Kriteria:

2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Pusk
didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pe

Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun p
Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga ped
mutu.
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai b
harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Telusur
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur

1. Ada panduan pedoman

(manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja
Puskesmas.

2. Ada pedoman atau

panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas.

3. Ada prosedur
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan.

4. Ada kebijakan, pedoman,

dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian
dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan
kegiatan.

5. Ada mekanisme yang jelas

untuk menyusun pedoman
dan prosedur.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

 KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puske
pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.

Pokok Pikiran:
• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncana
kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
• Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan
prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
• Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.

• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pela
dikendalikan.
• Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tan

Telusur
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur

1. Kepala Puskesmas
menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur
yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

2. Peraturan, kebijakan,
prosedur, dan format-format
dokumen yang digunakan
dikendalikan.
3. Peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman yang
menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
4. Catatan atau rekaman
yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan
disimpan dan dikendalikan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan a

Pokok Pikiran:
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan pros
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila m
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).

Telusur
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur

1. Standar/prosedur layanan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

klinis disusun dan dibakukan Penanggung jawab penyusunan
didasarkan atas prioritas layanan klinis, Standar/SOP
fungsi dan proses pelayanan pemberi layanan pelayanan klinis
klinis berdasarkan prioritas
fungsi dan proses
pelayanan

2. Standar tersebut disusun Kepala Puskesmas, Adanya laporan

berdasarkan acuan yang jelas Penanggung jawab pembahasan SOP
layanan klinis, layanan klinis di
pemberi layanan Puskesmas
klinis

3. Tersedia dokumen yang

menjadi acuan dalam
penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur Kepala Puskesmas, Pemahaman semua
penyusunan standar/prosedur Penanggung jawab pihak yang terlibat
layanan klinis layanan klinis, dalam penyusunan
pemberi layanan SOP tentang
klinis prosedur
penyusunan SOP
layanan klinis

5. Penyusunan standar/ Kepala Puskesmas, Proses penyusunan

prosedur layanan klinis Penanggung jawab standar dan SOP
sesuai dengan prosedur layanan klinis, layanan klinis,
pemberi layanan mengacu pada
klinis prosedur
penyusunan yang
disepakati

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
1.3.10. Pedoman dan prosedur pen
fasilitas kesehatan disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiata
dikendalikan.
Maksud dan Tujuan :
v  Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman k
Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman ke
pelayanan.
v  Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai b
harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Telusur
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur

1.      Ada panduan mutu

fasilitas kesehatan

2.      Ada pedoman atau

panduan kerja
penyelenggaraan pelayanan
3.      Ada prosedur
pelaksanaan kegiatan
pelayanan sesuai kebutuhan
4.     Ada prosedur yang jelas
untuk pengendalian
dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan
kegiatan.

5.      Ada panduan yang

jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
4.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan a
Maksud dan Tujuan :
 Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan p
dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan b
bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).

Telusur
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur

1. Standar/prosedur layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan

klinis disusun dan dibakukan penanggung jawab penyusunan
didasarkan atas prioritas layanan klinis, Standar/SPO
fungsi dan proses pelayanan pemberi layanan klinis pelayanan klinis
berdasarkan prioritas
fungsi dan proses
pelayanan

2. Standar tersebut disusun Kepala fasyankes, Adanya laporan

berdasarkan acuan yang jelas penanggung jawab pembahasan SPO
layanan klinis, layanan klinis di
pemberi layanan klinis fasyankes
3. Tersedia dokumen yang
menjadi acuan dalam
penyusunan standar

4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua

penyusunan standar/prosedur fasyankes,penanggung pihak yang terlibat
layanan klinis jawab layanan klinis, dalam penyusunan
pemberi layanan klinis SPO tentang prosedur
penyusunan SPO
layanan klinis

5. Penyusunan Kepala fasyankes, Proses penyusunan

standar/prosedur layanan penanggung jawab standar dan SPO
klinis sesuai dengan layanan klinis, layanan klinis,
prosedur pemberi layanan klinis mengacu pada
prosedur penyusunan
yang disepakati

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

paya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun,
laksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.

secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja.
lenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan

kendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga

Dokumen
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
Panduan (manual) mutu
Puskesmas, Pedoman
Pelayanan Puskesmas, 5
Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program
10
Pedoman dan panduan kerja 0
penyelenggaraan untuk
masing-masing Upaya
Puskesmas 5

10
0
SOP pelaksanaan kegiatan-
kegiatan Upaya Puskesmas
5

10
SK, Pedoman, dan SOP 0
pengendalian dokumen dan
SOP pengendalian rekaman
5

10
Panduan penyusunan
pedoman, panduan, kerangka 5
acuan, dan SOP.
≥ 80% terpenuhi

n, ELEMEN PENILAIAN
 20% - 79%
n, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi

gka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan

okumentasikan.

dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan,
cuan.
umen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan dan
umentasikan.
UKM Puskesmas harus ditetapkan.

us dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus

catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
SK Kepala Puskesmas
tentang peraturan, kebijakan, 0
dan prosedur-prosedur yang
digunakan sebagai acuan
5
dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
10
0
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. 5

SOP Pengendalian dokumen 0 10

eksternal dan pelaksanaan
pengendalian dokumen 5
eskternal.

10
 SOP dan bukti Penyimpanan 0
dan pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM 5
Puskesmas.
10
≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
n, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi

ar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.

perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti

Dokumen
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Adanya Panduan Praktik
Klinis dan SOP layanan 0
klinis
5

10

SOP-SOP pelayanan klinis Acuan yang 0

yang menunjukkan adanya digunakan untuk
acuan referensi yang jelas menyusun standar 5
dan SOP layanan
klinis
10
SK tentang penetapan Acuan yang 0
dokumen eksternal yang digunakan untuk
menjadi acuan dalam menyusun standar 5
penyusunan standar dan SOP layanan
pelayanan klinis klinis
10
 SOP tentang prosedur
penyusunan layanan klinis 0

10

Dokumentasi proses
penyusunan Pedoman 0
Praktik Klini/SOP layanan
klinis di Puskesmas
5

10

≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi

1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan

an. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan

onsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja.
lenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu

kendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga

Dokumen
Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Skor
Kesehatan sebagai acuan
Panduan mutu fasyankes
5

Pedoman dan panduan kerja

fasyankes 5
 SPO pelayanan di fasyankes
5
0
SPO pengendalian dokumen

10
Panduan penyusunan
pedoman, panduan, kerangka 5
acuan, dan SPO

20% - 79%
UJUAN, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi

dar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.

aka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar
elas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan
nce).

Dokumen
Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal Skor
kesehatan sebagai acuan
SK tentang standar dan SPO
layanan klinis, bukti 0
monitoring pelaksanaan standar
dan SPO, hasil monitoring dan
tindak lanjut 5

10
0
SK tentang penyusunan standar Acuan yang digunakan
dan SPO klinis mengacu pada untuk menyusun
acuan yang jelas standar dan SPO
5
layanan klinis

10
 0
SK tentang penetapan Acuan yang digunakan
dokumen eksternal yang untuk menyusun
menjadi acuan dalam standar dan SPO
5
penyusunan standar pelayanan layanan klinis
klinis
10
SPO tentang prosedur
penyusunan layanan klinis 0

10

Dokumen SPO layanan klinis

di fasyankes 0

10

20% - 79%
AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi