FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KLUB PROLANIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Kartu JKN-KIS :
Alamat : Jl.
No. Telp :
Dengan ini menyatakan bersedia mendaftarkan diri dan mengikuti kegiatan klub
Prolanis secara rutin, pada :
Nama Klub Prolanis : Zamrud Sehat
Nama FKTP : Klinik Pratama Zamrud
Jenis Klub Prolanis :  DM  HT  DM + HT
*) beri tanda 
Rencana Pemantauan Peserta Prolanis*
No Kondisi Awal Rencana Treatment Target Kondisi

*) diisi oleh dokter

Keterangan :
- Kondisi awal diisi dengan kondisi awal peserta, antara lain tekanan darag,
gula darah, dll
- Rencana Treatment iisi dengan rencana kegiatan yang diberikan (minimal
3 bulan)
- Target kondisi diisi dengan kondisi perseta yang ingin dicapai

Mengetahui, Padang, 07 Desember 2018

Dokter Pengelola Prolanis Yang bertanda tangan

(dr. Melia Rahmadewi Murni) (djusmaniar)

 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KLUB PROLANIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Kartu JKN-KIS :
Alamat :
No. Telp :
Dengan ini menyatakan bersedia mendaftarkan diri dan mengikuti kegiatan klub
Prolanis secara rutin, pada :
Nama Klub Prolanis : Zamrud Sehat
Nama FKTP : Klinik Pratama Zamrud
Jenis Klub Prolanis :  DM  HT  DM + HT
*) beri tanda 
Rencana Pemantauan Peserta Prolanis*
No Kondisi Awal Rencana Treatment Target Kondisi

*) diisi oleh dokter

Keterangan :
- Kondisi awal diisi dengan kondisi awal peserta, antara lain tekanan darag,
gula darah, dll
- Rencana Treatment isi dengan rencana kegiatan yang diberikan (minimal
3 bulan)
- Target kondisi diisi dengan kondisi perseta yang ingin dicapai

Mengetahui, Padang, Januari 2019

Dokter Pengelola Prolanis Yang bertanda tangan

(dr. Melia Rahmadewi Murni) ( )