DINAS KESEHATAN KORPS MARINIR

KLINIK PRATAMA BP TRIAN SUGENG HT

FORMULIR PENCATATAN Nama :

PEMULANGAN PASIEN Tgl lahir :
RM :
DIAGNOSA MEDIS :
TGL/JAM KUNJUNGAN :
TGL/JAM PULANG :
TGL KONTROL :
TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN:

TERAPI OBAT YANG DIDAPATKAN :

KEADAAN SAAT PULANG :

KU :…………. TD :………….. Nadi : ……………… RR:………… Suhu:……….
Lain lain :

EDUKASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

-Diet khusus pasien :

-edukasi kesehatan di rumah :

-jadwal control :

SURAT KETERANGAN YANG DIBAWA PULANG:

= Surat Istirahat = Surat control =.....................................
“Saya dapat menerima penjelasan dan mengerti
tentang instruksi pulang”

Pasien/keluarga petugas yang menjelaskan