SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Orang Tua : _________________________________
No.HP : _________________________________
Alamat : _________________________________
Selaku orang tua dari :
Nama : _________________________________
Kelas : _________________________________
NIS : _________________________________
No. HP : _________________________________

Dengan ini saya selaku orang tua dari siswa menyetujui dan memberi izin kepada anak saya
untuk dapat berpartisipasi dalam kegiatan “BUKU KENANGAN ANGKATAN 46”. Saya
mendukung sepenuhnya kegiatan anak saya dengan kesanggupan membayar biaya kegiatan
tersebut sebesar Rp. 300.000,00 (Tiga Ratus Ribu rupiah).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya serta tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, … September 2023

(………...........................)