PEMERINTAH KABUPATEN GARUT No Reg/No RM :……………………………………….

DINAS KESEHATAN Nama :……………………………………….

UPT PUSKESMAS SINGAJAYA Alamat :……………………………………….
Jalan Raya Singajaya Kp. Singajaya Ds. Singajaya Kecamatan Tanggal Lahir :………………………………………..
Singajaya
Jenis Kelamin :……………………………………….
PEMERIKSAAN PETUGAS
Tanggal : Jam :
ANAMNESA :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum / Kesadaran : TD : Nadi : RR : Suhu : SPo2 :

GCS : E…………… V……………….M………… JUMLAH :

Skala Nyeri :

Normal Jika tidak normal

jelaskan
Kepala
Mata
THT
Gigi
Leher
Dada
Perut
Alat Gerak
Lain - lain
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
EKG / USG / RO :
Diagnosa :

Planing / Therapy :

SAAT PASIEN KELUAR : Perbaikan Pemburukan

Stabil Meninggal
Dokter Perawat Yang Bertugas

( ) ( )