Profil Kelurahan ..........................

1. Alamat kelurahan :
2. Luas wilayah :
3. Jumlah penduduk :
4. KK (Kepala Keluarga) rumah tangga :
5. Jumlah RT :
6. Jumlah RW :
7. Satu RW ada berapa RT :
8. Jumlah kader Kilisuci :
9. Jumlah kader Joyoboyo :
10. Jumlah kader Posbindu :
11. Jumlah kader Posyandu Jiwa :
12. Jumlah Posyandu Balita :
13. Jumlah Posyandu Lansia :
14. Jumlah Posbindu :
15. Jumlah Posyandu Jiwa :
16. Jumlah Pos UKK yang dibina/nama/alamat:
17. Jumlah TK :
18. Jumlah SD/MI :
19. Jumlah SMP/MTS :
20. Jumlah SMA :
 POSYANDU LANSIA

NAMA ALAMAT TEMPAT JUMLAH JUMLAH SASARAN YANG AKTIF DATANG

NO KET/NAMA KADER
POSYANDU POSYANDU KADER LANSIA POSYANDU LANSIA

21.
 POSBINDU

ALAMAT TEMPAT JUMLAH JUMLAH SASARAN YANG AKTIF DATANG

NO NAMA POBINDU KET
POSBINDU KADER POSBINDU POSBINDU
 POSYANDU BAYI DAN BALITA

YANG AKTIF YANG AKTIF

JUMLAH JUMLAH
NAMA ALAMAT TEMPAT DATANG DATANG KET/NAMA
NO JUMLAH KADER SASARAN SASARAN
POSYANDU POSYANDU POSYANDU POSYANDU KADER
BAYI BALITA
BAYI BALITA

POSYANDU JIWA
 NAMA ALAMAT TEMPAT JUMLAH JUMLAH SASARAN YANG AKTIF DATANG
NO KET/NAMA KADER
POSYANDU POSYANDU KADER JIWA POSYANDU JIWA
 INVENTARISASI KADER KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS PONED BALOWERTI
KELURAHAN : BALOWERTI

KILISUCI

POSY. BALITA

ASMAN TOGA
POSKESKEL
POSBINDU

TB - HIV
ALAMAT

KP. IVA
NO NAMA (Sesuai KTP)
(RT/RW)

1 ISMIATI 01/01            
2 SULISTYOWATI 01/01            
3 YAYUK KURNIATI 01/01            
4 NANIK NARKIN 02/01            
5 YENI KRISTININGRUM 03/01            
6 FARIDA USWATUN KH. 05/02            
7 KATINI 03/01            
8 INSIYATI 05/02            
9 INDARYATI 04/01            
10 TUSI ANDRIATI 05/02            
11 RANTIYAH 09/03            
12 YULI NINGSIH 09/03            
13 SILVANA KURNIAWATI 10/03            
14 PUJI ASTUTIK 10/03            
15 ROIHANATUN 10/03            
16 RETNO SRI WAHYUNI 15/04            
17 SOKINI 12/04            
18 DUNDIN MUKINI 13/04            
19 YULIATI 14/04            
20 DWI NURWANTI 14/04            
21 ENDANG PURWANTI 18/05            
22 BINTI MUTHOWIYAH 16/05            
23 SUMARTI 17/05            
24 PONCO YULI SETIAWATI 17/05            
25 TRIASIH 18/05            
26 EKO BUDIATI 19/06            
27 ANA SRI LESTARI 19/06            
28 RAMIATI 19/06            
29 DWI ANJARWATI 31/08            
30 NOVITA KHOIRUNNISA 09/03            
31 MARMIASIH 28/07            
32 ENDANG KUSTIYARINI 25/07            
33 TRI SURYANI 29/07            
34 YUNIAR DWI R 28/07            
35 YUNI HARTATIK 17/05            
36 VERONIKA SRI EMIYATI 32/08            
37 WIJININGSIH 31/08            
38 ARLINA WAHYUNING U 32/08            
39 TUKIJAH 32/08            
40 LILIEK OKTAVIASTUTIK 32/08            
41 LILIK SUTIYAH 08/03            
42 HERLIN DIANTINI 08/03            
43 DYAH ELLY C 16/05            
44 EKO ISWAHYUNI 08/03            
45 WIDARNINGSIH 08/03            
46 NANIK SUKANINGTYAS 09/03            
47 JUMIATI 09/03            
48 LAELA HASAN MAYASARI 10/03            
49 SUDJINAH 10/03            
50 FEBRI SELVIATRI 04/01            
51 SITI BAROKAH 08/03            
52 ROBIATUL ADAWIYAH 10/03            
 INVENTARISASI KADER KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS PONED BALOWERTI

KELURAHAN : SEMAMPIR

KILISUCI

POSY. BALITA

ASMAN TOGA
POSKESKEL
POSBINDU

TB - HIV
ALAMAT

KP. IVA
NO NAMA (Sesuai KTP)
(RT/RW)

1 SUHARTINI 13/02            
2 RIRIN PRABANDARI 12/02            
3 KRISTINA 11/02            
4 DWI ENDAH 12/02            
5 RENI ARBA'ATI Y 12/02            
6 YUSI WULANDARI 10/02            
7 DESI ENDANG S. 18/02            
8 RETNO INDRIATI 17/02            
9 SRI WAHYULININGTYAS 25/04            
10 SITI MAIMUN 14/02            
11 SRI REJEKI 15/02            
12 NINING 14/02            
13 HJ. SABARIAH 16/02            
14 emilia soemartin 26/02            
15 INDRAS TAVIP S. 22/03            
16 GANIF NURMAWATI 22/03            
17 YULI PRISETYONINGSIH 22/03            
18 ERRY YULANDA 19/03            
19 ENDAH WIGATI 19/03            
20 RACHMALINAWATI 21/03            
21 HJ. SURYATI 01/01            
22 BIAH CHASANATUL 01/03            
23 WIJI 03/01            
24 TUTUT HANDAYANI 03/01            
25 SRI WAHYUNI 03/01            
26 RINDIN MUHAYANTI 02/01            
27 SUWARIYANI 07/01            
28 SITI ZUMAROH 09/01            
29 TATIK SUHARTI 08/01            
30 ENDAH SRI WULANDARI 07/01            
31 YUNI SRI RAHAYU 09/01            
32 ANGGUN SATRIYANI 08/01            
33 MARKAMAH 08/01            
34 PIPIK SUPIYARTI 05/01            
35 TRI WAHYUNINGTYAS 04/01            
36 DEWI MARIYAM 06/01            
37 DENI NATALIA 04/01            
38 ENIK WIDIAYATI 28/06            
39 LUSIATI 27/06            
40 IKA RUSDIANA 28/06            
41 SUPRIANI 27/06            
42 KOMSIAH 27/06            
43 EVI SANTI RAHAYU 32/05            
44 TRI WAHYUNI 31/05            
45 PANCA YULI KURNISARI 31/05            
46 KAMSIAH 32/05            
47 NENI INDRIYATI 01/01            
48 WAHYU ERNA 28/06            
49 INDRIA PUSPITA 08/01            
50 SRI ENI WIDIASTUTI 09/01            
51 SRI WAHYUNI 07/01            
52 KASMINAH 08/01            
 INVENTARISASI KADER KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS PONED BALOWERTI

KELURAHAN : DANDANGAN

KILISUCI

POSY. BALITA

ASMAN TOGA
POSKESKEL
POSBINDU

TB - HIV
ALAMAT

KP. IVA
NO NAMA (Sesuai KTP)
(RT/RW)

1 NINIK HARI MURNI 01/01            

2 SRI OETAMI 01/01            
3 NANIK SUYANI 01/01            
4 PUJI HARTINI 03/01            
5 SUNARMI 02/01            
6 RUSMI INDIARTI 03/02            
7 AGUSTIN TRI HERAWATI 02/03            
8 ENY RINAWATI 01/03            
9 IKA RETKIYANINGSIH 01/03            
10 SIYAMI ULABANATI 02/02            
11 ETIK RUSMAWATI 01/04            
12 ENDANG SETIJAWATI 02/04            
13 MEI MUNITA 01/04            
14 OTY PRIANI 03/04            
15 DYAH ADI SURYANINGRUM 02/04            
16 SUSI ANDRIANI 04/05            
17 PUJIWATI 04/05            
18 ajeng rismaniar 04/05            
19 SRI SUNDARIJATI 01/05            
20 RITA INDRIYANA 02/05            
21 ENDANG SETYORINI 02/06            
22 EMAWATI 03/06            
23 SUWARSIH 02/06            
24 YULIANINGTYAS 02/06            
25 SUSETYANINGSIH 03/06            
26 puji setiyawati 03/01            
27 HARINI 02/07            
28 SRI WAHYUNI 01/07            
29 beta wahyu andani 01/07            
30 ESTER ERNA MASTUTI 03/07            
31 KURNIA DWI NINGSIH 01/07            
32 DWI PURWATI 03/08            
33 RATNA SEPTIANA 02/08            
34 ETIK KUSRINI 04/08            
35 SUMIATUN 02/08            
36 SUNARTI 04/08            
37 KASIANA 01/09            
38 DIANA SUCIATI 01/09            
39 SULIS STYOWATI 02/09            
40 SUSKANDIYATI 03/09            
41 DIAH CRISTIANA 01/09            
42 TRI MURNI 03/10            
43 MAMIK WIDAYANTI 03/10            
44 SUTIAH 03/10            
45 SRI LESTARI 03/10            
46 NURUL KHOTIMAH 02/10            
47 SOESI WIDIYANI 02/11            
48 AMIN PURWATI 03/11            
49 SRININGSIH RAHAYU 02/11            
50 SUTINAH 03/11            
51 SUNOTO 02/11            
52 MASLIKAH 03/11            
53 emi wha ping'an 01/12            
54 SUMARTININGSIH 03/12            
55 KETTY 04/12            
56 MARTIN BUDI HANDAYANI 03/12            
57 ENDANG SRI LESTARI 02/12            
58 KOTOT SUJALMO 02/10            
59 HARIYANI 02/10            
60 ARI SRI PINASTUTININGSIH 02/10            
61 SITI ALIPAH 04/10            
62 SITI ZULAIKAH 02/10            
63 MENIK SUGIARTI 03/13            
64 TRI HARINI NATALLINA 04/14            
65 ANIK RIYATI 01/14            
66 YUNIARTI 02/13            
67 JUWITA SARI 04/13            
 INVENTARISASI KADER KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS PONED BALOWERTI

KELURAHAN : NGADIREJO

KILISUCI

POSY. BALITA

ASMAN TOGA
POSKESKEL
POSBINDU

TB - HIV
ALAMAT

KP. IVA
NO NAMA (Sesuai KTP)
(RT/RW)

1 TUTIK SURYANI 02/01            

2 ELY SUSANTI 02/01            
3 ELFIA SULISTYOWATI 02/01            
4 NUR CHAYATI 04/01            
5 IDHA SUSANTI 02/01            
6 TINI SISWATI 03/12            
7 R.Rr.ARISKA 02/01            
8 SHOLEKAH 03/01            
9 SRI ENI YULIATI 06/02            
10 PURWANTI 065/02            
11 LILIK YUNIWATI 01/02            
12 ANA MIFTACHURROHMAH 04/02            
13 ISMANIJAH 06/02            
14 SUSWAHYUNI 05/02            
15 UMI BAROKAH 04/03            
16 NUR SHOLIKHAH 02/03            
17 SUTIYAH 03/03            
18 ANIS ANDRIATI 03/03            
19 RACHMAWATI SETIANUNGRUM 04/03            
20 TATIK SUGIARTI 04/03            
21 RINA SRI DANAWATI 03/04            
22 YENNY DIANAWATI 04/04            
23 INDAH WATI 05/04            
24 SHOLIHATUN 01/04            
25 SUYANTI 02/04            
26 SITI SUNDARI 01/04            
27 SAPTO HERI CAHYONO 03/04            
28 ETY MUSRIATI 09/05            
29 SURYANI 08/05            
30 ENDANG PURWANTI 07/05            
31 TRI WINDARTI 10/05            
32 ADE NIKEN HERAWATI 03/10            
33 SOLEKAH 02/09            
34 ARIK AGUSTINA 05/05            
35 YULI DWI WARNO 09/05            
36 HENY NUR HAYATI 10/05            
37 MARDIYAH 08/05            
38 SITI MARDIYAH 06/05            
39 MUDJIJATI 04/06            
40 SUMARTIN 04/06            
41 BINTI MAHBUBAH 03/06            
42 LUTISARI RUBI WINDARI 02/06            
43 SITI KHOTIMAH 06/06            
44 WIJI ASTUTIK 01/07            
45 BUDI PRESTIANA 03/07            
46 SUSY MAFIANA 01/07            
47 NUR KHALIMAH 01/07            
48 ENDANG MUNPANGATI 04/07            
49 EKO PRIASTUTI 02/08            
50 RETNO YUNIARTI 01/08            
51 AGUSTINA TRININGSIH 01/08            
52 ANI SUSANA 03/08            
53 SETIYOWATI 02/09            
54 YULIASRI 01/09            
55 RERIND NURAINI 03/09            
56 ANDINA DWI OKTAVIANI 04/09            
57 SITI MARIYAH 02/09            
58 DEWI RATIH 05/09            
59 AGUSTINA IRIWATI 03/10            
60 ELISA WIDJAJANTI S. 02/10            
61 DJUMA'ANI 04/10            
62 SITI RUKAMAH 03/10            
 INVENTARISASI KADER KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS PONED BALOWERTI

KELURAHAN : POCANAN

KILISUCI

POSY. BALITA

ASMAN TOGA
POSKESKEL
POSBINDU

TB - HIV
ALAMAT

KP. IVA
NO NAMA (Sesuai KTP)
(RT/RW)

1 Peni Sarwendah 01/01            

2 Pratiwi 02/01            
3 DITA HAPSARI 03/01            
4 Nana Susanti 05/01            
5 Sri wahyuningsih 04/01            
6 Yuni pristyowati 03/01            
7 Tri Winarni 04/02            
8 Maya christine 01/02            
9 Ubayawati 03/02            
10 Endang Setyaningsih 04/02            
11 Novia Anggrini 04/02            
12 Dena Chrishartina 03/02            
13 Ika agustin Ningtyas 02/03            
14 Sari Shanti Nursana 07/01            
15 Kristina Sri Wilujeng 04/01            
16 Binti Sajiroh 04/02            
17 Etika sari 04/02            
 INVENTARISASI KADER KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS PONED BALOWERTI
KELURAHAN : BALOWERTI

JOYOBOYO

GEMA CERMAT
POSY. LANSIA

KP. SENYUM
JUMANTIK

KESLING
ALAMAT

JIWA
NO NAMA (Sesuai KTP)
(RT/RW)

1 SRI UJIANI 04/01            

2 YATIMAH 31/08            
3 DWI YUNINGTYAS 31/08            
4 NURGAYATRI 32/08            
5 HANIAH WAHYUNI 22/06            
6 IDA CHRISTIAWATI 19/06            
7 SITI QOMAL KARIMAH 22/06            
8 SUHARTATIK 08/03            
9 MUJIATI 13/04            
10 LUDVI MAYANGSARI 20/06            
11 KARTINI 17/05            
12 NURYANI 18/05            
13 SITI RAHAYU 06/03            
14 KARTINI AMIEN PRAMONO 28/07            
15 CHRISTINA MURDI ASTUTI 20/08            
16 SITI ZULAIKHAH 22/06            
17 TATI HARIYATI 22/06            
18 TITIK RAHAJU 20/06            
19 WURI 20/06            
20 BAMBANG SUNARTO 19/08            
21 DRS FX SRI SUBAGYO 32/08            
22 DWI RESMERSIANA 30/08            
23 YAYUK SUGIARTI 32/08            
24 IMAM SUSILO 30/08            
25 DWI RETNO 32/08            
26 HARI SUSANTO 14/04            
27 WAHYU PRASETYA N. 01/01            
28 ANJARWATI 09/03            
29 PURWATININGSIH 30/08            
30 SRI SOFIATININGSIH 20/05            
31 KUS ANDRIJANI 07/02            
32 SIGIT BUDIANTO 03/01            
33 SUMADI 08/03            
 INVENTARISASI KADER KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS PONED BALOWERTI

KELURAHAN : SEMAMPIR

JOYOBOYO

GEMA CERMAT
POSY. LANSIA

KP. SENYUM
JUMANTIK

KESLING
ALAMAT

JIWA
NO NAMA (Sesuai KTP)
(RT/RW)

1 ANNA ELISABETH SRI H. 11/02            

2 SUTINAH 11/02            
3 TRI PUDJANINGSIH 12/02            
4 JOELIS MIJARSIH 12/02            
5 RENI KARTIKASARI 11/02            
6 MASRI UTAMI 16/02            
7 HENDRYKA METY H. 15/02            
8 WIDARTI 18/02            
9 RR. INDRAYATI 16/02            
10 ANIEK DHARINI 17/02            
11 PENI PRIHATINI 21/03            
12 RETNO BUDIARTI 22/03            
13 RR.HARTATI 20/03            
14 DWI ARIANTI 20/03            
15 ARIES KARTIKANINGTIJAS 20/03            
16 ANISAH 02/01            
17 TRI INDAH RAHAYU 03/01            
18 SITI AMINAH 03/01            
19 MOENADI 02/01            
20 YAYUK SUJIATI 03/01            
21 LILIK HERMAWATI 26/04            
22 RULIYATI 25/04            
23 ETTY SOEHARIJATI 23/04            
24 ASTIKA WIDYANTARI 24/04            
25 ASTINI 09/01            
26 SULISTYONNGSIH 07/01            
27 EKA SULASTRI 07/01            
28 LILIK MUDIARTI 07/01            
29 MUSRIPAH 09/01            
30 KASTURI 04/01            
31 RUTILAH 06/01            
32 SRI WULANDARI 06/01            
33 SRININGSIH 06/01            
34 SUPARTI 06/01            
INVENTARISASI KADER KESEHATAN
 UPTD PUSKEMAS PONED BALOWERTI

KELURAHAN : DANDANGAN

JOYOBOYO

GEMA CERMAT
POSY. LANSIA

KP. SENYUM
JUMANTIK

KESLING
ALAMAT

JIWA
NO NAMA (Sesuai KTP)
(RT/RW)

1 FITRI FAFIANA 02/01            

2 HENI TRISWANTI 02/01            
3 SUSILOWATI 01/01            
4 WIWIK ELISABET S 02/01            
5 WIJI ASRI 03/01            
6 TUMINING 02/01            
7 WINARTI 03/02            
8 JEANE FRENY A. 03/04            
9 RINI YULIASTUTI 02/04            
10 SUYONO 02/05            
11 NHOERSANTYA DWI R.A 03/04            
12 RANY PUSPITA SARI 03/04            
13 WANTINI 02/06            
14 VERANITA PUSPA DEWI 02/07            
15 HEVY LISNAWATI 01/07            
16 ARI PRIANTINI 03/06            
17 NOVI HADI LESTARI 03/06            
18 SHINTA KARTIKA D. 02/07            
19 MOCH.DJONI KURNIAWAN 01/06            
20 HARI SUCAHYO 01/04            
21 YOPY DWI CAHYONO 02/09            
22 ECOWAN RAHMAWATI M 01/09            
23 DWI ASTUTIK 04/08            
24 MUKINI 01/08            
25 SUCI UTAMI 03/09            
26 GIYANIK 02/08            
27 DIAH SUSANTI M 01/09            
28 SUNDARI 04/10            
29 SLAMET JUMONO 03/10            
30 SUMARMI 03/10            
31 SUPRIYANTO 04/10            
32 SURYATI 04/10            
33 SUPARMANTO 04/10            
34 SITI MUNAWAROH 01/10            
35 MARINI 02/12            
36 ARIF SETIADI 03/13            
37 WIDJIYANTI 03/14            
38 PUJIOKO 06/14            
39 CICI SELFIAN 02/13            
40 JULIANA 02/14            
41 SUPRAPTI 02/09            
42 NINIK UNTARI 01/12            
43 TRIO WARSENA 01/12            
44 MUJINDARI 02/09            
45 ARIP HANDOYO 02/10            
46 NANIK NINGTYAS 01/11            
47 NINIK SUNARTI 02/04            
48 SRI BUDI UTAMI 01/04            
 INVENTARISASI KADER KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS PONED BALOWERTI

KELURAHAN : NGADIREJO

JOYOBOYO

GEMA CERMAT
POSY. LANSIA

KP. SENYUM
JUMANTIK

KESLING
ALAMAT

JIWA
NO NAMA (Sesuai KTP)
(RT/RW)

1 HARI MUNAWARSIH 02/01            

2 SEPTIAN WULANSARI 02/01            
3 TRI YULIANI 04/01            
4 HANI'AH 04/01            
5 SITI AMINAH 04/01            
6 NINNA SYORAYAH 04/01            
7 SUNARSI 04/01            
8 RUKMINI 05/02            
9 Hj. SITI QOMARIYAH 03/02            
10 SITI CHOLIFAH 02/02            
11 ANI NINGSIH 02/02            
12 SRI EKO IRIANTI 01/02            
13 SUPIATI 02/02            
14 RATNA INDRA BIRAWATI 02/03            
15 TRI AMURINI 03/03            
16 SUNDARI 02/03            
17 LILIK ERNAWATI 03/03            
18 KOMARIYAH 01/03            
19 SRI WULANDARI 03/03            
20 DINTJE SUMIATI 03/04            
21 DIANA SULISTYOWATI 03/04            
22 SRI ASIH 01/06            
23 EDI WINARSIH 01/06            
24 SRI SULASTINA 05/04            
25 NURAMILAH 03/04            
26 BUDIANI MEIRAWATI 01/04            
27 GADRI HARDHANI 03/04            
28 TITIK MUSYAROFAH 04/04            
29 SUNARTI 03/04            
30 NURUL FATIMAH 02/04            
31 HARTIWI 03/04            
32 PUTRI WAHYUNI 06/05            
33 SUSIANI 06/05            
34 ISTIANAH 06/05            
35 SRI KUSMIATI 03/05            
36 HERMIJATI 05/06            
37 ADI SUSANTO 03/06            
38 SUWARNI 02/06            
39 VITARIA HERSANTI K. 05/06            
40 INSIYAH 05/06            
41 TITIK HARTATIK 05/06            
42 ISTRIM SUNDARI 01/07            
43 ALTARIA CANDRA KUSUMA 01/07            
44 SITI QOWIYAH 04/07            
45 DWI SULISTYORINI 03/07            
46 SUMIATI 02/07            
47 INDRIJATI 01/08            
48 SANTHY NATALIA 02/08            
49 DIYAH AYU LESTARI 03/08            
50 ENDANG RUSMINI 01/08            
51 YAYUK SUGIARTI 01/08            
52 SISMI SURYANI 03/09            
53 RETNO WAHYUNI 01/09            
54 TRI MUSTIKOWATI 03/09            
55 SUDJIATI 01/09            
56 TITIK ISMIATI 04/09            
57 YULIATIN 01/06            
58 DONI TRI WAHYUDIANTO 03/07            
59 SRI RAHAYU 05/06            
60 SUWOTO 05/05            
61 NURUL YAQIN 02/09            
62 ANANG WIJAYA 06/05            
 INVENTARISASI KADER KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS PONED BALOWERTI

KELURAHAN : POCANAN

JOYOBOYO

GEMA CERMAT
POSY. LANSIA

KP. SENYUM
JUMANTIK

KESLING
ALAMAT

JIWA
NO NAMA (Sesuai KTP)
(RT/RW)

1 Tiwuk 05/01            
2 EMI SUHARYONO 03/01            
3 Yuni Lestari 01/01            
4 Inawati 03/01            
5 Supatemi 01/01            
6 Esti Indrawati 01/01            
7 Setyaningsih 04/02            
8 Sukarsih 01/02            
9 Tri Aprilina 04/02            
10 Maria Mei 04/02            
11 Nurwati 04/02            
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU LANSIA
UPTD PUSKESMAS PONED BALOWERTI

NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

1 2 3 4 5
I KELEMBAGAAN      
A. Pengorganisasian      
  a. SK Pendirian - Ada 3  
    - Tidak ada 0  
         
  b. Struktur Organisasi - Ada 3  
    - Tidak ada 0  
         
II PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA      
A. INPUT      
  1. Rencana Pengembangan menjadi - Ada 2  
agenda pertemuan Desa
    - Tidak ada 0  
         
  2. Rencana Kerja Tertulis      
  a. Rencana Kerja dan Jadwal Kegiatan - Ada 2  
    - Tidak ada 0  
         
  b. Pembagian Tugas Kader - Ada 2  
    - Tidak ada 0  
         
  c. Rencana Menu PMT - Ada 2  
    - Tidak ada 0  
         
  3. Dukungan Sarana      
  a. Tempat Kegiatan dg Mebelairnya (Meja, - Khusus Posyandu 3
Kursi) Lansia  
    - Bergabung dengan 2  
lainnya (di Balai Desa, di
Posyandu Balita, dsb)

    - Tidak ada gedung 0  

         
  b. Sarana pelayanan kesehatan Lansia - > 5 macam 3  
  - Timbangan badan - 3 - 4 macam 2  
  - Microtois - 1-2 macam 1  
  - Tensimeter - Tidak ada 0  
  - Termometer      
  - Peralatan laboratorium sederhana      
  - Senter      
         
  c. Sarana Administrasi      
  - KMS Lansia - > 5 macam 3  
  - Buku Register ( buku bantu ) - 3 - 4 macam 2  
   - Buku Kegiatan - 1 - 2 macam 1  
  - Buku daftar hadir Kader - Tidak ada 0  
  - Buku daftar hadir lansia      
         
  d. Sarana Penyuluhan      
  - Poster - 3 macam 2  
  - Leaflet, - 1 - 2 macam 1  
  - lem'bar balik - Tidak ada 0  
  - lain-lain      
         
  4. Dukungan Dana      
  a. Swadaya Masyarakat - 3 macam 3  
  b. Swasta / Kemitraan - 2 macam 2  
  c. Pemerintah - 1 macam 1  
    - Tidak ada 0  
         
  5. Tenaga      
  Jumlah Kader > 5 orang - 3 - 4 macam 2  
    - 1 - 2 macam 1  
    - Tidak ada 0  
         
B. PROSES      
  1. Frekuensi hari buka/tahun - 12 kali 4  
    - 10 - 11 kali 3  
    - 8 - 9 kali 2  
    - 6 - 7 kali 1  
    - < 6 kali 0  
         
  2. Kehadiran kader > 5 orang - 3 - 4 orang 2  
    - 1 - 2 orang 1  
    - Tidak ada 0  
         
  3. Jenis Kegiatan Pelayanan :      
  - Pendaftaran - 7 - 8 kegiatan 4  
  - Pencatatan kegiatan lansia sehari-hari - 5 - 6 kegiatan 3  
  - Pencatatan status mental - 3 - 4 kegiatan 2  
  - Pemeriksaan Kesehatan - 1 - 2 kegiatan 1  
  - Penimbangan Berat Badan dan - Tidak ada 0
Pengukuran Tinggi Badan  
  - Pemeriksaan Tekanan darah      
  - Penyuluhan / Konseling      
  - Pengobatan      
  - Rujukan      
         
  4. Kegiatan Penyuluhan      
  - Di Posyandu    
  a. Perorangan - Ada 2  
    - Tidak ada 0  
         
  b. Penyuluhan Kelompok - Ada 2  
    - Tidak ada 0  
         
  - Di luar Posyandu      
  a. Kunjungan Rumah - Ada 2  
    - Tidak ada 0  
         
  b. Kelompok - Ada 1  
    - Tidak ada 0  
         
  5. Kegiatan Senam - 4 kl / bulan 4  
    - 3 kl / bulan 3  
    - 2 kl / bulan 2  
    - 1 kl / bulan 1  
    - Tidak ada 0  
         
  6. Lansia Sakit a. Tidak ada 3  
    b. Ada :    
    - Semua dirujuk 3  
    - Tidak ada yg dirujuk 1  
    - Tidak semua dirujuk 0  
         
  7. Melaksanakan pencatatan hasil kegiatan  
   
  - Rekap KMS Lansia - Ada > 5 4  
  - Buku Register (buku bantu) - Ada 3 - 4 3  
  - Buku kegiatan penyuluhan, notulen, dll - Ada 2 2  
  - Buku absensi kader - Ada 1 1  
  - Absensi lansia - Tidak ada 0  
         
         
  8. Pertemuan pasca pelayanan Posyandu - Ada 2  
    - Tidak ada 0  
         
         
         
C. OUTPUT      
  1. Cakupan Pemantauan Kegiatan Sehari- - > 50 % lansia 5
hari yang dilakukan Lansia sesuai KMS  
    - 41 - 50 % lansia 4  
    - 31 - 40 % lansia 3  
    - 21 - 30% lansia 2  
    - 1 - 20% lansia 1  
    - tidak dilakukan 0
pengukuran  
         
  2. Cakupan Pemeriksaan Status Mental - > 50 % lansia 5  
    - 41 - 50 % lansia 4  
    - 31 - 40 % lansia 3  
    - 21 - 30% lansia 2  
    - 1 - 20% lansia 1  
     - tidak dilakukan 0
pengukuran  
         
  3. Catatan Status Gizi Normal (Data KMS) - > 50 % lansia 5  
    - 41 - 50 % lansia 4  
    - 31 - 40 % lansia 3  
    - 21 - 30% lansia 2  
    - 1 - 20% lansia 1  
    - tidak dilakukan 0
pengukuran  
         
  4. Cakupan penimbangan ( berat badan - > 50 % lansia 5
dan tinggi badan )  
    - 41 - 50 % lansia 4  
    - 31 - 40 % lansia 3  
    - 21 - 30% lansia 2  
    - 1 - 20% lansia 1  
    - tidak dilakukan 0
pengukuran  
         
  5. Cakupan Pengukuran Tekanan Darah - > 50 % lansia 5  
    - 41 - 50 % lansia 4  
    - 31 - 40 % lansia 3  
    - 21 - 30% lansia 2  
    - 1 - 20% lansia 1  
    - tidak dilakukan 0
pengukuran  
         
  6. Cakupan Pemeriksaan Laboratorium - Ada 3 jenis 5  
  (Kolesterol, Diabetes dan asam urat) - Ada 2 jenis 3  
    - Ada 1 jenis 1  
    - Tidak ada 0  
         
  7. Cakupan penyuluhan kelompok - > 50 % lansia 5  
    - 41 - 50 % lansia 4  
    - 31% - 40 % lansia 3  
    - 21% - 30% lansia 2  
    - 10% - 20% lansia 1  
    - < 10% lansia 0  
         
         
         
         
  6. Kegiatan tambahan :      
  - Pengajian / pendalaman agama - > 5 jenis 3  
  - Penyuluhan pertanian, koperasi, dll - 3 - 4 jenis 2  
  - Usaha ekonomi produktif - 1 - 2 jenis 1  
  - Rekreasi - Tidak ada 0  
  - Kesenian      
  - Olah Raga      
  - Ketrampilan      
         

 TOTAL SKOR 100  

Keterangan :

- Pratama : Nilai < 40

- Madya : Nilai 40 - 59
- Purnama : Nilai 60 - 79
- Mandiri : Nilai 80 - 100
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESKEL

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KOTA KEDIRI :
TANGGAL PENSTRATAAN :

STANDAR
NO VARIABEL NILAI PENCAPAIAN KET
PENGUKURAN
1 2 3 4  5  6
A INPUT        
I KELEMBAGAAN        
a. SK Pendirian/ Kelembagaan  
  Poskesdes - Ada 3  
    - Tidak ada 0  
         
  b. Struktur Organisasi Poskesdes - Ada 3  
    - Tidak ada 0    
           
SARANA PRASARANA,
II TENAGA, DANA        
  1. Sarana / pra sarana        
- Ada bangunan khusus
  a. Gedung Poskesdes Poskesdes 3    
- Ada, bergabung dg
    gedung lain 2  
    - Tidak ada 1    
           
  b. Pembagian ruangan - Ada 1    
  (ruang rapat dan pelayanan) - Tidak ada 0  
           
c. Meubelair & Sarana
  penunjang - Ada, >4 macam 2    
  - Meja, Kursi - Ada 1- 3 macam 1  
  - Tempat Tidur untuk Periksa - Tidak ada 0  
  - Papan Data        
  - Lemari Obat / P3K        
           
  d. Sarana Penyuluhan - Ada 2    
  ( lembar balik, leaflets, dsb) - Tidak ada 0    
           
e. Obat & perbekalan kesehatan
  untuk - bila ada keduanya 4    
  pertolongan pertama - bila salah satu ada 2    
    - tidak ada 0    
  2. Ketenagaan        
  a. Jumlah Kader Poskesdes - > 9 orang 3  
    - 6 - 8 orang 2    
    - 2 - 5 orang 1    
- tidak ada atau hanya
    1 0    
         
  b. Nakes pendamping - ada 2  
    - tidak ada 0    
           
3. Pendanaan Operasional
  Poskesdes - > 3 sumber dana 3    
Swadaya Masyarakat - 2 sumber dana 2    
-   Dana Desa, ADD ,Swasta
  (kemitraan) - 1 sumber dana 1  
-   Bantuan Pemerintah
  (APBN/APBD) - Tidak ada 0    
           
B. PROSES        
1. Hari Buka Poskesdes -   2 - 6 hari / minggu 4  
(terjadwal) -   1 x / minggu 3    
    - 2 x / bulan 2    
    - 1 x / bulan 1    
    - < 1 x / bulan 0    
           
  2. Pertemuan rutin Poskesdes - 7 - 12 x / tahun 3    
  ( Forum Masyarakat Desa ) - 4 - 6 x / tahun 2    
    - 1 - 3 x / tahun 1  
    - Tidak ada 0    
           
- Ada, direkap &
  3. Survey Mawas Diri ( SMD ) dianalisa datanya 3    
- Ada, tapi belum
direkap & dianalisa
    datanya 2  
    - Tidak ada 0    
           
4. Musyawarah Masyaraka Desa - > 4 kl dalam
  (MMD) setahun 4    
    - 3 kali setahun 3    
    - 1 - 2 kali setahun 2  
    - Tidak ada 0    
           
5. Rencana Kegiatan sesuai hasil
  MMD - Ada & sesuai 2  
    - Ada , tidak sesuai 1    
    - Tidak ada 0    
           
6. Intervensi Permasalahan
  kesehatan - ada sesuai rencana 3  
- ada tidak sesuai
  di desa oleh masyarakat rencana 2    
    - tidak ada 0    
           
  7. Melaksanakan Penyuluhan :        
  1) Kadarzi - Ada, > 7 topik 4    
  2) Kesehatan Ibu & Anak - Ada, 5 - 6 topik 3  
3) Kesiapsiagaan rawan
  bencana - Ada, 3 - 4 topik 2    
  4) Penyehatan lingkungan - Ada, 1 - 2 topik 1    
  5 ) PHBS - tidak ada 0    
6) Pengamatan Faktor risiko
  masalah kesehatan        
( SBM = surveilans berbasis
  masyarakat )        
  7) Dagusibu        
  8) Keamanan makanan        
           
8. Melaksanakan Kegiatan
  Pemberdayaan masyarakat :        
  1)  Survey & pemetaan Kadarzi - Ada, > 7 kegiatan 5    
2) P4K ( Program
  Perencanaan Persalinan & - Ada, 5 - 6 kegiatan 4    
  Pencegahan Komplikasi ) - Ada, 3 - 4 kegiatan 3  
3) Kesiapsiagaan rawan
  bencana - Ada, 1 - 2 kegiatan 2    
  4) Penyehatan lingkungan - tidak ada 0    
  5) Survey & pembinaan PHBS        
6) Pengamatan Faktor risiko
  masalah kesehatan        
( SBM = surveilans berbasis
  masyarakat )        
7) Menumbuhkembangkan
  UKBM        
( Upaya Kesehatan
  Bersumberdaya Masyarakat )        
           
9. Melaksanakan pencatatan
  kegiatan : - Ada,3 3    
  - Pertemuan FMD - Ada, 2 2  
  - SMD - Ada, 1 1    
  - MMD - tidak ada 0    
           
10. Pembinaan oleh Nakes &
  Lintas Sektor - > 4x / tahun 3  
  - 3 kali setahun 2    
    - 1 - 2 kali setahun 1    
    - Tidak ada 0    
           
           
C. OUTPUT        
1. Persentase masalah kesehatan
  yang - > 75% 3  
  diintervensi / ditindaklanjuti - 50% - 75% 2    
sesuai dengan
  hasil MMD - < 50% 1    
    - Tidak ada intervensi 0    
         
2. Persentase UKBM yang
  dikoordinir oleh - > 75% 3    
  Poskesdes - 50% - 75% 2  
    - < 50% 1    
- Tidak ada yg
    dikoordinir 0    
           
  3. Visualisasi Data di Poskesdes :        
1)  Peta Kadarzi - Ada, > 9 macam
  data 5    
2)   Peta KIA - Ada, 7 - 8 macam
  data 4    
3) Data Kegiatan P4K - Ada, 4 - 6 macam
  data 3    
4) Data / Peta Daerah Rawan - Ada, 1 - 3 macam
  Bencana data 2    
  5) Data Penyehatan lingkungan - Tidak ada 0  
  6) Data PHBS      
  7) Data Kegiatan SBM        
8) Data Keluarga yg
  disosialisasi Gema Cermat        
9) Data Keluarga yg
  disosialisasi Keamanan makanan        
  10) Data Perkembangan UKBM        
           
           
  4. Pelaksanaan P4K : - Seluruh 4 pokja 4    
- Pokja Pendataan &
  penandaan - 3 pokja ( termasuk a ) 3  
  - Pokja Transportasi - 2 pokja ( termasuk a) 2    
- Pokja pembiayaan ( dasolin ,
  tabulin) - 1 Pokja ( a ) 1    
  - Pokja donor darah - Tidak jalan 0    
           
- > 70% Rumah
   5. Persentase Pembinaan PHBS Tangga 4    
- 40% - 69 % Rumah
    Tangga 3  
- 20% - 39 % Rumah
    Tangga 2    
- 10% - 20% Rumah
    Tangga 1    
- < 10% Rumah
    Tangga 0    
           
  6. % Rumah Tangga memiliki - ≥ 72% 3  
akses
terhadap sanitasi dasar/ jamban
  sehat - 66 - 71% 2    
    - 60 - 65 % 1    
    - < 60 % 0    
           
  7. % Rumah Tangga memiliki - ≥ 75% 3  
akses terhadap
sarana air minum layak/
  terlindung; - 66 - 74% 2    
    - 60 - 65 % 1    
    - < 60 % 0    
           
  8. % rumah tangga yang sudah - ≥ 75% 2  
mengelola ( memilah)
sampah Rumah Tangga dengan
  benar - 66 - 74% 1    
  - < 65 % 0    
           
  9. % rumah tangga yang sudah - ≥ 75% 2    
mengalirkan limbah cairnya ke
saluran pembuangan dengan
  benar - 66 - 74% 1  
    - < 65 % 0    
           
10. % Rumah yang memenuhi - ≥ 75% 3    
Syarat
  Kesehatan - 66 - 74% 2  
  - 60 - 65 % 1    
    - < 60 % 0    
          
- KK yg di survey 70%
11. % KK yang disurvey kadarzi : - 100% 4    
- KK yg di survey 40 -
    69% 3  
- KK yg di survey 10 -
    39% 2    
- KK yg di survey < 10
    % 1    
    - Tidak ada 0    
           
12. % KK yang melaksanakan 5
  indikator kadarzi - ≥ 40 % 3  
    - 26 % - 39 % 2    
    - 10 % - 25 % 1    
    - < 10 % 0    
           
13. Persentase Angka Bebas
  Jentik ( ABJ ) - > 95 % 3    
    - 80 % - 95 % 2  
    - < 80 % 1    
- Tidak ada kegiatan
    PJB 0    
( Pemerksaan Jentik
    Berkala )      
         
 TOTAL SKOR    

Keterangan :
- Pratama Nilai < 50
- Madya Nilai 50 - 69
- Purnama Nilai 70 - 89
- Mandiri Nilai 90 - 100

Kediri, Kader
Petugas Promkes Bidan/Perawat Wilayah

................................. .................................
.................................
 FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN KELURAHAN SIAGA AKTIF
KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010
DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI

KELURAHAN ..................................
UPTD PUSKESMAS.............................
KECAMATAN ..................................

KEL. KEL. SIAGA AKTIF

SIAGA TAHAPAN KELSI AKTIF
N
KRITERIA BELU Pratam Mady Purnam Mandir
O
M a a a i
AKTIF A B C D
1 2 3 4 5 6 7
1. Forum Masyarakat Kelurahan          
  0 BELUM ADA          
  A Ada, tetapi belum jalan          
Berjalan, tetapi belum belum rutin setiap
  B          
tribulan
  C Berjalan, setiap tribulan          
  D Berjalan, setiap bulan          
               
Kader pemberdayaan Masyarakat / Kader
2.          
Kesehatan
  0 BELUM ADA          
  A Ada, minimal 2 orang          
  B Ada, 3-5 orang          
  C Ada, 6-8 orang          
  D Ada, 9 orang atau lebih          
               
3. Kemudahan Akses Pelayanan Dasar          
  0 TIDAK MUDAH          
  A Ya          
               
4. Posyandu & UKM lainnya Aktif          
  0 POSYANDU BELUM AKTIF          
  A Posy ya aktif, UKBM lainnya ada tapi tidak aktif          
  B Posy aktif, 2 UKBM lainnya aktif          
  C Posy aktif, 3 UKBM lainnya aktif          
  D Posy aktif, 4 UKBM lainnya aktif          
               
Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di
5. Kelurahan          
 
  0 BELUM ADA DARI PEMERINTAH KELURAHAN          
Sudah ada dari pemerintah kelurahan, belum
  A          
ada dari sumber lain
Sudah ada dari pemerintah kelurahan, dan 1
  B          
dari sumber lain (masyarakat & dunia usaha)
Sudah ada dari pemerintah kelurahan, dan 2
  C          
dari sumber lain (masyarakat & dunia usaha)
  D Sudah ada dari pemerintah kelurahan, dan lebih          
 dari 2 dari sumber lain (masyarakat & dunia
usaha)
               
Peran Serta Masyarakat dan organisasi
6.          
kemasyarakatan
  0 BELUM ADA PERAN AKTIF DARI MASYARAKAT          
Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada
  A          
peran aktif ormas
Ada peran aktif masyarakat yang didukung
  B          
peran aktif 1 ormas
Ada peran aktif masyarakat yang didukung
  C          
peran aktif 2 ormas
Ada peran aktif masyarakat yang didukung
  D          
peran aktif oleh lebih dari 2 ormas
               
Peraturan Kepala Kelurahan atau Peraturan
7.          
Walikota
  0 --          
  A Belum ada          
  B Ada, belum direalisasikan          
  C Ada, sudah direalisasikan          
  D Ada, sudah direalisasikan          
               
8. Pembinaan PHBS Rumah Tangga          
  0 TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS          
  A Pembinaan PHBS < 20% rumah tangga yang ada          
Pembinaan PHBS 20% - 39% rumah tangga yang
  B          
ada
Pembinaan PHBS 40% - 69% rumah tangga yang
  C          
ada
  D Pembinaan PHBS 70% rumah tangga yang ada          

Keterangan
1. Beri tanda (√) pada kolom sesuai kondisi kel. Siaga, jika jawaban “A” maka diberi tanda (√) pada
kolom jawaban “A” dst
2. Jika masih ada tanda (√) pada kolom (3) maka kondisi kelurahan adalah BELUM AKTIF
3. Jika masih ada tanda (√) pada kolom (4) maka kondisi kelurahan adalah AKTIF PRATAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Madya s/d Mandiri
4. Jika masih ada tanda (√) pada kolom (5) maka kondisi kelurahan adalah AKTIF MADYA meskipun
indikator lainnya sudah di Purnama s/d Madiri
5. Jika masih ada tanda (√) pada kolom (6) maka kondisi kelurahan adalah AKTIF PURNAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Mandiri
6. Jika masih ada tanda (√) pada kolom (7) maka kondisi kelurahan adalah AKTIF MANDIRI

Kader

.................................

Kediri, Bidan/Perawat Wilayah

Petugas Promkes

.................................
.................................
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU BALITA
UPTD PUSKESMAS PONED BALOWERTI TAHUN 2021

NAMA POSYANDU :
KELURAHAN :

N STANDAR
VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
O PENGUKURAN
1 2 3 4 5
A INPUT      
I KELEMBAGAAN POSYANDU      
  a. SK Pendirian/Kelembagaan Posyandu - Ada 2  
    - Tidak ada 0  
         
  b. Struktur Organisasi Posyandu - Ada 2  
    - Tidak ada 0  
         
RENCANA KERJA, SARANA, PRASARANA, DANA
II DAN TENAGA      
  1. Rencana kerja tertulis      
  a. Rencana Kerja Rutin - Ada 1  
    - Tidak ada 0  
         
  b. Jadual Kegiatan posyandu - Ada 1  
    - Tidak ada 0  
         
  c. Pembagian Tugas Kader - Ada 1  
    - Tidak ada 0  
         
  d. Rencana Menu PMT - Ada 1  
    - Tidak ada 0  
         
  2. Sarana dan Prasarana      
  a. Sarana Perlengkapan      
  - Meja dan Kursi - ≥ 3 macam 1  
  - Dacin - 1-2 macam 0  
  - Celana/Katok/Sarung/Kotak Timbang      
  - Timbangan injak      
         
  b. Paket Pertolongan Gizi      
  - Vit A - ≥ 2 macam 2  
  - Tablet Fe - 1 macam 1  
  - oralit Tidak ada 0  
         
  c. Kelengkapan administrasi      
  - KMS - ≥ 3 macam 2  
  - Absensi Kader - 1-2 macam 1  
  - Buku Kegiatan Tidak ada 0  
  - Notulen hasil rapat      
         
  d. Ketersediaan sarana penyuluhan      
  - Poster - ≥ 5 macam 3  
  - Lembar Balik - 3 - 4 macam 2  
  - Buku Pegangan Kader - 1 - 2 macam 1  
  - Paket Penyuluhan KB - 1 macam 0  
  - Food Model/bahan asli      
  '- Paket SDIDTK      
         
 3. Dukungan Dana - 3 sumber dana 3  
  a. Swadaya Masyarakat - 2 sumber dana 2  
  b. Swasta / Kemitraan - 1 sumber dana 1  
  c. ADD / Bantuan Pemerintah - Tidak ada 0  
         
  4. Tenaga      
  a. Jumlah Kader Seluruhnya - ≥ 5 Orang 2  
    - 3-4 Orang 1  
         
  b. Jumlah Kader Aktif - ≥ 5 Orang 2  
    - 3-4 Orang 1  
         
B. PROSES      
  1. Frekwensi Posyandu buka/tahun - 12 kl 2  
    - 9 - 11 kl 1  
    - ≤ 9 kl 0  
         
  2. kegiatan pelayanan Posyandu - Ada lengkap 2  
  oleh Kader (Meja 1-4) - Ada tidak lengkap 1  
         
  3. Pencatatan Bumil Risti - Ada 2  
    - Ada tidak lengkap 1  
    - Tidak ada 0  
         
  4. Kegiatan Penyuluhan      
  a. Di dalam Posyandu      
  1. Perorangan (Meja 4) - Ada 2  
    - Tidak ada 0  
         
  2. Penyuluhan Kelompok - > 6 kl 3  
    - 3-5 2  
    -1-2 1  
    - Tidak dilakukan 0  
  b. Di luar Posyandu      
  1. Penyuluhan Kelompok - > 6 kl 2  
  - 3-5 1  
    - <3 0  
         
  2. Kunjungan Rumah - Dilakukan 2  
    - Tidak dilakukan 0  
         
- Dilakukan, Rutin, semua
  5. Melakukan SDIDTK sasaran 3  
- Dilakukan, rutin tidak semua
    sasaran 2  
    - Dilakukan, tidak rutin 1  
    - Tidak dilakukan 0  
         
  6. Merujuk Balita Sakit - Ada 2  
(Gizi kurang, Gizi buruk, BGM, Diare, panas,
  batuk, pilek) - Tidak ada 0  
         
  7. Pertemuan setelah Pelayanan - Ada , rutin, kader lengkap 4  
- Ada. Rutin, kader tidak
    lengkap 3  
    - Ada, tidak rutin 2  
    - Tidak ada 0  
         
8. Pencatatan kegiatan utama (5 program) di
  Posyandu - Ada 5 2  
    - Ada 1-4 1  
    - Tidak ada 0  
         
C. OUTPUT      
  1. Data SKDN - Ada, ditampilkan setiap 3  
 bulan
- Ada, ditampilkan tidak setiap
    bulan 2  
    - Ada, tidak ditampilkan 1  
  - Tidak ada 0  
         
  2. Rata-rata Balita Datang ke Posyandu ( D/S ) - ≥ 80 % 6  
    - 75 % - 79 % 5  
    - 70 - 74 % 4  
    - 65 - 69 % 3  
    - 60 % - 64 % 2  
    - < 60 % 1  
         
3. Rata-Rata Balita yang Ditimbang - ≥ 80 % 6  
  - 75 % - 79 % 5  
  - 70 - 74 % 4  
  - 65 - 69 % 3  
  - 60 % - 64 % 2  
  - < 60 % 1  
       
       
       
       
4. Rata-rata Balita Naik Berat Badannya (N/D) - ≥ 60 % 4  
  - 50 % - 59 % 3  
  - 45 % - 59 % 2  
  - < 45 % 1  
       
5. Rata-rata balita dilakukan SDIDTK - ≥ 80 % 4  
  - 70% '- 79 % 3  
  - 50% '- 69 % 2  
- < 50 % 1  
         
  6. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap - ≥ 90 % 4  
    - 85 % - 89 % 3  
    - 80 % - 84 % 2  
    - 75 % - 79 % 1  
         
  7. Bumil yang Terdaftar di Posyandu - ≥ 60 % 3  
    - 40% '- 59 % 2  
    - < 40 % 1  
         
  8. Ibu hamil dengan risiko tinggi - tidak ada 3  
    - ada :    
    - semua dirujuk 3  
    - tidak semua dirujuk 1  
         
  9. Jumlah PUS dengan peserta KB aktif - > 80 % 3  
    - 75 % - 89 % 2  
    - < 75 % 1  
         
  10. Kepesertaan Dana Sehat/ Jamkesmas/ - ≥ 60 % 3  
  Jamkesda/ BPJS / Asuransi Swasta - 30 -59 % 2  
    - <30% 1  
         
  11. Sistem Informasi Posyandu (SIP) - Berjenjang lengkap, rutin 3  
- Berjenjang lengkap, tidak
    rutin 2  
- Berjenjang tidak lengkap ,
    rutin 1  
- Berjenjang tidak lengkap,
    tidak rutin 0  
         
  12. Pelaporan SIP -  on line 2  
    -  manual 1  
    -  Tidak ada 0  
         
13. Program/Kegiatan Tambahan      
  - BKB - > 4 macam 5  
  - PAUD - 3 macam 4  
    - Kelas Ibu hamil & Balita - 2 macam 3  
- UKGMD - 1 macam 2  
- Pengadaan air bersih dan penyehatan
  lingkungan -  Tidak ada 0  
  - Kegiatan ekonomi produktif      
  '- Tabulin/Dasolin      
         
  14. Kegiatan inovatif - Ada 3  
    - Tidak ada 0  
         

 TOTAL SKOR 100  

Tanggal Pengukuran    
Keterangan :
- Pratama : Nilai < 60
- Madya : Nilai 60 - 74
- Purnama : Nilai 75 - 94
- Mandiri : Nilai 95 - 100