Instrumen Penilaian Pelayanan Ramah Anak di Puskesmas

PUSKESMAS : Banjar 1
KOTA : Banjar
PROPINSI : Jawa Barat

Komponen Nilai
No Indikator Definisi Target Skor Data Pendukung
penilaian Puskesmas

Total Skor 80
1. Sertifikat/Piagam
1 Tersedia tenaga Cakupan tenaga kesehatan terlatih Target 1.a Penghargaan
Tidak ada 0
kesehatan yang memiliki KHA adalah tenaga yang mengikuti Minimal 2 orang dan pelatihan
40
kompetensi atau pelatihan/sosialisasi KHA baik yang bertambah setiap tahun
Ada 1-2 orang
pengetahuan mengenai diselenggarakan oleh pusat (KPPPA) 40
terlatih
KHA atau inisiasi Pemda
Ada >2 orang
60
terlatih
Target 1.b
APBN 10
Penyelenggara
pelatihan/sosialisasi 20
APBD 20

Total Skor 40
1. Foto media dan
2 Tersedia media dan Adanya media cetak, elektronik Target 2.a materi KIE
Tidak tersedia 0
materi KIE terkait dan media lainnya serta adanya Ada 2 media/materi 2. Laporan dan foto
kesehatan anak kegiatan KIE pada anak di dalam pesan serta secara rutin 1 media/materi 10 kegiatan KIE di
dan di luar gedung ditambah dan berganti 30 dalam gedung
tema 2 media/materi
20 3. Laporan dan foto
tersedia
kegiatan KIE di luar
Lebih dari 2 gedung
30
media/materi
Target 2.b Tidak 0
Ada kegiatan di dalam 10
dan luar gedung Ya 10
 Total Skor 50 1. Foto ruangan
2. Jadwal konseling
3 Tersedia ruang Ruang pelayanan konseling bagi Ada
Tidak ada 0
pelayanan konseling anak adalah tempat dimana
khusus bagi anak kegiatan pelayanan konseling Tersedia, tapi
kesehatan anak dilakukan. tidak khusus
35
Syarat ruang pelayanan konseling untuk kon-
35
adalah ruangan yang dapat men- seling/gabu
jamin privasi anak. ng dengan
ruang lain
Tersedia ruang
khusus 50

Total Skor 80
1. Foto ruang bermain
Tersedia ruang tunggu/ Ruang tunggu/bermain adalah Kriteria ruang tunggu/ Tidak ada 0
4 bermain bagi anak ruangan atau tempat yang di bermain anak: Ada, belum
yang aman dan nyaman sediakan untuk anak ketika 1. Ada fasilitas alat memenuhi 30
menunggu orang tuanya berobat bermain yang aman kriteria
atau berkonsultasi di puskesmas 2. Berjarak aman dari Ada, memenuhi
yang aman dari penularan penyakit ruang tunggu pasien 50
1 kriteria 70
dan terjaminnya keselamatan anak 3. Cat dinding warna Ada, memenuhi
cerah (warna 60
2 kriteria
kesukaan anak-anak)
Ada, memenuhi
4. Lantai dialasi dengan 70
3 kriteria
alas yang aman bagi
anak-anak Ada, memenuhi
semua kriteria
80
 Total Skor 80
1. Foto ruangan
Tersedia Ruang Ruang ASI adalah ruangan tertutup yang Ada dan memenuhi Tidak ada 0
5
ASI dilengkapi dengan prasarana menyusui standard berikut: Ada dan
dan memerah ASI yang digunakan untuk 1. Ukuran ruangan memenuhi 1-2 50
menyusui bayi, memerah ASI, 2. Ventilasi standar
menyimpan ASI perah, dan/atau 3. Wastafel dan sabun Ada dan 50
konseling menyusui/ASI. cuci tangan memenuhi 3-4 70
4. Ruangan tertutup standar
5. Penyimpanan ASI Ada dan
memenuhi 5 80
standar
Total Skor 100
1. Foto marka KTR
Terdapat tanda Kawasan tanpa rokok adalah kawasan Ada marka dan Tidak ada 0 2. Lampiran regulasi
6 peringatan dilarang yang ditetapkan sebagai kawasan bebas peraturan dari kepala KTR di Puskesmas
merokok sebagai asap rokok menurut PP No. 109 tahun puskesmas Tidak ada
Kawasan Tanpa 2012 atau sesuai peraturan daerah regulasi, ada 50
Rokok yang mengatur kawasan tanpa rokok marka KTR 100
Ada regulasi,
tidak ada 50
marka KTR
Ada regulasi,
dan ada marka 100
KTR
Total Skor 80
1. Foto toilet
7 Tersedia sanitasi Sanitasi lingkungan Puskesmas meliputi Toilet (terpisah antara Tidak ada 0 2. Foto tempat
Lingkungan toilet, air bersih, pengelolaan sampah, laki-laki dan perempuan
Ada & meme- sampah
Puskesmas pembuangan limbah yang memenuhi dan ada toilet anak), air 20
nuhi 1 kriteria 3. Foto pembuangan
standar. bersih, dan pengelolaan
Ada & meme- limbah
sampah, pembuangan 40 80
nuhi 2 kriteria 4. Foto air mengalir
limbah sesuai standar
Memenuhi 3 dari keran di
60 puskesmas
kriteria
Memenuhi
semua kriteria 80
 Total Skor 60
1. Fotosarana dan
Tersedia sarana Sarana prasarana & pelayanan bagi Target 8.a
8 prasarana
prasarana dan anak penyandang disabilitas di Tersedianya minimal Tidak ada 0
disabilitas
pelayanan bagi Puskesmas antara lain kursi roda, ram, satu sarana prasarana
2. Foto pelayanan
anak penyandang informasi audio untuk tuna netra, toilet berikut:
disabilitas untuk difabel, informasi E-visual untuk 1. Kursi roda Ada 1-2 sarana 20
tuna rungu, rambu atau marka serta 2. Ram 20
pendamping bagi penyandang disabilitas 3. Informasi audio untuk
yang memerlukan pelayanan. tuna netra Ada 3-4 sarana 30
Adanya prioritas/kemudahan pelayanan 4. Toilet untuk difabel
loket/pendaftaran bagi anak penyandang 5. Informasi E-visual
disabilitas. untuk tuna rungu Ada 5-6 sarana 40
6. Rambu atau marka
Target 8.b Belum ada
0
Adanya pelayanan pelayanan
khusus bagi anak 0
disabilitas Ada pelayanan 20

Total Skor 60
9 1. Data dari
Cakupan bayi Cakupan sampai dengan 6 bulan yang Target 9.a Cakupan <47% 20 40
puskesmas
sampai dengan 6 mendapat ASI eksklusif adalah bayi yang Target capaian 47% Cakupan ≥47% 40 2. Adanya kebijakan
bulan yang hanya mendapat ASI saja selama 6 bulan
Target 9.b tidak ada promosi
mendapat ASI pertama. Masih ada
Tidak ada promosi susu 0 susu formula di
eksklusif promosi
formula dalam bentuk 20 puskesmas
apapun (etalase, kerja-
sama, brosur, iklan) di Tidak ada
20
Puskemas promosi
 Total Skor 60
1. Sertifikat tenaga
Menyelenggarakan Kriteria PKPR dari Kemenkes: Kriteria PKPR terpenuhi Belum ada terlatih
10 0 2. Buku pedoman
Pelayanan 1. Ada Tenaga terlatih PKPR
Kesehatan Peduli 2. Ada Buku pedoman Kriteria PKPR 3. Laporan dan foto
20 40 kegiatan konseling
Remaja (PKPR) 3. Melakukan konseling terpenuhi 1
Kriteria PKPR
40
terpenuhi 2
Kriteria PKPR 60
terpenuhi 3
Total Skor 80
1. Sertifikat terlatih
Menyelenggarakan Kriteria penyelenggaraan KTA: Penyelenggaraan Belum mampu
11 0 KTA
Pelayanan Tata 1. Adanya tenaga yang mampu tata pelayanan tata laksana tata laksana 2. Laporan KTA
Laksana Kasus laksana KTA KTA sesuai kriteria 50
Memenuhi 1 3. Mekanisme rujukan
Kekerasan 2. Adanya pelayanan rujukan medis, 50
kriteria KTA
Terhadap Anak hukum dan psikososial.
(KTA) Memenuhi 2
80
kriteria
Total Skor 50
Data tentang Target 12.a 1. Data dari
12 Tersedia data anak Tidak ada data 0 puskesmas
yang memperoleh 1. Cakupan ASI dan imunisasi Konten data lengkap
pelayanan 2. Pemantauan tumbuh kembang, Tersedia 1-2 10 20
kesehatan anak penyakit/gangguan kesehatan data
3. Data korban dan anak pelaku KTA Tersedia 3-4 20
4. Data anak disabilitas data
5. Pemetaan wilayah (data anak di Tersedia 5-6
30
wilayah puskesmas) data
6. Jumlah anak yang memeroleh Target 12.b
Terpilah menurut jenis Tidak terpilah 0
pelayanan baik di dalam maupun di
kelamin dan kelompok 20
luar gedung.
umur anak Terpilah 20
 Total Skor 30
1. Foto pojok baca/
Tersedia pusat Tersedianya informasi tentang hak anak Ada Tidak ada 0
13 0 perpustakaan
informasi tentang atas kesehatan melalui pojok baca atau
2. Daftar pengunjung
hak-hak anak atas perpustakaan. Ada pojok baca 30
kesehatan
Total Skor 30
1. Foto kotak saran di
Adanya mekanisme 1. Tersedia kotak saran Ada Tidak ada 0
14 puskesmas
untuk menampung 2. Pertemuan dengan Forum Anak atau 2. Foto dan dokumen
suara anak yang melibatkan anak Ada 1 20
20 kegiatan
mekanisme
Ada 2
30
mekanisme
Total Skor 40
1. Laporan rutin
15 Pelayanan Pelayanan kesehatan anak di Usaha UKS di Sekolah/
Tidak ada 0 penjangkauan
Penjangkauan Kesehatan Sekolah/Madrasah, Madrasah, LKSA/Panti, 40
Kesehatan Anak LKSA/Panti, LPKA, dan PAUD HI. LPKA, dan PAUD HI 2. Foto kunjungan
terjangkau pelayanan Ada 40
puskesmas.
Semua dokumen
INOVASI Total Skor 80 0 pendukung pelaksa-
naan inovasi

TOTAL SKOR

SKOR PENILAIAN PUSKESMAS