterlibatannya;
klien habis memberikan informasi
pada keluarga untuk
3.         Kolaborasi memahami nutrisi
  dengan ahli giziikan diet pasien.
dan makanan ringan
dengan tambahan
makanan yang disukai  
bila ada

Dx. Kelemahan Setelah dilakukan 1.          Pastikan Mobilisasi dilakukan

4. mobilitas fisik tindakan keperawatan keterbatasan gerak dengan tujuan untuk
berhubungan selama 3×24 jam, sendi yang dialami membuat pasien aktif
dengan kelemahan mobilitas 2.          Kolaborasi dan mampu melakukan
adanya ulkus fisik membaik, dengan dengan fisioterapi aktivitas sendiri.
pada kaki kriteria hasil:
pasien mampu
3.          Pastikan
melakukan mobilitas
motivasi klien untuk
fisik
mempertahankan
pergerakan sendi
 
4.          Pastikan klien
untuk mempertahankan
pergerakan sendi

5.          Pastikan klien

bebas dari nyeri
sebelum diberikan
latihan

6.          Anjurkan ROM

Exercise aktif: jadual;
 29

keteraturan, Latih ROM

pasif.

7.          Bantu
identifikasi  program
latihan yang sesuai

8.          Diskusikan dan

instruksikan pada klien
mengenai latihan yang
tepat

9.          Anjurkan dan

Bantu klien duduk di
tempat tidur sesuai
toleransi

10.      Atur posisi setiap

2 jam atau sesuai
toleransi

11.      Fasilitasi
penggunaan alat Bantu

Dx. Defisit Setelah dilakukan 1.         Monitor Untuk memberikan

5. perawatan tindakan keperawatan kemampuan pasien informasi pada
diri selama 3×24 jam, terhadap perawatan diri pasien/keluarga,
berhubungan defisit perawatan diri 2.         Monitor perawat perlu
dengan membaik, dengan kebutuhan akan mengetahui sejauh
kurangnya kriteria hasil: personal hygiene, mana informasi atau
pengetahuan a.         Pasien mampu berpakaian, toileting pengetahuan yang
memenuhi aktivitas dan makan diketahui
perawatan diri secara pasien/keluarga.
mandiri
3.         Beri bantuan
sampai klien
b.         Pengetahuan mempunyai kemapuan
pasien tentang untuk merawat diri
perawatan diri
meningkat
4.         Bantu klien
dalam memenuhi
 30

kebutuhannya.

5.         Anjurkan klien

untuk melakukan
aktivitas sehari-hari
sesuai kemampuannya

6.         Pertahankan
aktivitas perawatan diri
secara rutin
 
7.         Evaluasi
kemampuan klien
dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari.

8.         Berikan
reinforcement atas
usaha yang dilakukan
dalam melakukan
perawatan diri sehari
hari.

 
 31

BAB IV

PENUTUP

1. Kesimpulan

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah
kematian jaringan yang luas ,disertai invasif kuman saprofit. Faktor utama yang
berperan pada timbulnya ulkus diabetikum adalah angiopati, neuropati dan infeksi.

Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh

darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Ulkus diabetes mellitus grade II
akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral itu
tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri
dibagian distal.

1. Saran

Ulkus diabetes mellitus grade II sangat rawan untuk terjadinya infeksi. Jika perawatan
Ulkus diabetes mellitus grade II tidak dilakukan dengan baik dan benar, maka akan
menimbulkan infeksi. Selain itu, Ulkus diabetes mellitus grade II akan mengganggu
aliran darah dan syaraf-syaraf yang peka terhadap rasa nyeri.
 32

Apabila ada Ulkus diabetes mellitus grade II, diharapkan untuk selalu dibersihkan,
biasanya dengan NaCl dan ditutup dengan kassa steril. Jika ada jaringan yang mati,
maka segera dilakukan pengangkatan, agar tidak terjadi pelebaran ulkus diabetikum.
Dan selalu menjaga adar gula darah dengan menjaga pola makan yang baik.

 DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, Gloria. M , dkk.2013.Nursing Intervention Classification (NIC) : Sixth

Edition. Oxford : Mosby Elservier

Nursing Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.).2014. NANDA International Nursing

Diagnoses: Definition & Classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell

Moorhead, Sue, dkk.2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) : Measurement of

Health Outcomes, Sixth Edition. Oxford : Mosby Elservier

Baehaqi, Zul Aziz.2013.Blog:Askep Ulkus Diabetikum. Diunduh

dari : https://jiisajis.wordpress.com/askep-ulkus-diabetes-melitus/

Putri, Ria Hestiana.2012.Blog:Perawatan Luka. Diunduh

dari : http://www.perawatluka.com/tips-perawatan-luka-diabetes/

NN.2015.Blog: Anatomi Fisiologi Tubuh Manusia. Diunduh dari : http://www.seputar-

anatomimanusia.tk/2015/02/anatomi-fisiologi-pankreas.html
 33

LEMBAR KONSULTASI
NAMA MAHASISWA : HADERIANSYAH
NIM. :
SEMESTER :
RUANGAN : POLI BEDAH
RUMAH SAKIT : RSUD. H.DAMANHURI BARABAI
JUDUL ASKEP : ULKUS DIABETIS MELITUS
PERIHAL CATATAN PEMBIMBING
NO. TANGGAL YANG DIKONSULKAN / PARAF
34