LAMPIRAN 12a

DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

JENIS
KELAMIN TEMPAT LAHIR STATUS
NO. TG/BL/TH.
NO REGISTRASI NAMA JABATAN LAHIR/ UMUR ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
TIDAK
L P KAWIN KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

 LAMPIRAN 12b
DAFTAR ANGGOTA TP PKK DAN KADER

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

JENIS
KEDUDUKAN/ FUNGSI STATUS
KELAMIN
NO NO. REGISTRASI NAMA TG/BL/TAHUN ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
DALAM LAHIR/ UMUR
L P KEANGGOTAAN KADER UMUM KADER KHUSUS KAWIN TIDAK
TP. PKK KAWIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI/TIDAK LAYAK HUNI

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA : ADA/TIDAK JUMLAH : BUAH
TAHUN : SUMBER AIR : PDAM/SUMUR/LAINYA
TEMPAT SAMPAH : ADA/TIDAK ADA

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

NO NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS

L/P TEMPAT LAHIR TGL/BL/TH AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN BERKEBUTUHAN KET
PERKAWINAN LAHIR/ UMUR KHUSUS PENGHAYA TAN & GOTONG PNGEMBANGAN
PENDIDIKAN &
PENGAMA LAN ROYONG KETRAMPILAN
KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN PERENCANAAN SEHAT
PANCASILA BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA
DASA WISMA :
KELURAHAN :
TAHUN :

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA JML KK TOTAL BALITA TIDAK UP2K KET
IBU IBU BERKEBUTU SEHAT SEHAT TDK MEMILIKI MEMILIKI MEMILIKI MENEMPEL PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN
PUS WUS HAMIL MENYUS LANSIA 3 BUTA HAN LAYAK LAYAK TMP. PEMB. SPAL JAMBAN SITKER P4K
PDAM SUMUR DLL BERAS NON BERAS TANAH RUMAH LINGKUNGAN
UI KHUSUS HUNI HUNI SAMPAH KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

JUMLAH
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT

RT : ………………………………………………

KELURAHAN : …-…………………………………………

TAHUN : ……………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML.
NO NAMA DASA WISMA BERKEBUTU MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI KET.
KRT KK TOTAL BALITA IBU IBU TIDAK MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL NON KESEHATAN
PUS WUS LANSIA 3 BUTA HAN SEHAT JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
HAMIL MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P KHUSUS KELUARGA PEKARANGAN TANGGA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RW
RW : ………………………………………………
KELURAHAN : …-…………………………………………
TAHUN : ……………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

NO NOMOR RT JUML. JUML. TOTAL BALITA BERKEBUTU MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI KET.
KRT KK IBU IBU TIDAK MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL NON KESEHATAN
PUS WUS LANSIA 3 BUTA HAN SEHAT JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
L P L P HAMIL MENYUSUI KHUSUS SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL KELUARGA STIKER P4K BERAS PEKARANGAN TANGGA LINGKUNGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK KELURAHAN
TAHUN ………………...

KELURAHAN

KECAMATAN

KOTA

PROVINSI

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUML;AH RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

JUML.
NO NAMA RW JUML. RT DASA JUML. KRT JUML. KK TOTAL BALITA KET.
WISMA BERKEBUTU SEHAT PEMANFAATAN INDUSTRI
IBU TIDAK MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL
PUS WUS HAMIL IBU MENYUSUI LANSIA 3 BUTA PDAM SUMUR DLL BERAS NON BERAS UP2K TANAH RUMAH KES. LINGK.
HAN KHUSUS SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K
PEKARANGAN TANGGA
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

JUMLAH
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK KECAMATAN
TAHUN ………………...

KECAMATAN

KOTA

PROVINSI

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUML;AH RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

JUML.
NO NAMA KELURAHAN JUML. RT DASA JUML. KRT JUML. KK TOTAL BALITA KET.
WISMA BERKEBUTU PEMANFAATAN INDUSTRI
IBU TIDAK MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL
PUS WUS HAMIL IBU MENYUSUI LANSIA 3 BUTA HAN KHUSUS SEHAT SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K PDAM SUMUR DLL BERAS NON BERAS UP2K TANAH RUMAH KES. LINGK.
PEKARANGAN TANGGA
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

JUMLAH
 Lampiran III - 20a

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK KOTA GORONTALO
TAHUN ………………...

KOTA

PROVINSI

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUML;AH RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

JUML. DASA JUML. JUML.

NO NAMA KECAMATAN JUML. RT WISMA KRT KK TOTAL BALITA KET.
BERKEBUTU SEHAT TIDAK MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL NON PEMANFAATAN INDUSTRI KES.
PUS WUS IBU HAMIL IBU MENYUSUI LANSIA 3 BUTA PEMB. PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
HAN KHUSUS SEHAT SAMPAH SPAL STIKER P4K BERAS PEKARANGAN TANGGA LINGK.
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

JUMLAH
 Lampiran III - 20d
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK PROVINSI
TAHUN ……………………..
PROVINSI : …………………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUMLAH
NO NAMA KAB/ KOTA DESA/ DUSUN/ DASA TOTAL BALITA 3 BUTA JAMBAN PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
KEC RW RT IBU IBU KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL NON KESEHATAN
KEL LINGK WISMA KRT KK PUS WUS HAMIL MENYUSUI LANSIA SEHAT SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K PDAM SUMUR SUNGAI DLL KELUARGA BERAS BERAS UP2K TANAH RUMAH LINGKUNGAN
L P L P L P PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

JUMLAH
 Lampiran III - 20e
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK SELURUH INDONESIA
TAHUN ……………………..

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUML. JUMLAH
NO NAMA PROVINSI JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. TOTAL BALITA 3 BUTA PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
KAB/ DESA/ DUSUN/ DASA IBU IBU JAMBAN
KOTA
KEC
KEL LINGK
RW RT
WISMA
KRT KK PUS WUS LANSIA SEHAT KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL PDAM SUMUR SUNGAI DLL KELUARGA BERAS NON UP2K TANAH RUMAH
KESEHATAN
HAMIL MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
KELOMPOK DASAWISMA : …………………………………………………

KELOMPOK PKK RT : …………………………………………………

KELOMPOK PKK RW : …………………………………………………

DUSUN/LINGKUNGAN : …………………………………………………

DESA/KELURAHAN : …………………………………………………

BULAN : …………………………………………………

TAHUN : …………………………………………………

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

STATUS (HAMIL/ JENIS AKTE JENIS
NO NAMA IBU NAMA SUAMI MELAHIRKAN/ KELAMIN KELAHIRAN STATUS (IBU/ KELAMIN
NIFAS) NAMA BAYI TGL. LAHIR NAMA IBU/ BALITA/ BAYI TGL. MENINGGAL SEBAB MENINGGAL KET.
BALITA/ BAYI)
L P ADA TIDAK L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

CATATAN :

1 Jumlah Ibu Hamil : …………………… Orang

2 Jumlah Ibu Melahirkan : …………………… Orang
3 Jumlah Ibu Nifas : …………………… Orang
4 Jumlah Ibu Meninggal : …………………… Orang
5 Jumlah Bayi Lahir : …………………… Orang
6 Jumlah Bayi Meninggal : …………………… Orang
7 Jumlah Balita Meninggal : …………………… Orang
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

RT/RW/DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH BAYI
JML. BALITA
JUMLAH IBU
LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL
NO NAMA KELOMPOK DASA WISMA KETERANGAN
MELAHIR
HAMIL NIFAS MENING GAL L P ADA TIDAK L P L P
KAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

RW/DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH BAYI
JML. BALITA
JUMLAH JUMLAH IBU AKTE
LAHIR MENINGGAL MENINGGAL
NO NOMOR RT DASA KELAHIRAN KETERANGAN
WISMA MELAHIR MENING
HAMIL NIFAS L P ADA TIDAK L P L P
KAN GAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

RW/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NO NOMOR RW DASA LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
RT KELAHIRAN
WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NAMA DUSUN/ LAHIR MENINGGAL MENINGGAL
NO DASA KELAHIRAN KETERANGAN
LINGKUNGAN RW RT
WISMA MELAHIRK MENING
HAMIL NIFAS L P ADA TIDAK L P L P
AN GAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU
NO NAMA DESA/ KELURAHAN LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
DUSUN/ DASA
RW RT
LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 22c

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

KAB/ KOTA : …………………………………………………

PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU
NO NAMA KECAMATAN LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
DESA/ DUSUN/ DASA
RW RT
KEL LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 22d

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU
LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL
NO NAMA KABUPATEN/ KOTA DESA/ DUSUN/ DASA KETERANGAN
KEC RW RT
KEL LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 22e

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU
NO NAMA PROVINSI LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
KAB/ DESA/ DUSUN/ DASA
KEC RW RT
KOTA KEL LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23a

DATA UMUM PKK

TP. PKK DESA/KEL : …………………………………………………………………………....
KECAMATAN : …………………………………………………………………………....
KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT

NO NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN ANGGOTA TP. KETERANGAN

ATAU SEBUTAN LAIN DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
PKK RW PKK RT KRT KK L P PKK
WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

TP PKK DESA/KELURAHAN
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23b

DATA UMUM PKK

KECAMATAN : …………………………………………………………………………....
KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH JUMLAH TENAGA

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH KADER
JIWA SEKRETARIAT
NAMA DESA/
NO ANGGOTA TP. KETERANGAN
KELURAHAN UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
DUSUN/ DASA PKK
PKK RW PKK RT KRT KK L P
LINKUNGAN WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

TP PKK KECAMATAN
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23c

DATA UMUM PKK

KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA
JIWA SEKRETARIAT
NO NAMA KECAMATAN PKK ANGGOTA TP. KETERANGAN
PKK PKK DASA PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
DESA KEL DUSUN/ KRT KK L P
RW RT WISMA
LING. L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

TP PKK KAB/KOTA
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23d

DATA UMUM PKK

PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH TENAGA
JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER
SEKRETARIAT
NO NAMA KAB/KOTA PKK ANGGOTA TP. KETERANGAN
PKK DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
KEC. DESA KEL DUSUN PKK RT WISMA KRT KK L P PKK
RW
/ LING. L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

TP PKK PROVINSI
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23e

DATA UMUM PKK

TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH TENAGA
JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER
SEKRETARIAT
NO NAMA PROVINSI PKK ANGGOTA TP. KETERANGAN
DASA PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
KAB KOTA KEC. DESA KEL DUSUN/ PKK RW PKK RT KRT KK L P
WISMA
LING. L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

TP PKK PUSAT
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 24
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA I
NAMA WILAYAH JUMLAH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

PKBN PKDRT POLA ASUH LANSIA JUMLAH KELOMPOK

NO ANAK USIA DINI REMAJA KETERANGAN

(DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ PKBN PKDRT POLA
KOTA/PROV) ASUH JML. KEL. JML. KEL.
KESEHATAN
SIMULASI/ JUMLAH SIMULASI/ JUMLAH JML. KEL JUMLAH LINGKU RUKUN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN
PENYULUHA ANGGOTA PENYULUH ANGGOTA JML. KEL. JML. KEL. ANGGOTA KEMATIAN
N AN JUMLAH JUMLAH NGAN
SIMULASI/ SIMULASI/
ANGGOTA ANGGOTA
PENYULUHAN PENYULUHAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN III - 25
DATA KEGIATAN PKK

: …………………………………………………………………...……….
: …………………………………………………………………...……….

POKJA II
NAMA WILAYAH PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

JUMLAH KADER KOPERASI

JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS YANG SUDAH PRA KOPERASI/USAHA BERSAMA/UP2K BERBADAN
DILATIH HUKUM

PAKET A PAKET B PAKET C TUTOR PEMULA MADYA UTAMA MANDIRI

KETERANGAN
JUMLAH

JML. KLP. SIMULASI BKB

NO WARGA

JML. IBU PESERTA

(DUSUN/ LINK./ DESA/KEL./KEC/

PAUD/ SEJENIS

JML. APE (SET)

YANG

KETRAMPILAN
KAB/ KOTA/PROV)

DAMAS PKK
WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

JLH. KELOMPOK

JLH. KELOMPOK

JLH. KELOMPOK

JLH. KELOMPOK
KOPERASI

TPK 3 PKK
MASIH

PAUD / SEJENIS
JML. KLP

JML. KLP
JML.

LP3 PKK
KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR
3 BUTA

BKB
ANGG

PSRT

PSRT

PSRT

PSRT
OTA

KF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN III - 26
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA III
JUMLAH
JUMLAH KADER PANGAN
NAMA WILAYAH JUMLAH INDUSTRI RUMAH
NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ MAKANAN RUMAH TANGGA
PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK

TIDAK DAN TIDAK LAYAK

SEHAT DAN LAYAK HUNI
POKOK

TATA LAKSANA RUMAH

KOTA/PROV)

KETERANGAN
HUNI SEHAT
LUMBUNG HIDUP

TANAMAN KERAS
SANDANG

WARUNG HIDUP
PANGAN

TANGGA

PETERNAKAN
NON BERAS

PERIKANAN

SANDANG
PANGAN
BERAS

TOGA

JASA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN III - 27
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK
TAHUN

POKJA IV
JUMLAH KADER KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JML. KK YANG MEMILIKI TABUNGAN

POSYANDU JUMLAH KRT YANG
JUMLAH RUMAH
MENGGUNAKAN
YANG MEMILIKI

PENYULUHAN NARKOBA
AIR

KETERANGAN
LANSIA

JUMLAH WUS
NAMA WILYAH

JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
JUMLAH
POSYANDU

KELUARGA
NO (DUSUN/DESA/KEL/KEC/KAB/KOTA/
KESLING
AKSEPTOR

PHBS

TERINTEGRASI
GIZI

POV)

KB
KB

PEMBUANGAN
JML. YANG

JUMLAH

LAIN - LAIN
SAMPAH
JML. KLP

JAMBAN

TEMPAT
MEMILIKI

SUMUR
PDAM
JML.

SPAL
KARTU
ANGGOTA BEROBAT
GRATIS

L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

KEL/KEL/KEC//KOTA/PROV/PST
JUMLAH

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN III - 28

JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU/

JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL

NAMA POSYANDU : …………………………………………………………………...……….

DESA/ KELURAHAN : …………………………………………………………………...……….
KECAMATAN : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
MEDIS DAN KETERANGAN
NO BULAN 0 - 12 BLN 1 - 5 TH KADER PLKB PARA MEDIS YANG LAHIR MENINGGAL
WUS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 29

DATA KEGIATAN POSYANDU

NAMA POSYANDU : …………………………………………………………………...……….

DESA/ KELURAHAN : …………………………………………………………………...……….
KECAMATAN : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

BALITA YANG
PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI
MENDERITA DIARE
FE TAB ( TABLET BESI)

JML. IBU MENYUSUI JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL

JML. IBU HAMIL

DPT POLIO HEPATITIS B

DIPERIKSA

JML. BALITA JML. YANG JML. YANG JML. YG YANG

JML. JML. YANG
NO BULAN YG MEMILIKI DITIMBANG MENDAPAT MENDAPAT BCG CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
BALITA (S) NAIK (N)
KMS (K) (D) VIT. A PMT ORALIT
I II III I II III IV I II III

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
I II
PIL

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

JUMLAH
 TP. PKK : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN GOTONG ROYONG PANGAN SANDANG

PANCASILA

MAKANAN POKOK KEGIATAN EKONOMI RUMAH TANGGA

WILAYAH
NO
(DUSUN/DESA/KEL/KEC/ KAB/ KERJA RUKUN PEMANFAATAN INDUSTRI RUMAH JML. WARUNG
PPBN KADARKUM POLA ASUH KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN LANSIA

LAIN - LAIN
BAKTI KEMATIAN PEKARANGAN TANGGA PENYULUHAN PKK

SANDANG

KONVEKSI
KOTA/ PROV)

JASA
BERAS NON BERAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 JUMLAH POSYAND

MANDIRI
58

PURNAMA
57

MADYA
56

PRATAMA
55
KESEHATAN

JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K

54
53
P

PHBS
52
L
51
JUMLAH KADER KESEHATAN

PENYULUHAN NARKOBA
50
L
49
P

KESLING
48
L
47
P

GIZI
46
L
45
P

POSYANDU
44
L

DAMAS PKK
JUMLAH KADER

43
YANG SUDAH
DILATIH

TPK 3 PKK
42

LP3 PKK
41

KETRAMPILAN
40

KOPERASI
39
KADER KHUSUS

BKB
38

PAUD / SEJENIS
37
TUTOR

KEJAR PAKET A/B/C/

36

JML. KLP. SIMULASI BKB

35
BINA KELUARGA BALITA
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

JML. APE (SET)

34

JML. PESERTA
33

JML. KLP
32

JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

31

PAUD/SEJENIS
30
10 PROGRAM POKOK PKK

KEAKSARAAN FUNGSIONAL
29
JML. KLP BELAJAR

PAKET C

28
PAKET B

27
PAKET A

26
PERUMAHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH

JML. PENYULUHAN

25
TANGGA

KURANG SEHAT

24
SEHAT

23
JML. PENYULUHAN

22
 PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JUMLAH POSYANDU PRA KOPERASI/ USAHA KOPERASI BERBADAN

BERSAMA/ UP2K HUKUM

JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

JUMLAH AKSEPTOR AKTIF
JUMLAH KADER KB
LANSIA JUMLAH RUMAH YANG JUMLAH KK YANG
MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
JML. KLP

JML. KLP
JML. PESERTA JML. ANGGOTA
TOTAL

JUMLAH
JML. ANGGOTA

PEMBUANGAN
KLP

LAIN - LAIN
SAMPAH
JAMBAN

TEMPAT

SUNGAI
SUMUR
PDAM
SPAL
L P L P L P L P
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82