JUMLAH PEMERIKSAAN MEROKOK REMAJA USIA 10-18 TAHUN

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS……………………..TAHUN 2023

PERSENTASE
PENDUDUK JUMLAH
MEROKOK
NO. NAMA PUSKESMAS USIA SASARAN YANG
PENDUDUK USIA
10-18 TAHUN DIPERIKSA
10-18 TAHUN (%)

1.

Diketahui
Pimpinan UPT Puskesmas ……

………………………………………………………………..
NIP. …………………………………
 10-18 TAHUN
TAHUN 2023

HASIL

MEROKOK TIDAK MEROKOK

………………………………., ………………….. 2023

Pengelola Program Merokok

……………………………………………………
NIP. …………………………………..
 REKAPAN MEROKOK REMAJA
KAB

Kabupaten : Dharmasraya
Provinsi : Sumatera Barat
Puskesmas :

NO NAMA PASIEN UMUR JENIS KELAMIN NIK

1
2
3
4
5
6

Keterangan :
Target Merokok usia 10-18 Tahun :
Cakupan capaian merokok bulan ini :
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Diketahui
Pimpinan UPT Puskesmas ………………..

………………………………………………………………..
NIP. ……………………………………….
REKAPAN MEROKOK REMAJA USIA 10-18 TAHUN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
KABUPATEN DHARMASRAYA

Bulan :
Tahun : 2023

JUMLAH SEKOLAH KTR

ALAMAT KADAR CO KETERANGAN

………………………………., ………………….. 2023

Pengelola Program Merokok

……………………………………………………
NIP. …………………………………..
JUMLAH SEKOLAH KTR