PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ........
Kp. .......... Ds. ........ Kec. ........ – Garut ....
Tlp. (............) website : www.puskesmas.........com,
e-mail : puskesmas........@gmail.com

Modus-modus Penyebab Akibatnya Kemungki Tingkat Kemudaha Risk Solusi Indikator

kegagalan/kesal terjadinya nan keparah n dideteksi Priority untuk
ahan terjadinya an (S= (D= Number(R mengukur
( O= Severit Detectabil PN) keberhasil
Occurrenc y ity) RPN = an dari
e) OxSxD solusi

Salah kesalahan Kesalah 2 1 1 2 Petugas Tidak

identifikasi dalam dalam mengeraska adanya
pasien memberika memberikan n volume kesalahan
n kartu rekam medis suara identitas
kunjungan dan pasien
dan pasien memperlamb
tidak at pelayanan
mendengar
saat
petugas
mengecek
ulang
identitas
pasien
Kartu Pasien Terlambat 5 1 1 5 Membuat Waktu
kunjungan tuidak dalam rekam pelayanan
hilang membawa mencari medik sesuai
kartu rekam medik sementara indikator
 kunjungan
Kesalahan atau Usia Tapsiran 4 1 8 32 Mempersiap Tapsiran
lupa dalam kehamilan persalinan kan persalinan
penghitungan tidak tidak sesuai persalinan dan usia
HPHT sesuai kehamilan
dengan tidak
HPHT terlalu
jauh
selisihnya
Pengisian Riwayat Dokementasi 4 1 1 4 Memberikan Indikator
rekam medik pemeriksa pemeriksaan sosialisasi kelengkap
tidak lengkap an pasien tidak pengisian an RM
tidak lengkap RM dan meningkat
lengkap pengembalia
n RM
apabila
tidak
lengkap
Salah Kelalaian Salah 4 4 4 64 Mengecek Tidak ada
identifikasi petugas mengisi RM ulang kesalahan
pasien pasien identitas identifikas
pasien di i pasien
RM dan
petugas
lebih teliti
Penulisan nama Kelalaian Tidak bisa 6 4 1 24 Memberikan Tidak ada
petugas, nama petugas mengidentifi sosialisasi kesalahan
ruang, dan kasi kepada terulang
diagnosa tidak ketepatan petugas
lengkap di antara tentang
kertas resep diagnosa dan pentingnya
terapi pengisian
Penulisan
 nama
petugas,
nama ruang,
dan
diagnosa
tidak
lengkap di
kertas resep
diagnosa
pada
Tidak Terlambat Rekam 10 1 1 10 Mempercep Rekam
tersedianya nya medik pasien at medik
formulir pengadaan kurang pengadaan pasien
odontogram formulir lengkap sudah
odontogra terisi
m odontogra
m
Pengisian Kelalaian Dokementasi 6 4 1 24 Memberikan Indikator
rekam medik petugas pemeriksaan sosialisasi kelengkap
tidak lengkap tidak pengisian an RM
lengkap RM dan meningkat
pengembalia
n RM
apabila
tidak
lengkap
ketidak Ketidak Pasien tidak 4 8 1 32 Pengadaan Terpenuhi
maksimalan lengkapan tertangani alat-alat nya alat-
dalam alat-alat maksimal gawat alat yang
penanganan darurat lengkap
pasien gawat
darurat
Pengisian buku Kelalaian Dokumentasi 10 4 1 40 Mengingatk Kelengkap
register tidak petugas pemeriksaan an petugas an buku
lengkap tidak untuk register
lengkap melengkapi IGD
buku
register
Persyaratan Kelalaian Terlambat 4 4 1 16 Bidan dan Persyarata
rujukan tidak pasien dan dalam Pasien harus n rujukan
lengkap petugas merujuk sudah lengkap
mempersiap
kan
persyaratan
ungtuk
persalinan
Petugas tidak Petugas Pasien 2 6 1 12 Membuat Kepuasan
stand by di kurang menunggu tata tertib pasien
puskesmas mematugi dan dan
pelaturan pelayanan kesepakatan
tindakan tentang
tetrhambat jadwal piket
Kesalahan Petugas Salah 1 4 1 4 Petugas Keseuain
membaca resep kurang pemberian lebih teliti resep dan
teliti dan obat dalam pemberian
tidak membaca obat
konfirmasi resep
ke petugas
pemberi
resep

Identitas pasien Tulisan Salah 4 3 1 12 Penulisan Tidak

tidak terbaca nama memanggil identitas adalagi
pasien orang pada resep kesalahan
tidak jelas harus jelas dalam
memanggi
 l pasien
Salah menulis Tulisan Terhambatny 1 2 1 2 Mengecek Tidak
identitas pasien tidak a pelayanan kembali adanya
terbaca karena identitas kesalahan
kesalahan pasien dalam
dalam penulisan
memanggil identutas
nama pasien pasien
Kesalahan Dalam Menghambat 4 3 1 12 Menyediaka Tidak ada
dalam satu nomor palayanan n register kejadian
pengambilan RM RM manual nomor RM
RM terdapat dua
dua identitas
identitas
pasien
RM hilang atau Kesalahan Keterlambat 6 3 1 18 Pengadaan Tidak ada
terselip tidak dalam an pelayanan tempat RM yang
ditemukan menyimpa penyipanan hilang atau
n, tempat RM dan di terselip
penyimpan perluas
an RM
penuh,
kurangnya
tempat
penyimpan
an RM
karena
keterlamba
tan
pengadaan
TB Pengisian Kelalaian Dokementasi 8 4 1 32 Memberikan Indikator
rekam medik petugas pemeriksaan sosialisasi kelengkap
tidak lengkap tidak pengisian an RM
 lengkap RM dan meningkat
pengembalia
n RM
apabila
tidak
lengkap
Pengisian TB Kelalaian Dokementasi 8 4 1 32 Menegur Pengisian
02 dan 06 tidak petugas pemeriksaan petugas agar TB 02 dan
lengkap tidak melengkapi 06 lengkap
lengkap RM
imunis Pengisian Kelalaian Dokementasi 8 4 1 32 Menegur Pengisian
asi rekam medik petugas pemeriksaan petugas agar RM
tidak lengkap tidak melengkapi lengkap
lengkap RM
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ........
Kp. Kibodasrea RT. 004 RW. 001 Ds. ........ Kec. Pakenjeng – Garut 44164
Tlp. (082316358310) website : www.puskesmas.........com,
e-mail : puskesmas........@gmail.com

Modus-modus RPN Komulatif Persentase

kegagalan/kesalahan komulatif

Salah identifikasi 64 64 15,64

pasien
Pengisian buku 40 104 25,42
register tidak
lengkap
ketidak maksimalan 32 136 33,25
dalam penanganan
pasien gawat darurat
Pengisian rekam 32 168 41,07
medik tidak lengkap

Pengisian TB 02 32 200 48,89

dan 06 tidak
lengkap
Pengisian rekam 32 232 56,72
medik tidak lengkap
Kesalahan atau lupa 32 264 64,54
dalam penghitungan
HPHT
Penulisan nama 24 288 70,41
petugas, nama
ruang, dan diagnosa
tidak lengkap di
kertas resep
Pengisian rekam 24 312 76,28
medik tidak lengkap
RM hilang atau 18 330 80,68 Cu off
terselip tidak 18
ditemukan
Persyaratan rujukan 16 346 84,59
tidak lengkap
Petugas tidak stand 12 358 87,53
by di puskesmas
Identitas pasien 12 370 90,4
tidak terbaca
Kesalahan dalam 12 382 93,39
pengambilan RM
Tidak tersedianya 10 392 95,84
formulir
odontogram
Kartu kunjungan 5 397 97,06
hilang
Kesalahan membaca 4 401 98,04
resep

Pengisian rekam 4 405 99,02

medik tidak lengkap
Salah identifikasi 2 407 99,51
pasien
Salah menulis 2 409 100
identitas pasien