FORM A

SURAT PERNYATAAN
DIRI
(PROGRAM REGULER DAN ALIH JENJANG
BERPRESTASI)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................................................
No. Identitas (NIK) : .........................................................................................................................................
Pilihan Satuan Pendidikan : .........................................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan diri bahwa :
1. Berkelakuan baik, tidak pernah tersangkut masalah kriminal, tidak sedang dalam
menjalani proses hukum atau melanggar norma dan hukum yang berlaku
2. Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan atau pendistribusian
barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang
Narkotika, Zat Adiktif dan Psikotropika.
3. Bersedia tidak menikah dan tidak hamil selama mengikuti seluruh tahap penerimaan
peserta didik maupun selama menjalankan pendidikan

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia
menerima tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat, sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

………………………………….2023

Mengetahui
Yang Menyatakan
Orang Tua / Wali

……………………………………. ………………………………………….