GE Dengan dehidrasi ringan sedang

CLINICAL PATHWAY
Nama Pasien

: ..

BB:.. Kg

Jenis kelamin

: ..

TB:.. cm

Tgl Masuk

No.RM

:.

: Jam: ..

Umur

: ..

Tgl Keluar

Diagnosis

Lama Rawat : 5 hari

Penyakit Utama
: GE
Kode ICD:
Ruang rawat/Kelas : ../...

LOS

: Jam: ..

: hari

Penyakit Penyerta : .. Kode ICD :.

Komplikasi
:................. Kode ICD :.
Tindakan
: Kode ICD:.
Rujukan

Tarif INA CBGs

:Ya/tidak

Riwayat alergi obat: tidak / ya :

KEGIATAN

Uraian kegiatan

HARI KE
1 2 3 4 5 6 7 8

10

KETERANGAN

DIAGNOSIS
Asesmen kesadaran
Asesmen tanda vital dan nyeri
Asesmen klinis

Asesmen medik
Assement dokter IGD
Asesment DPJP

PENUNJANG:
Darah Rutin
Elektrolit
GDS
Feses Rutin
Konsultasi

Konsultasi dr. Spesialis Anak

Assesment ulang DPJP

Visite dokter

Assesment perkembangan harian

Kalau ada kedaruratan medis

Penjelasan diagnosis

Oleh dr. Jaga dan dr. DPJP

Rencana terapi

Oleh DPJP

Resiko

Oleh DPJP

Komplikasi / KTD

Oleh DPJP, Dr. Jaga, Perawat

Prognosa

Oleh DPJP

Assemen lanjutan

Edukasi / Informasi

Rencana pemulangan

Identifikasi kebutuhan di rumah

Kebutuhan keperawatn suportif

TERAPI

IVFD RL

Dosis Sesuai BB

Inj. Ranitidine/ IV

Dosis Sesuai BB

Inj. Novalgin / IV

Bila temp > 38,5 c, Dosis

sesuai BB

Inj.Diazepam/ IV

Jika IVFD telat terpasang

Dosis Sesuai BB

Prebiotik

Dosis sesuai BB
Dosis sesuaiBB

Zink tab / Syr

PCT tablet/ PCT Syr/ PCT Drop

Dosis sesuai BB

Oralit / Pedialit

Pengganti cairan yang hilang

jika IVFD belum terpasang

Diet / Nutrisi

Diet lambung, makanan lunak

Diet makanan lunak

Asuhan Gizi

Edukasi gizi pasien pulang

Asuhan Farmasi

Rekonsiliasi obat

Pertama sekali dilakukan oleh

perawat,
selanjutnya
di
konfirmasi oleh farmasi pada
setiap resep yg dibuat oleh
DPJP / dokter jaga

Pemantauan DRP

Pemantauan
interaksi
tergantung berdasarkan laporan

Pemantauan terapi obat

Perawat dan dikonfirmasi

Farmasi sebelum ps pulang

Monitoring Efek samping obat

Konseling ps pulang
Asuhan Gizi Khusus
GIZI
Pelayanan diet khusus
Rehabilitasi
Oleh perawat

Tirah baring
Mobilisasi duduk di tempat tidur
Aktivitas harian mandiri

Fisioterapis

Latihan gerak otot

ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan
High Care

Evaluasi
Hasil Tindakan Medis

Pembuatan Assesmen pulang

Hasil Tindakan Medis

Assesmen Transportasi pulang

OUTCOME
Kesadaran membaik
Pemeriksaan klinis

Tidak ada febris dan kejang

Darah Rutin dalam batas normal

Tidak ada pemanjangan hari perawatan

EDUKASI

Penjelasan Penyakit

Rencana Terapi
Rencana tindakan
Penjelasan perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yg sudah dilakukan
Konseling Gizi
Jadual dan cara pemberian obat
Surat pengantar kontrol
Obat pulang

Zink tab/ Syr

Dosis sesuai dengan BB

Vitamin Curcuma Syr

Dosis sesuai dengan BB

Paracetamol tab/Syr/Drop

Dosis sesuai BB

Medan,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

Pelaksana verifikasi :

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa ada atau tidak
Beri tanda ()

: Bila sudah dilakukan

Perawat Penanggung Jawab :

CLINICAL PATHWAY
Congestive heart failure

Nama Pasien

: ..

BB:.. Kg

NoRM

:.

Jenis kelamin

: ..

TB:.. cm Tgl Masuk

: Jam: ..

Umur

: ..

Tgl Keluar

Diagnosis

Lama Rawat : 5 hari

Penyakit Utama

: Jam: ..

Kode ICD:
LOS
: hari
Ruang rawat/Kelas : ../...
Penyakit Penyerta :HHD, CAD, COPD, Pneumonia ..Kode ICD :.
Tarif INA CBGs :
.. Kode ICD :
Tarif RSHS :
Komplikasi
:................. Kode ICD :.
Tindakan
: Kode ICD:.
Rujukan

:Ya/tidak

Riwayat alergi obat: tidak / ya :

HARI KE
KEGIATAN

Uraian kegiatan

1 2 3 4 5 6 7 8

1
0

KETERANGAN

DIAGNOSIS
Asesmen kesadaran
Asesmen tanda vital dan nyeri
Asesmen medik
Asesmen klinis

Dokter
Asesmen Dokter Igd
Asesmen DPJP

KONSULTASI
Dokter penyakit dalam
PENUNJANG:
Hematologi rutin
Uric acid
GDS
RFT & LFT
Lipid profile
Urine lengkap
Elektrolit
Pemeriksaan lainnya
EKG
Ro Thorax
CT Scan kepala
CLINICAL MEETING
TERAPI

IVFD RL 10 gtt/ menit

Umur > 40 tahun

Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jam

Jika ditemukan infeksi

Inj. Furosemide 1 amp/ 6-8 jam

Terapi sesuai dengan penyakit

penyerta

Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam

Terapi sesuai dengan penyakit

penyerta

KSR 1x1

Terapi sesuai dengan penyakit

penyerta

Ciprofloxacin 2 x 500 mg

Terapi sesuai dengan penyakit

penyerta

Spironolacton 1x 25 mg

Terapi sesuai dengan penyakit

penyerta

ISDN 3 x 5 mg

Terapi sesuai dengan penyakit

penyerta

Salbutamol 3 x 2 mg

Terapi sesuai dengan penyakit

penyerta

Oral

Aspilet 1x1
Allupurinol 1 x 300 mg

Apabila nilai dari uric acid diatas

normal

Allupurinol 1 x 300 mg

Obat oral di rumah untuk 3 hari

Furosemide 1 x 1

Terapi sesuai dengan penyakit

penyerta

KSR 1x1

Terapi sesuai dengan penyakit

penyerta

Spironolacton 1 x 25 mg

Terapi sesuai dengan penyakit

penyerta

Salbutamol 3 x 25 mg

Terapi sesuai dengan penyakit

penyerta

ISDN 3 x 5 mg

Terapi sesuai dengan penyakit

penyerta

Obat Pulang

Aspilet 80 mg 1 x 1

Assesment
lanjutan

Asesment ulang DPJP

Assesmen tambahan / khusus/ darurat
Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Rencana tindakan
Tujuan tindakan / Alternatif

Edukasi /
informasi

Resiko
Komplikasi / KTD
Prognosa

Rencana
pemulangan

Assesmen pulang kritis?

Identifikasi Kebutuhan di rumah
Identifikasi kebutuhan suportif
Rekonsiliasi obat
Pemantauan DRP

Asuhan Farmasi

Pemantauan terapi obat

Monotoring efek samping obat

Konseling ps pulang
Latihan rehabilisasi
Oleh perawat

Mobilisasi duduk di termpat tidur

Aktivitas harian mandiri
Latihan gerakan otot
Asuhan Gizi Khusus

GIZI
Pelayanan diet khusus
IVFD
NGT

Apabila pasien tidak sadar

TINDAKAN
Kateter urine : folley
Oksigen 2 3 liter / menit
ASUHAN
KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan
High Care

OUTCOME
Kesadaran membaik
Pemeriksaan klinis

Tekanan darah terkontrol

Tidak ada febris
Penjelasan Penyakit
Rencana Terapi
Rencana tindakan

EDUKASI

Penjelasan perkembangan penyakit

berkaitan terapi dan tindakan yg sudah
dilakukan
Konseling Gizi
Jadual dan cara pemberian obat
Surat pengantar kontrol

Medan,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

Pelaksana verifikasi :

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa ada atau tidak

Perawat Penanggung Jawab :

Beri tanda ()

: Bila sudah dilakukan

Tubercolosis

CLINICAL PATHWAY
Nama Pasien

: ..

BB:.. Kg

NoRM

:.

Jenis kelamin

: ..

TB:.. cm Tgl Masuk

: Jam: ..

Umur

: ..

Tgl Keluar

Diagnosis

Lama Rawat : hari

Penyakit Utama

: Jam: ..

Kode ICD:
LOS
: hari
Ruang rawat/Kelas : ../...
Penyakit Penyerta : .. Kode ICD :.
Tarif INA CBGs
.. Kode ICD :
Tarif RSHS :
Komplikasi
:................. Kode ICD :.
Tindakan
: Kode ICD:.
Rujukan

:Ya/tidak

Riwayat alergi obat: tidak / ya :

KEGIATAN

Uraian kegiatan

HARI KE
1 2

3 4 5 6 7 8

10

KETERANGAN

DIAGNOSIS
Asesmen kesadaran
Asesmen tanda vital dan nyeri
Asesmen medik
Asesmen klinis

Dokter
Asesmen pemeriksaan dr. jaga
Assesmen DPJP

KONSULTASI
Dokter spesialis penyakit dalam
Dokter spesialis paru
PENUNJANG:
Hematologi rutin
Urine rutin
Chek BTA sputum
GDS
Pemeriksaan lainnya
EKG
Ro Thorax
CT Scan kepala
Cholesterol total
SGOT, SGPT

Bila usia > 40 thn

Ureum creatinin
CLINICAL MEETING
IVFD RL 20 gtt/ menit

Inj. Cefotaxime 1 gr / 12 jam

Lansoprazole 1 x 1

TERAPI

Domperidone 3 x 1 tablet
Digoxin 2 x
KSR 1 x 1
Furosemide 1 x 1
Ambroxol syrup 3 x 1 sdt
Ambroxol 3 x 1 sdt
INH 300 mg 1 x 1
Rifampicin 450 mg 1 x 1
Ethambutol 500 mg 1 x 1

Obat pulang

Pirazinamide 3 x 1 tablet
Vitamin B6 1 x 1
Asuhan Gizi Khusus
Pelayanan diet khusus

GIZI

Edukasi gizi ps pulang

Monitoring asupan gizi
IVFD
NGT

TINDAKAN

Kateter urin :
Folley
Oksigen 3 4 liter / menit

ASUHAN
KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan
High Care

OUTCOME
Pemeriksaan klinis

Kesadaran membaik
Sesak berkurang
Batuk berkurang
Penjelasan Penyakit
Rencana Terapi
Rencana tindakan

EDUKASI

Penjelasan perkembangan penyakit

berkaitan terapi dan tindakan yg sudah
dilakukan
Konseling Gizi
Jadual dan cara pemberian obat
Surat pengantar kontrol

Medan,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

Pelaksana verifikasi :

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa ada atau tidak
Beri tanda ()

: Bila sudah dilakukan

Perawat Penanggung Jawab :

Asma Bronkhial

CLINICAL PATHWAY
Nama Pasien

: ..

BB:.. Kg

Jenis kelamin

: ..

TB:.. cm Tgl Masuk

Umur

: ..

Tgl Keluar

Diagnosis

: Asma Bronkhial

Penyakit Utama

No RM

:.
: Jam: ..

: Jam: ..

Lama Rawat : 4 hari

Kode ICD:
LOS
: hari
Ruang rawat/Kelas : ../...
Penyakit Penyerta : .. Kode ICD :.
Tarif INA CBGs
.. Kode ICD :
Tarif RSHS :
Komplikasi
:................. Kode ICD :.
Tindakan
: Kode ICD:.
Rujukan

:Ya/tidak

Riwayat alergi obat: tidak / ya :

KEGIATAN

Uraian kegiatan

HARI KE
1 2

3 4 5 6 7 8

10

KETERANGAN

DIAGNOSIS
Asesmen kesadaran
Asesmen tanda vital dan nyeri
Asesmen medik
Asesmen klinis

Dokter
Asesmen pemeriksaan dr. Jaga
Assesmen DPJP

KONSULTASI
Dokter spesialis Paru
PENUNJANG
Photo Thorax
GDS
Pemeriksaan lainnya
Cholesterol total
EKG
SGOT, SGPT
Ureum creatinin
CLINICAL MEETING
IVFD RL 20 gtt / menit
Inj. Cefotaxime 1 gram / 12 jam
Inj. Dexamethasone/ 8 jam
OBAT
Salbutamol tablet 3 x 2 mg
OBH Syrup 3 x 1 sdt
Nebul Ventolin / 12 jam

Bila usia > 40 tahun

Ciprofloxacin 2 x 100 mg
Salbutamol 3 x 2 mg
Obat pulang

OBH Syrup 3 x 1 sdt

Methyl prednisolone 3 x 2 mg
Vitamin B complek
Asuhan Gizi Khusus
Pelayanan diet khusus

GIZI

Edukasi gizi ps pulang

Monitoring asupan gizi
IVFD
Apabila pasien dalam keadaan
tidak sadar

NGT
TINDAKAN
Nebule Ventoline
Oksigen 2 4 liter / menit
ASUHAN
KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan
High Care

OUTCOME
Kesadaran membaik
Pemeriksaan klinis

Sesak berkurang
Batuk berkurang

Penjelasan Penyakit
Rencana Terapi
Rencana tindakan

EDUKASI

Penjelasan perkembangan penyakit

berkaitan terapi dan tindakan yg sudah
dilakukan
Konseling Gizi
Jadual dan cara pemberian obat
Surat pengantar kontrol

Medan,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(
Pelaksana verifikasi :

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa ada atau tidak
Beri tanda ()

: Bila sudah dilakukan

Perawat Penanggung Jawab :