IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
TANGGAL PASIEN (JIKA TIDAK
PEMERIKSAAN* DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI
KAB.KOT
PUSKESMAS)
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sungai limau

Novianty Eva Safitri, AMK

NIP. 198511272014061001
 FORM DETEKSI DINI INDERA FU
TAHUN 20

Puskesmas :
CAPAIAN SKRINING PEMERIKSAAN GANGGUAN PENGLIHATAN
YANG
No. BULAN KATARAK KEL.REFRAKSI
SUDAH
SKRINING Kanan Kiri Rujuk Kanan
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Capaian - 0 0 0 0
Persentase Capaian (%) #DIV/0!
Jumlah Penduduk
Sasaran

Keterangan
Sasaran skrining GIF adalah 80% dari jumlah penduduk
Sasaran skrining GIF adalah semua umur
ETEKSI DINI INDERA FUNGSIONAL DI KAB/KOTA
TAHUN 2023

N GANGGUAN PENGLIHATAN PEMERIKSAAN GANGGUAN PENDENGARAN

KEL.REFRAKSI CURIGA TULI CONGINETAL OMSK

TOTAL
Kiri Rujuk Kanan Kiri Rujuk Kanan Kiri Rujuk

0 0 0 0 0 0 0 0 0
NGGUAN PENDENGARAN

SERUMEN
TOTAL
Kanan Kiri Rujuk

0 0 0 0