RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG RM RJ.

DRG 2
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

No. RM : ……………………………………………
ASESMEN AWAL MEDIS GENERAL Nama Pasien : …………..……………………………………….
POLI GIGI Tgl Lahir / Umur : …………..…………………………..……….
( Mohon ditempelkan barcode )

Tanggal : Jam :
Subjektif :  AUTO ANAMNESA  ALLO ANAMNESA
Keluhan Utama :

Anamnesa Khusus (Riwayat Penyakit Sekarang) :

RIwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi :
Riwayat Pengobatan :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pemeriksaan Fisik

Hasil Pemeriksaan Penunjang (< 30 hari)

EKG :

Lab :

Radiologi :

Diagnosa : Permasalahan Medis :

Penatalaksanaan / Perencanaan Pelayanan :

Tindak lanjut
Tolok Ukur / sasaran yang akan dicapai :
 MRS, Ruang : …………………………………………………….
 Indikasi Rawat Inap : …………………………………………….
 Kontrol, tanggal : …………………………………………………
 Rujuk Ke : …………………………………………………………
 Indikasi rujuk : …………………………………………………….
Edukasi awal tentang diagnosis, kondisi pasien, rencana dan tujuan tindakan, alternative tindakan,
hasil yang diharapkan, kemungkinan hasil yang tidak terduga, kemungkinan hasil yang tidak
tindakan diberikan kepada :
 Pasien
 Keluarga pasien, nama ………………………… (Orang tua/ Suami / Istri / Anak)
 Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien dan keluarga karena: ……………………………………

Pasien / Keluarga Tanda Tangan DPJP

(…………………………………….) (…………………………………….)