BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Umbulharjo II Kota Yogyakarta
Kab./Kota : Kota Yogyakarta
Tanggal : 12 Oktober 2019
Surveior : Sri Kus, Sinta, Nisa Woro, Frida

KRITERIA SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Kriteria.1.1.1.
EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Umbulharjo II Kota Yogyakarta
Kabuaten/Kota : Kota Yogyakarta
Tanggal : 12 Oktober 2019
Surveior : Mita, Supadi, Linda, Giyanto, Umiyatun Erna, Fitri, Rina, Edi, Frida, Ari Kus

KRITERIA SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

KRITERIA 2.1.1.
EP 1 10 10 Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas , bermula
dari pustu dan atas dasar
kebutuhan pelayanan kesehatan,
maka dibangun puskesmas

EP 2 10 10 Bukti pertimbangan tata ruang

daerah dalam pendirian
puskesmas disebelah timur
adalah kantor Balai kota, sebelah
barat kel mujamuju selatan masih
masuk Balai kota , Utara masih
Balai Kota

EP 3 10 10 Pusk ini melayani 24.987

penduduk dengan 3 keluranan
EP 4 10 10 Bukti izin operasional
puskesmasSURAT IZIN
OPERASIONAL NO 503/4816
tertanggal 11 April 2018 dan
berlaku smp 2023. IMB Keputusan
Walikota Yogyakarta No
1031.R/UPT/DTKB/TH.2002 ttg
pemberian ijin membangun
bangunan

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
KRITERIA SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK Kepala Puskesmasno 27 tahun sedang proses revisi SK nomor 27
2016 tentang komunikasi tahun 2016
internal. (tatacara penulisan SK
sesuai dengan kaidah penulisan
SK)

EP 2 5 10 SOP komunikasi internal. Sdh

dikoreksi
EP 3 5 10 PROSES Proses kegiatan
komunikasi internal. DIBUKTIKAN
DENGAN Dokumentasi
pelaksanaan komunikasi internal.

EP 4 5 10 Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi internal.

EP 5 5 10 ada bukti tindak lanjut hasil

Lokmin (Perlu ada monitoring dan
evaluasi terhadap RTL yang sudah
dibuat)

Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 5 10 tidak ada harus ada kajian dampak
lingkungan (harus ada kajian
dampak lingkungan)
EP 2 5 10 Ada SK Kepala Puskesmas No 91
tahun 2017 tentang penerapan
manajemen risiko. Panduan
manajemen risiko. Hasil
pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko.(Perlu
dilakukan identifikasi faktor
manajemen resiko)

EP 3 5 10 ada SK Kepala Puskesmas No 91

tahun 2017 tentang penerapan
manajemen risiko. Tindak
lanjutnya belum sepenuhnyaada
kajian dampak negatif (Tidak ada
kajian dampak negatif terhadap
lingkungan)

Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 ada identifikasi Jejaring tetapi melaksanakan untuk tahun 2019 di
tidak ada identifikasi Jaringan krn bulan oktober 2019
tidak ada Pustu
EP 2 5 10 Program ada dalam bentuk KAK melaksanakan untuk tahun 2019 di
(Program pembinaan perlu bulan oktober 2019
ditingkatkan oleh puskesmas)
EP 3 5 10 PROSES Pelaksanaan pembinaan melaksanakan untuk tahun 2019 di
jaringan dan jejaring bulan oktober 2019
DIBUKTIKAN DENGAN Rekam
kegiatan pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring
EP 4 5 10 PROSES Tindak lanjut hasil melaksanakan untuk tahun 2019 di
pembinaan jejaring bulan oktober 2019
DIBUKTIKAN DENGAN Rekam
tindaklanjut kegiatan pembinaan
(Perlu ada monev terhadap RTL
yang sudh dibuat)

EP 5 5 10 Rekam pelaksanaan pembinaan melaksanakan untuk tahun 2019 di

jejaring dan pelaporannya bulan oktober 2019
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
KRITERIA SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 105

Total EP 1210
CAPAIAN 8.68%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Umbulharjo II Kota Yogyakarta
Kab/ Kota : Kota Yogyakarta
Tanggal : 12 Oktober 2019
Surveior : Petra, Wita, Sinta, Frida

KRITERIA SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

KRITERIA 3.1.1.
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas : Umbulharjo II Kota Yogyakarta
Kab./Kota : Kota Yogyakarta
Tanggal : 12 Oktober 2019
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
 KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

Total Skor 50
Total EP 530
CAPAIAN 9.43%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas : Umbulharjo II Kota Yogyakarta

Kab./Kota : Kota Yogyakarta
Tanggal : 12 Oktober 2019
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : Umbulharjo II Kota Yogyakarta

Kab./Kota : Kota Yogyakarta
Tanggal : 12 Oktober 2019
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Umbulharjo II Kota Yogyakarta
Kab./Kota : Kota Yogyakarta
Tanggal : 12 Oktober 2019
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

EP 1 10 10 SK SOP Sudah ada. Tp blm Ditandatangani dan diberi nomer

ditandatangani dan blm diberi
nomer.

EP 2 10 10 Sudah ada alur. Belum ada alur ke Perlu dipertimbangkan alur ke Lab dari
Lab dr UGD. UGD.
EP 3 10 10 Tahun 2018 blm ada kegiatan utk AI perlu mengaudit implementasi SOP.
pemantauan / refresh pengetahuan
petugas dan kepatuhan prosedur.
Lap Audit Internal ttg ini blm ada.

EP 4 10 10 Sdh ada papan alur, leaflet

EP 5 10 10 Sdh ada SKM berkala
EP 6 10 10 Sdh ada tindak lanjut
EP 7 10 10 SK SOP Sudah ada. Tp blm Ditandatangani dan diberi nomer
ditandatangani dan blm diberi
nomer.

Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Sdh ada papan info
EP 2 10 10 blm ada evaluasi berkala (6 blm?). Dilakukan berkala
13/7/17; 15/1/18;
EP 3 10 10 Tertanggal 4/1/16 Perlu peninjauan dan revisi berkala,
SOP dan pelaksanaannya
EP 4 10 10 Ada buku pemberian info selalu di-update
EP 5 5 10 Blm semua diperbarui. Bbrp MoU Diperbarui dan dilengkapi jml
ED. kerjasamanya
EP 6 10 10 khusus pendaftaran perlu menampilkan daftar RS/Pusk yg dapat
diperbarui infonya menerima rujukan
Jumlah 55 60 91.67%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 blm semua petugas baru mendapat semua petugas hrs terpapar
sosialisasi dan pelatihan ttg info hak
& kewajiban pasien

EP 3 10 10 sdh ada bukti di form pendaftaran perlu dipertimbangkan info ke

pendamping pasien, spt pasien
psikolog, pasien difabel dll

EP 4 5 10 blm ada bukti sosialisasi /

pelaksanaan
EP 5 10 10 sdh ada dokumen
EP 6 5 10 bukti pelaksanaan ato audit int blm AI hrs memberikan feedback ke
ada utk evaluasi ini pendaftaran
EP 7 10 10 blm bs menunjukkan dan bukti pendaftaran hrs punya dokumen
pelaksanaan. Blm di-fotokopi. terkait. Lengkap dg tdtgn dan nomer.

EP 8 5 10 ada brosur, banner, running text. dilakukan evaluasi. Bukti notulen dan
Blm ada evaluasi upaya pusk. RTL.

Jumlah 60 80 75.00%
KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 sosialisasi terakhir 23/10/2017. AI perlu memberikan feedback.
belum ada evaluasi rutin / berkala.

EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 MoU Expired Diperbarui dan dilengkapi jml
kerjasamanya
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 blm crosscheck Ep 6 dan diperbarui
berkala
EP 2 10 10 Perlu dimasukkan ttg kursi roda 2
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Umbulharjo II Kota Yogyakarta

Kab./Kota : Kota Yogyakarta
Tanggal : 12 Oktober 2019
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 110 110 100.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
Jumlah 15 70 21.43%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 70 80 87.50%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
EP 8 10 10
EP 9 5 10
Jumlah 70 90 77.78%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 60 80 75.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 1385

Total EP 1720
CAPAIAN 80.52%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Umbulharjo II Kota Yogyakarta

Kab./Kota : Kota Yogyakarta
Tanggal : 12 Oktober 2019
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 5 10
Jumlah 75 100 75.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 5 10
Jumlah 50 80 62.50%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

Total Skor 360

Total EP 580
CAPAIAN 62.07%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 BAB 1 PPP 0 590

2 BAB 2 KMP 105 1210
3 BAB 3 PMP 0 320
4 BAB 4 UKMBS 50 530
5 BAB 5 KMUKM 0 1010
6 BAB 6 SKM 0 290
7 BAB 7 KBP 1310 1510
8 BAB 8 MPLK 1385 1720
9 BAB 9 PMKP 360 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3210 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
8.68%
0.00%
9.43%
0.00%
0.00%
86.75%
80.52%
62.07%

41.37%