INSTRUMEN PENILAIAN PELAYANAN RAMAH ANAK DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

KABUPATEN : Tabanan
PROPINSI : Bali

Kompon Nilai
N Indikator Defini Targ Sk Data Pendukung
en Puskesm
o si et or
penilaia as
n
Total Skor 80
1. Sertifikat/Piagam
1 Tersedia tenaga Cakupan tenaga kesehatan terlatih Target 1.a Penghargaan
Tidak ada 0
kesehatan yang KHA adalah tenaga yang Minimal 2 orang dan pelatihan
memiliki kompetensi mengikuti pelatihan/sosialisasi bertambah setiap Ada 1-2
atau pengetahuan KHA baik yang diselenggarakan tahun 40
orang
mengenai KHA oleh pusat (KPPPA) atau inisiasi terlatih
Pemda
Ada >2 orang
60
terlatih
Target 1.b
APBN 10
Penyelenggara
pelatihan/sosialisasi
APBD 20

Total Skor 40
1. Foto media
2 Tersedia media dan Adanya media cetak, elektronik Target 2.a dan materi
Tidak 0
materi KIE terkait dan media lainnya serta Ada 2 media/materi KIE
tersedia
kesehatan anak adanya kegiatan KIE pada pesan serta secara 2. Laporan dan
anak di dalam dan di luar rutin ditambah dan 1 10 foto kegiatan
gedung berganti tema media/materi KIE di dalam
2 gedung
20
media/materi 3. Laporan dan foto
tersedia kegiatan KIE di
Lebih dari luar gedung
30
2
 media/mat
eri
Target 2.b Tidak 0
Ada kegiatan di
dalam dan luar Ya 10
gedung
 Total Skor 50 1. Foto ruangan
Tersedia ruang Ruang pelayanan konseling Ada 2. Jadwal konseling
3 Tidak ada 0
pelayanan konseling bagi anak adalah tempat
khusus bagi anak dimana kegiatan pelayanan Tersedia, tapi
konseling kesehatan anak tidak khusus
dilakukan. untuk kon-
35
Syarat ruang pelayanan seling/gabu
konseling adalah ruangan yang ng dengan
dapat men- jamin privasi anak. ruang lain
Tersedia
ruang 50
khusus
Total Skor 80
1. Foto ruang
Tersedia ruang Ruang tunggu/bermain adalah Kriteria ruang Tidak ada 0 bermain
4 tunggu/ bermain bagi ruangan atau tempat yang di tunggu/ bermain Ada,
anak yang aman dan sediakan untuk anak ketika anak: belum 30
nyaman menunggu orang tuanya berobat 1. Ada fasilitas memenu
atau berkonsultasi di puskesmas alat bermain yang hi
yang aman dari penularan aman kriteria
penyakit dan terjaminnya 2. Berjarak aman
Ada, 50
keselamatan anak dari ruang tunggu
pasien memenuhi 1
3. Cat dinding kriteria
warna cerah Ada,
60
(warna kesukaan memenuhi 2
anak-anak) kriteria
4. Lantai dialasi Ada,
dengan alas yang memenuhi 3 70
aman bagi anak- kriteria
anak Ada,
80
memenuhi
semua
kriteria
 Total Skor 8
0 1. Foto ruangan
5 Tersedia Ruang Ruang ASI adalah ruangan tertutup Ada dan memenuhi Tidak ada 0
ASI yang dilengkapi dengan prasarana standard berikut: Ada dan
menyusui dan memerah ASI yang 1. Ukuran ruangan memenuhi 1- 5
digunakan untuk menyusui bayi, 2. Ventilasi 2 0
memerah ASI, menyimpan ASI perah, 3. Wastafel dan standar
dan/atau konseling menyusui/ASI. sabun cuci tangan Ada dan
4. Ruangan tertutup memenuhi 3- 7
5. Penyimpanan ASI 4 standar 0
Ada dan
memenuhi 5 8
standar 0
Total Skor 1
0 1. Foto marka KTR
0 2. Lampiran
6
Terdapat tanda Kawasan tanpa rokok adalah kawasan Ada marka dan regulasi KTR di
Tidak ada 0 Puskesmas
peringatan yang ditetapkan sebagai kawasan peraturan dari kepala
dilarang merokok bebas asap rokok menurut PP No. 109 puskesmas Tidak ada
sebagai tahun 2012 atau sesuai peraturan regulasi, 5
Kawasan Tanpa daerah yang mengatur kawasan tanpa ada marka 0
Rokok rokok KTR
Ada regulasi,
tidak ada 5
marka KTR 0
Ada regulasi,
dan ada 1
marka 0
KTR 0
Total Skor 8
0 1. Foto toilet
7 2. Foto
Tersedia sanitasi Sanitasi lingkungan Puskesmas Toilet (terpisah antara Tidak ada 0
Lingkungan meliputi toilet, air bersih, pengelolaan laki-laki dan tempat
Puskesmas Ada & meme- 2 sampah
sampah, pembuangan limbah yang perempuan dan ada
nuhi 1 kriteria 0 3. Foto
memenuhi standar. toilet anak), air bersih, Ada & meme- pembuangan
4
dan pengelolaan nuhi 2 kriteria limbah
0
sampah, pembuangan 4. Foto air
Memenuhi
limbah sesuai standar 6 mengalir dari
3 kriteria 0 keran di
Memenuhi puskesmas
semua 8
kriteria 0
 Total Skor 6
0 1. Fotosarana
8 Tersedia sarana Sarana prasarana & pelayanan bagi Target 8.a dan
prasarana dan anak penyandang disabilitas di Tersedianya minimal Tidak ada 0 prasarana
pelayanan bagi Puskesmas antara lain kursi roda, satu sarana disabilitas
anak ram, informasi audio untuk tuna netra, prasarana berikut: 2. Foto pelayanan
penyandang toilet untuk difabel, informasi E- 1. Kursi roda Ada 1-2 2
disabilitas visual untuk tuna rungu, rambu atau sarana 0
2. Ram
marka serta pendamping bagi 3. Informasi audio
penyandang disabilitas yang Ada 3-4 3
untuk tuna netra
memerlukan pelayanan. sarana 0
4. Toilet untuk difabel
Adanya prioritas/kemudahan 5. Informasi E-
pelayanan loket/pendaftaran bagi anak Ada 5-6 4
visual untuk
penyandang disabilitas. sarana 0
tuna rungu
6. Rambu atau marka
Target 8.b Belum
0
Adanya ada
pelayanan pelayan
khusus bagi an
anak disabilitas
Ada 2
pelayanan 0
Total Skor 6
9 0 1. Data dari
Cakupan bayi Cakupan sampai dengan 6 bulan yang Target 9.a Cakupan 2 puskesm
sampai dengan 6 mendapat ASI eksklusif adalah bayi Target capaian 47% <47% 0 as
bulan yang yang hanya mendapat ASI saja selama 2. Adanya
Cakupan 4
mendapat ASI 6 bulan pertama. kebijakan
≥47% 0
eksklusif tidak ada
Target 9.b Masih promosi susu
Tidak ada promosi 0
ada formula di
susu formula promosi puskesmas
dalam
bentuk apapun Tidak
2
(etalase, kerja- sama, ada
0
brosur, iklan) di promosi
Puskemas
 Total Skor 6
0 1. Sertifikat
tenaga terlatih
1 Menyelenggarak Kriteria PKPR dari Kemenkes: Kriteria PKPR Belum ada
0 2. Buku pedoman
0 an Pelayanan 1. Ada Tenaga terlatih terpenuhi PKPR 3. Laporan dan
Kesehatan 2. Ada Buku pedoman Kriteria foto kegiatan
Peduli Remaja 2 konseling
3. Melakukan konseling 0
(PKPR)
PKPR
terpenuhi 1
Kriteria
4
0
PKPR
terpenuhi 2
Kriteria 6
PKPR 0
terpenuhi 3
Total Skor 8
0 1. Sertifikat
1 Menyelenggarak Kriteria penyelenggaraan KTA: Penyelenggaraan Belum terlatih KTA
1 an Pelayanan 0 2. Laporan KTA
1. Adanya tenaga yang mampu pelayanan tata mampu tata
Tata Laksana tata laksana KTA laksana KTA sesuai laksana 3. Mekanisme
Kasus 2. Adanya pelayanan rujukan kriteria rujukan KTA
Memenuhi
Kekerasan medis, hukum dan psikososial. 5
1 kriteria
Terhadap Anak 0
(KTA) Memenuhi
8
2 kriteria
0
Total Skor 5
0 1. Data dari
1 puskesmas
Tersedia data Data tentang Target 12.a Tidak ada 0
2
anak yang 1. Cakupan ASI dan imunisasi Konten data lengkap data
memperoleh 2. Pemantauan tumbuh Tersedia
pelayanan 1
kembang, penyakit/gangguan 1-2 data
kesehatan anak kesehatan 0
3. Data korban dan anak pelaku KTA Tersedia
2
4. Data anak disabilitas 0
3-4 data
5. Pemetaan wilayah (data Tersedia 5-6
 anak di wilayah puskesmas) data
3
6. Jumlah anak yang memeroleh
0
pelayanan baik di dalam maupun
Target 12.b
di luar gedung. Tidak terpilah 0
Terpilah menurut
jenis kelamin dan
kelompok umur Terpilah 2
anak 0
 Total Skor 3
0 1. Foto pojok
1 Tersedia pusat Tersedianya informasi tentang hak Ada Tidak ada 0 baca/
3 informasi anak atas kesehatan melalui pojok perpustakaan
tentang hak-hak baca atau perpustakaan. 3 2. Daftar
Ada pojok
anak atas baca 0 pengunjung
kesehatan
Total Skor 3
0 1. Foto kotak saran
1 Adanya 1. Tersedia kotak saran Ada di puskesmas
Tidak ada 0 2. Foto dan
4 mekanisme untuk 2. Pertemuan dengan Forum Anak
atau yang melibatkan anak Ada 1 dokumen
menampung 2
suara anak mekanisme 0 kegiatan
Ada 2
3
mekanisme
0
Total Skor 4
0 1. Laporan
1 rutin
Pelayanan Pelayanan kesehatan anak di Usaha UKS di Sekolah/
5 Tidak ada 0 penjangkau
Penjangkauan Kesehatan Sekolah/Madrasah, Madrasah,
Kesehatan LKSA/Panti, LPKA, dan PAUD HI. LKSA/Panti, LPKA, an
Anak dan PAUD HI Ada 4 2. Foto kunjungan
terjangkau pelayanan 0
puskesmas.
Semua dokumen
INOVASI Total Skor 8 pendukung
0 pelaksa- naan
inovasi
TOTAL SKOR 10
00
SKOR PENILAIAN
PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Jumlah Nakes di Puskesmas :
Kab/Kota dan Provinsi : Tabanan
Disii oleh : Ni Made Suitri,A.Md.Keb.
Tanggal : 17 Oktober 2022

Catatan :
1. Harap lampirkan pula SK penetapan Puskesmas dengan Pelayanan Ramah Anak dari Kepala Dinas Kesehatan atau Kepala Daerah setempat.
2. Inovasi adalah nilai tambah dari puskesmas, apabila puskesmas memiliki program/kegiatan yang merupakan gagasan/ide dari puskesmas untuk mendukung pelayanan
anak di Puskesmas maka Puskesmas dapat mengisi bagian ini. Mohon agar mengirimkan bukti dukung yang berkaitan dengan inovasi yang telah dilakukan Puskesmas.