SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : .........................................................
UMUR : .........................................................
JENIS KELAMIN : .........................................................
ALAMAT : .........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri Anak/Adik/Kakak/Orangtua/ Suami/Istri dari :

Nama : ...........................................

Umur :............................................

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindkan

berupa ........................................................................................................................................................

............

Dari penjelasan yang diberikan saya udah mengerti segala hal yang berhubungan dengan

situasi kesehatan tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan

yang dapat terjadi pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Demikian surat pernytaan ini saya ucapkan terimakasih.

Talang Rasau, ......................20

Bidan Yang Bertanggung Jawab Yang Membuat Pernyataan

(Romi Anita, Amd. Keb) ( )

SAKSI
( )