PRAKTEK MANDIRI BIDAN

SITI ROMDHIATUN
Jln Ali Hanafiah Dusun 01 RT 01 RW 02 Desa Sumberagung
Kecamatan Lempuing Kabupaten Ogan Komering Ilir Sumatera Selatan
Hp: 0853 6694 0104

SURAT KETERANGAN LAHIR

NO : ……/PMB/……/…...

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Bahwa pada hari ini ..…….................,tanggal…...……………, Pukul : ….....………
Telah lahir seorang bayi:
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jenis kelahiran: Tunggal / Kembar 2/ Kembar 3/Lainnya
Kelahiran ke : …………............
Berat badan :………………….. gram
Panjang badan :………………….. cm
Lingkar kepala : ............................. cm
Di Praktek Mandiri Bidan SITI ROMDHIATUN,AMd.Keb
Alamat : …………………………………………………….
Di beri nama

Dari orang tua

Nama ibu : ………………………………............umur : …………….. tahun
Pekerjaan : ………………………………………………………………........
No KTP :
………………………………………………………………........
Nama ayah : …………………………………....... umur : ……………...tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………………….......
Alamat : ……………………………………………………………….......
……………………………………………………………….......

……………………,….……..20…….
Saksi Penolong Persalinan

( ...................................) Siti Romdhiatun

 No Reg :

Nama Ayah : .......................................... Alamat : ................................................

Nama ibu : .......................................... .................................................

Cap Jempol Tangan Kiri Ibu Cap Jempol Tangan Kanan Ibu

Cap Telapak Kaki Kiri Bayi Cap Telapak Kaki Kanan Bayi

Jenis kelamin` : ...........................................

……………………,….……..20…….
Penolong Persalinan

Siti Romdhiatun