Pernyataan Kesediaan Publikasi

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : __________________________________________________________
Asal institusi : __________________________________________________________
No. Telp : __________________________________________________________

Bersama ini saya menyatakan bersedia untuk publikasi hasil penelitian/laporan

kasus/tinjauan pustaka* dengan judul:

di Jurnal Penyakit Dalam Indonesia.

Saya menyatakan bahwa karya ilmiah hasil penelitian tersebut diatas tidak akan di
terbitkan ulang pada Buku atau Majalah lainnya.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat wal’afiat tanpa paksaan dari
pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

(___________________________)

*coret yang tidak sesuai

1|Page
 Pernyataan Urutan Penulis Publikasi
Jurnal Penyakit Dalam Indonesia
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, selaku penulis utama:

Nama : ___________________________________________________________
Asal institusi : ___________________________________________________________
No. Telp : ___________________________________________________________

Bersama ini, saya cantumkan urutan daftar nama penulis yaitu:

No Nama Lengkap Tanda Tangan

1
(Penulis utama)
2

Demikian pernyataan urutan penulis ini dibuat dalam keadaan sehat wal’afiat tanpa
paksaan dari pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

(___________________________)

Keterangan:
Formulir ini mohon dikembalikan ke sekretariat Jurnal Penyakit Dalam Indonesia dengan no fax
021-3914830 atau melalui email: redaksi.jurnalpenyakitdalam@ui.ac.id

2|Page