PEMETAAN JUMLAH IBU HAMIL U/K 14-33 MGG PADA BULAN AGUSTUS 2021

DALAM RANGKA VAKSINASI COVID 19 PADA IBU HAMIL

PUSKESMAS : BALOWERTI
KELURAHAN : BALOWERTI

N0 NAMA IBU NIK NAMA SUAMI Usia Kehamilan 14-33 ALAMAT DOMISILI JUMLAH VAKSINASI Td/
mgg di bulan Agustus RT/ RW TT TERAKHIR SUDAH
(........ Mgg ) PERNAH
VAKSIN
Covid 19 1X
< 1 Bulan > 1 bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 MARINANINGTYAS 3506046603920002 DJATININDRA 20 - 24 32 / 8 1 0

2 FEBRI SELFIATRI 3506174202930000 AGUNG RIYANTO 26 - 29 4/1 1 0
3 ERNA EKAWATI 3519144306810001 DADANG SURYANTO 23 - 27 9/3 1 0
4 LOVITA DENI 3571026804970002 MOH. DEFRI 32 - 36 3/1 1 0
5 LULU ULFA FADILAH 3329074107970037 M. KHOIRUL AMRI 19 - 24 3/1 1 0
6 SRI WIJAYANTI 3571025003850006 HENDRO 28 - 32 1/1 1 0
7 ADINDA HELENA BELLA 3571024105030006 JOKO SAMBUNG 24 - 29 8/3 1 0
8 VENNY WIDYANIK 3506044501940001 IFAN 15 - 19 33 / 8 1 0
9 IKE SELFI ROSANTI 3504195107960003 21 - 25 16 / 5 1 0
10 BELZI PRIANTI 3571027101950005 A. JANUAR RIFA'I 29 - 33 12 / 4 1 0
11 NAILIS SAKINAH KETUT 21 - 25 10 / 3 1 0
12 PUTRI ANGGUN 3571025008980004 ARI FEBRIANTO 21- 26 31 / 8 1 0
13 NABILA AMALIA 3571026706970001 AHMAD FERI 21 - 25 10 / 3 1 0

Keterangan Kolom 7,8,9 diisi angka 1 ( satu ) jika kosong di isi 0 ( nol)
REKAPITULASI PEMETAAN JUMLAH IBU HAMIL U/K 14-33 MGG PADA BULAN AGUSTUS 2021
DALAM RANGKA VAKSINASI COVID 19 PADA IBU HAMIL
PUSKESMAS :

N0 NAMA KELURAHAN Jumlah Usia Kehamilan JUMLAH VAKSINASI Td/ TT

14-33 mgg di bulan TERAKHIR
Agustus (........ Mgg ) JML SUDAH
< 1 Bulan > 1 bulan PERNAH
VAKSIN
Covid 19 1X

1 2 3 4 5 6

1
2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH 0 0 0
Keterangan Kolom 2,4,5,6 diisi angka 1 ( satu ) jika kosong di isi 0 ( nol)