Instrumen Penilaian Pelayanan Ramah Anak di

Puskesmas

NAMA PUSKESMAS :
KAB / KOTA :KOTA KEDIRI
PROPINSI :JAWA TIMUR

Komponen Nilai
No Indikator Definisi Target Skor Data Pendukung
penilaian Puskesmas

Total Skor 80
1. Sertifikat/Piagam
1 Tersedia tenaga kesehatan Cakupan tenaga kesehatan terlatih KHA Target 1.a Penghargaan
Tidak ada 0
yang memiliki kompetensi adalah tenaga yang mengikuti Minimal 2 orang dan pelatihan
atau pengetahuan pelatihan/sosialisasi KHA baik yang bertambah setiap tahun
Ada 1-2 orang
mengenai KHA diselenggarakan oleh pusat (KPPPA) 40
terlatih
atau inisiasi Pemda
Ada >2 orang
60
terlatih
Target 1.b Penyelenggara
APBN 10
pelatihan/sosialisasi
APBD 20

Total Skor 40
1. Foto media dan
2 Tersedia media dan materi Adanya media cetak, elektronik dan Target 2.a materi KIE
Tidak tersedia 0
KIE terkait kesehatan anak media lainnya serta adanya kegiatan Ada 2 media/materi pesan 2. Laporan dan foto
KIE pada anak di dalam dan di luar serta secara rutin 1 media/materi 10 kegiatan KIE di
gedung ditambah dan berganti dalam gedung
2 media/materi
tema 20 3. Laporan dan foto
tersedia
kegiatan KIE di luar
Lebih dari 2
30 gedung
media/materi
Target 2.b Tidak 0
Ada kegiatan di dalam
dan luar gedung Ya 10
 Total Skor 50 1. Foto ruangan
Tersedia ruang Ruang pelayanan konseling bagi Ada 2. Jadwal konseling
3 Tidak ada 0
pelayanan konseling anak adalah tempat dimana
khusus bagi anak kegiatan pelayanan konseling Tersedia, tapi
kesehatan anak dilakukan. tidak khusus
Syarat ruang pelayanan konseling untuk kon-
35
adalah ruangan yang dapat men- seling/gabu
jamin privasi anak. ng dengan
ruang lain
Tersedia ruang
khusus 50

Total Skor 80
1. Foto ruang bermain
Tersedia ruang tunggu/ Ruang tunggu/bermain adalah ruangan Kriteria ruang tunggu/ Tidak ada 0
4 bermain bagi anak yang atau tempat yang di sediakan untuk bermain anak: Ada, belum
aman dan nyaman anak ketika menunggu orang tuanya 1. Ada fasilitas alat memenuhi 30
berobat atau berkonsultasi di puskesmas bermain yang aman kriteria
yang aman dari penularan penyakit dan 2. Berjarak aman dari Ada, memenuhi
ruang tunggu pasien 50
terjaminnya keselamatan anak 1 kriteria
3. Cat dinding warna Ada, memenuhi
cerah (warna kesukaan 60
2 kriteria
anak-anak) Ada, memenuhi
4. Lantai dialasi dengan 3 kriteria 70
alas yang aman bagi
anak-anak Ada, memenuhi
semua kriteria
80
 Total Skor 80
1. Foto ruangan
Tersedia Ruang ASI Ruang ASI adalah ruangan tertutup yang Ada dan memenuhi Tidak ada 0
5 standard berikut:
dilengkapi dengan prasarana menyusui dan Ada dan
memerah ASI yang digunakan untuk 1. Ukuran ruangan memenuhi 1-2 50
menyusui bayi, memerah ASI, menyimpan 2. Ventilasi standar
ASI perah, dan/atau konseling menyusui/ASI. 3. Wastafel dan sabun Ada dan
cuci tangan memenuhi 3-4 70
4. Ruangan tertutup standar
5. Penyimpanan ASI Ada dan
memenuhi 5 80
standar
Total Skor 100
1. Foto marka KTR
Terdapat tanda Kawasan tanpa rokok adalah kawasan yang Ada marka dan Tidak ada 0 2. Lampiran regulasi
6 peringatan dilarang ditetapkan sebagai kawasan bebas asap peraturan dari kepala KTR di Puskesmas
merokok sebagai rokok menurut PP No. 109 tahun 2012 atau puskesmas Tidak ada
Kawasan Tanpa sesuai peraturan daerah yang mengatur regulasi, ada 50
Rokok kawasan tanpa rokok marka KTR
Ada regulasi,
tidak ada 50
marka KTR
Ada regulasi,
dan ada marka 100
KTR
Total Skor 80
1. Foto toilet
7 Tersedia sanitasi Sanitasi lingkungan Puskesmas meliputi Toilet (terpisah antara Tidak ada 0 2. Foto tempat
Lingkungan toilet, air bersih, pengelolaan sampah, laki-laki dan perempuan
Ada & meme- sampah
Puskesmas pembuangan limbah yang memenuhi dan ada toilet anak), air 20
nuhi 1 kriteria 3. Foto pembuangan
standar. bersih, dan pengelolaan
Ada & meme- limbah
sampah, pembuangan 40
nuhi 2 kriteria 4. Foto air mengalir
limbah sesuai standar
Memenuhi 3 dari keran di
60 puskesmas
kriteria
Memenuhi
semua kriteria 80
 Total Skor 60
1. Fotosarana dan
Tersedia sarana Sarana prasarana & pelayanan bagi anak Target 8.a Tersedianya
8 Tidak ada 0 prasarana
prasarana dan penyandang disabilitas di Puskesmas antara minimal satu sarana
disabilitas
pelayanan bagi anak lain kursi roda, ram, prasarana berikut:
2. Foto pelayanan
penyandang informasi audio untuk tuna netra, toilet untuk 1. Kursi roda
disabilitas difabel, informasi E-visual untuk tuna rungu, 2. Ram Ada 1-2 sarana 20
rambu atau marka serta pendamping bagi 3. Informasi audio untuk
penyandang disabilitas yang memerlukan tuna netra
pelayanan. 4. Toilet untuk difabel Ada 3-4 sarana 30
Adanya prioritas/kemudahan pelayanan 5. Informasi E-visual
loket/pendaftaran bagi anak penyandang untuk tuna rungu
disabilitas. 6. Rambu atau marka Ada 5-6 sarana 40

Target 8.b Belum ada

0
Adanya pelayanan pelayanan
khusus bagi anak
disabilitas Ada pelayanan 20

Total Skor 60
9 1. Data dari
Cakupan bayi Cakupan sampai dengan 6 bulan yang Target 9.a Cakupan <47% 20 puskesmas
sampai dengan 6 mendapat ASI eksklusif adalah bayi yang Target capaian 47% Cakupan ≥47% 40 2. Adanya kebijakan
bulan yang hanya mendapat ASI saja selama 6 bulan
Target 9.b tidak ada promosi
mendapat ASI pertama. Masih ada
Tidak ada promosi susu 0 susu formula di
eksklusif promosi
formula dalam bentuk puskesmas
apapun (etalase, kerja-
sama, brosur, iklan) di Tidak ada
20
Puskemas promosi
 Total Skor 60
1. Sertifikat tenaga
Menyelenggarakan Kriteria PKPR dari Kemenkes: Kriteria PKPR terpenuhi Belum ada terlatih
10 Pelayanan 0 2. Buku pedoman
1. Ada Tenaga terlatih PKPR
Kesehatan Peduli 2. Ada Buku pedoman Kriteria PKPR 3. Laporan dan foto
20 kegiatan konseling
Remaja (PKPR) 3. Melakukan konseling terpenuhi 1
Kriteria PKPR
40
terpenuhi 2
Kriteria PKPR
60
terpenuhi 3
Total Skor 80
1. Sertifikat terlatih
Menyelenggarakan Kriteria penyelenggaraan KTA: Penyelenggaraan Belum mampu
11 0 KTA
Pelayanan Tata 1. Adanya tenaga yang mampu tata pelayanan tata laksana tata laksana 2. Laporan KTA
Laksana Kasus laksana KTA KTA sesuai kriteria Memenuhi 1 3. Mekanisme rujukan
Kekerasan Terhadap 2. Adanya pelayanan rujukan medis, 50
kriteria KTA
Anak (KTA) hukum dan psikososial.
Memenuhi 2
80
kriteria
Total Skor 50
Data tentang Target 12.a 1. Data dari
12 Tersedia data anak Tidak ada data 0
1. Cakupan ASI dan imunisasi Konten data lengkap puskesmas
yang memperoleh
2. Pemantauan tumbuh kembang, Tersedia 1-2
pelayanan kesehatan 10
penyakit/gangguan kesehatan data
anak
3. Data korban dan anak pelaku KTA Tersedia 3-4
20
4. Data anak disabilitas data
5. Pemetaan wilayah (data anak di Tersedia 5-6
30
wilayah puskesmas) data
6. Jumlah anak yang memeroleh Target 12.b
Terpilah menurut jenis Tidak terpilah 0
pelayanan baik di dalam maupun di
luar gedung. kelamin dan kelompok
umur anak Terpilah 20
 Total Skor 30
1. Foto pojok baca/
Tersedia pusat Tersedianya informasi tentang hak anak Ada Tidak ada 0
13 perpustakaan
informasi tentang atas kesehatan melalui pojok baca atau
2. Daftar pengunjung
hak-hak anak atas perpustakaan. Ada pojok baca 30
kesehatan
Total Skor 30
1. Foto kotak saran di
Adanya mekanisme 1. Tersedia kotak saran Ada Tidak ada 0
14 puskesmas
untuk menampung 2. Pertemuan dengan Forum Anak atau 2. Foto dan dokumen
suara anak yang melibatkan anak Ada 1
20 kegiatan
mekanisme
Ada 2
30
mekanisme
Total Skor 40
1. Laporan rutin
15 Pelayanan Pelayanan kesehatan anak di Usaha UKS di Sekolah/
Tidak ada 0 penjangkauan
Penjangkauan Kesehatan Sekolah/Madrasah, Madrasah, LKSA/Panti,
Kesehatan Anak LKSA/Panti, LPKA, dan PAUD HI. LPKA, dan PAUD HI 2. Foto kunjungan
terjangkau pelayanan Ada 40
puskesmas.
Semua dokumen
INOVASI Total Skor 80 pendukung pelaksa-
naan inovasi

TOTAL SKOR 1000

SKOR PENILAIAN PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jumlah Nakes di Puskesmas :
Kab/Kota dan Provinsi :
Disii oleh :
Tanggal :