ASESSMEN PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal kunjungan :…………….. Klinik :…………………..

Jam :…………………. Alergi : ( ) Tidak ( ) Ya
Tanda-tanda vital : TD: / mmHg RR : x/menit S :…………C
HR: x/menit SPO2 : % Skala nyeri:……………….
I. ASESMEN DOKTER
Anamnesis (S)

Pemeriksaan fisik (O)

Gambar depan Gambar belakang

Diagnosis (A)
Primer :

Sekunder :

Rencana (P)
Pemeriksaan diagnostik,Terapi :

Edukasi :

Penetapan jenis pelayanan

 Preventif :…………..  Paliatif :…………….  Kuratif :…………….  Rehabilitative :……..
Dirujuk ke :
( ) UGD ( ) Rawat Inap ( ) Lain-Lain……….
Nama & Tanda tangan dokter Nama & Tanda tangan pasien / keluarga

(…………………………………….) (…………………………………….)