MR. 32/Rev.

I/2022

PEMRINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT H. M. DJAFAR HARUN
Jl. Trans Sulawesi Desa Tojabi Kec. Lasusua Kode Pos 93911
ASESMEN RAWAT INAP GERIATRI
Keterangan :*Coret yang tidak perlu □Centang.......Lengkapi **) Lingkari Sesuai Pilihan

Nomor Rekam Medis : ......................................................................................................................

Nama Lengkap Pasien : .......................................................................................................................
Tanggal Lahir : ................................................................................................................L/P

I. DATA AWAL (Diisi oleh perawat)

Tanggal Masuk :.........................................................................Jam..................................................
Tanda Vital: TD:Baring :.......................... Nadi:................... RR:.................. Sp02:...................
Duduk :........................ Berdiri:...........................
STATUS PSIKOLOGIS, SOSIAL, SPRITUAL DAN EKONOMI
Persepsi klien terhadap penyakitnya :
□Cobaan Tuhan□Hukuman □Pola hidup kurang sehat □Lainnya...............................
Interaksi dengan teman dan lingkungan sekitar:
□Supel/Baik □Tidak Baik
□Perawatan setelah di Rumah
Ekonomi:
Pekerjaan : □Wiraswasta □Swasta □PNS □Pensiunan
□Lainnya:................................
Penanggung jawab Biaya : □Biaya sendiri □Asuransi □Lainnya......................................
Tinggal bersama □Suami/Istri □Orang Tua □Anak □Teman □sendiri
□Lainnya..........
II. DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)
Keluhan Utama (Alasan Masuk RS):
.............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang :
...........................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu: □Hipertensi □ Ginjal □Jantung □Diabetes □TB Paru □Asma
□Alergi □Stroke □Gangguan Jiwa □Hepatitis □Kanker
□Lain-Lain........................................................
Riwayat Penyakit Keluarga : □Hipertensi □ Ginjal □Jantung □Diabetes □TB Paru □Asma
□Alergi □Stroke □Gangguan Jiwa □Hepatitis □Kanker
□Lain-Lain........................................................
Riwayat Rawat Inap RS (masalah dan waku):

............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

Riwayat Pembedahan (jenis dan waktu ):

............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................
Riwayat Kebiasaan (merokok, minum alcohol, olah raga, dll):

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................
Riwayat Alergi: □Obat □Makanan □Tidak ada □Lain-lain :..................................................................
Reaksi Alergi :...........................................................................................................................

SKRINING NYERI:NYERI: □YA □TIDAK

** Fungsi Paim Scale:

Skala Nyeri Keterangan

0 Tidak Nyeri
1 Dapat ditoeransi (aktivitas tidak terganggu)
2
3 Tidak dapat ditoleransi ( tetapi masih dapat menggunakan telepon, menonton TV, atau
membaca)
4 Tidak dapat ditoleransi ( tidak dapat menggunakan telepon, menonton TV,atau membaca)
5 Tidak dapat ditoleransi ( dan tidak dapat berbicara karena nyeri )

Bila ada keluhan Nyeri, Lanjutkan dengan “Pengkajian Nyeri”

A. NYERI (KENYAMANAN ) :
**) WRONG BAKER FACES PAIN SCALE ( Pasien dewasa yang dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka ).

COMFORT SCALE
Tanggal/Waktu
Kategori Skor
Kewaspadaan 1. Tidur pulas/nyenyak
2. Tidur kurang nyenyak
3. Gelisah
4. Sadar sepenuhnya dan waspada
5. Hiper alert
Ketenangan 1. Tenang
2. Agak cemas
3. Cemas
4. Sangat cemas
5. Panik
Distress Pernapasan 1. Tidak ada respirasi spontan dan tidak
ada batuk
2. Respirasi spontan dengan
sedikit/tidak ada respons terhadap
ventilasi
3. Kadang-kadang batuk atau terdapat
tahanan terhadap ventilasi
4. Sering batuk, terdapat
tahanan/perlawanan terhadap
ventilator
5. Melawan secara aktif terhadap
ventilator, batuk terus-
menerus/tersedak
panik
Menangis 1. Bernapas dengan tenang, tidak
menangis
2. Teriak-teriak
3. Meraung
4. Menangis
5. Berteriak
Pergerakan 1. Tidak ada pergerakan
 2. Kadang-kadang bergerak perlahan
3. Sering bergerak perlahan
4. Pergerakan aktif/gelisah
5. Pergerakan aktif termasuk badan dan
kepala
Tonus Otot 1. Otot relaks sepenuhnya, tidakk ada
tonus otot
2. Penurunan tonus otot
3. Tonus otot normal
4. Peningkatan tonus otot dan fleksi
jaringan dan kaki
5. Kekuatan otot ekstrim dan fleksi jari
tangan dan kaki
Tegangan Wajah 1. Otot wajah relaks sepenuhnya
2. Tonus otot wajah normal, tidak
terlihat tegangan otot wajah yang
nyata
3. Tegangan beberapa otot wajah
terlihat nyata
4. Tegangan hampir di seluruh otot
wajah
5. Seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan darah basal 1. Tekanan darah di bawah batas
normal
2. Tekanan darah berada di atas normal
secara konsisten
3. Peningkatan tekanan darah sesekali
≥15% diatas batas normal (1-3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
4. Seringnya peningkatan tekanan
darah sesekali ≥15% diatas batas
normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5. Peningkatan tekanan darah terus
menerus ≥15%
Denyut Jantung Basal 1. Denyut jantung dibawah batas
normal
2. Denyut jantung berada di atas
normal secara konsisten
3. Peningkatan denyut jantung sesekali
≥15% diatas batas normal (1-3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
4. Seringnya peningkatan denyut
jantung ≥15% diatas batas normal
(>3 kali dalam observasi selama 2
menit)
5. Peningkatan denyut jantung terus
menerus ≥15%
Skor Total
PENILAIAN NYERI
NYERI : Ya Tidak
Oneal : Ya Tidak
Pencetus : …………………………….
Lokasi nyeri : …………………………….
Gambaran nyeri : …………………………….
Frekuensi : …………………………….
Durasi : …………………………….
Skala Nyeri : …………………………….
(Metode WBFPS/NRS/CS
 RESIKO CEDERA / DEKUBITIS
** Pengkajian Resiko Luka Dekubitus (Norton Scale)
Keadaan Pasien Skala
Kondisi Fisik
Kondisi Fisik Baik 4
Cukup Baik 3
Buruk 2
Sangat Buruk 1
Status Mental Waspada/Composmentis 4
Apatis 3
Confuse/ Delirium/ Kacau 2
Stupor/ Koma 1
Aktivitas Bergerak bebas / aktif berjalan 4
Jalan dengan bantuan / dipapah 3
Dengan kursi roda/sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak/tirah baring 1
Mobilitas Penuh 4
Agak terbatas 3
Sangat terbatas 2
Immobilitas 1
Inkontinensia Tidak ada 4
Kadang aada 3
Sering 2
Selalu 1
TOTAL SKOR :
Resiko Dekubitis :
□Skor≤12 :Peningkaan resiko ulkus dekubitus
□Skor 12-13 : Resiko sedang
□Skor≥14 :Resiko rendah
RESIKO CEDERA JATUH

**) Penilaian Resiko Jatuh Pasien Geriari

No. Tingkat Resiko Skala
1. Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4
2. Pusing / Pingsan dalam posisi tegak 3
3. Kebingungan setiap saat 3
4. Nokturiaa/Inkontinensia 3
5. Kebingungan intermitten 2
6. Kelemahan umum 2
7. Obat-Obat beresiko tinggi (diuretic, narkotik, 2
sedatif,antipsikotik, laksatif,vasodilator,
antiaritmia,antihipertensi, obat hipoglikemik, anti depresan,
neurolaptik, NSAID)
8. Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9. Osteoporosis 1
10. Gangguan penglihatan atau pendengaran 1
11. Usia 70 tahun ke atas 1
Jumlah
Tingkat Resiko :
 Resiko Rendah bila skor 1-3
 Resiko Tinggi bila skor ≥4

STATUS NUTRISI MINI NUTRITIONAL ASSESMENT

**) Skrining Gizi (Berdasarkan Mini Nutrional Asemen / MNA

No Penilaian Skore
1. Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena kehilangan
nafsu makan, gangguan pencernaan, atau kesulitan mengunyah dan menelan
 Asupan makanan sangat berkurang 0
 Asupan makanan agak berkurang 1
 Asupan makanan tidak berkurang 2
2. Berat badan turun selama 3 bulan terakhir?
 Berat badan turun lebih dari 3 kg 0
 Tidak tahu 1
 Berat badan turun antara 1 hingga 3 kg 2
 Berat badan tidak turun 3
 3. Pergerakan atau mobilisasi ?
 Terbatas di tempat tidur atau kursi 0
 Mampu bangun dari tempat tidur/kursi, tetapi tidak dapat bepergian ke luar 1

rumah
 Dapat bepergian keluar rumah 2
4. Mengalami tekanan psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir
 Ya 0
 Tidak 2
5. Gangguan neuropsikologis
 Dimensia berat atau depresi 0
 Dimensia ringan 1
 Tidak ada gangguan psikologis 2
6. Indeks massa tubuh (IMT) = (berat badan dalam kg)/(tinggi badan dalam m)2
 IMT kurang dari 19 0
 IMT 19 hingga kurang dari 21 1
 IMT 21 hingga kurang dari 23 2
 IMT 23 atau lebih besar 3
TOTAL SKOR

Skor Skrining :
12-14 : Status Gizi Normal
8-11: Beresiko Mengalami Malnutrisi
0-7:malnutrisi

Lingkar Lengan Atas (LILA) :

Berat Badan (BB) :
Linkar Betis :
Tinggi Badan (TB) :
Tinggi Lutut (TL) :
PENAPISAN DEFRESI
Kuesioner Geriatric Defression Scale

1. Apakah anda sebelumnya puas dengan kehidupan anda? Tidak

2. Apakah anda mengurangi banyak aktivitas dan hobi anda ? Ya Tidak
3. Apakah anda merasa kehidupan anda terasa hampa? Ya Tidak
4. Apakah anda sering bosan ? Ya Tidak
5. Apakah anda mempunya semangat yang baik setiap hari? Ya Tidak
6. Apakah anda terganggu dengan fikiran yang tidak dapat diungkapkan Ya Tidak
7. Apakah anda bersemangat setiap waktu Ya Tidak
8. Apakah anda takut tentang sesuatu yang buruk yang menimpa anda Ya Tidak
9. Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu anda Ya Tidak
10. Apakah anda merasa tidak berdaya ? Ya Tidak
11. Apakah anda merasa resah dan gelisah? Ya Tidak
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ? Ya Tidak
13. Apakah anda merasa penuh semangat? Ya Tidak
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidakada harapan? Ya Tidak
15. Apakah anda piker bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda ? Ya Tidak
SKOR:5-9 Menunjukkan kemungkinan besar depresi
STATUS FUNGSIONAL
Asesmen kebutuhan fungsional (menggunakan metode barthel Index)
No Item Yang DInilai Nilai
1. Makan (feeding) 0 =Tidak mampu
1 =Butuh bantuan memotong, mengoles mentega, dll
2=Mandiri
0=Tergantung orang lain
2. Mandi(Bathing) 1=Mandiri
0=Membutuhkan bantuan orang lain
3. Perawatan diri(Grooming) 1=Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi dan
bercukur
4. Berpakaian (Dressing) 0=Tergantung orang lain
1=Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
 2=MarMandiri
5. Buang air kecil (Bladder) 0=Inkontenensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
1=Kadang tidak Inkontenensia (Maksimal 1x24 jam)
2=Kontenensia (Teratur)
6. Buang air besar (Bowel) 0=InkInkontenensia (Tidak teratur atau perlu enema)
1=Kadang Inkontenensia (Sekali seminngu)
2=KonKontenensia (Teratur)
7 PenggunaToilet 0=Terangtung bantuan orang lain)
1=Membutuhkan bantuan,tapi dapat melakukan beberapa
hal sendiri
2=Mandiri
8 Transfer 0=Tidakdak mampu
1=Butuhutuh bantuan untuk bisa duduk(2 orang)
2=BantBantaun kecil 1 orang
3=Mandiri
9 Mobilisasi duduk 0=ImmobImmobilisasi (tidak mampu)
1=Menenggunakan kursi roda
2=Berjalarjalan dengan bantuan 1 orang
3=Mandiri (Mndiri (Meskipin menggunakan alat bantu
seperti tongkat)
10 Naik turun tangga 0=Tidak mampu
1 =MembutuhMembutuhkan bantuan (alat bantu)
2=Mandiri
Interpretasi Hasil:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

III. PEMERIKSAAN FISIK

TD :...............mmHg Nadi :.......x/menit RR :......x/menit Suhu:........℃ SpO2:........%
Kesadaran: □Composmentis □Delirium □Apatis □Samnolen □Sopor □Koma
**) Glasgow coma scale :
Mata(E) Terbuka spotan 4
Terbuka saat dipanggil / diperintah 3
Terbuka saat rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1
Verbal(V) Orienasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (
2
erangan/teriakan)
Tidak merespon 1
Motorik Mengikuti perintah 6
(M)
Melokalisaasi nyeri 5
Menarik diri (withraw ) dari rangsangan nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 3
nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 2
Tidak merespon 1
TOTAL CGS

Kepala : □Normal □Asimetris □Haematoma, Lokasi:......... □Lesi, Lokasi :..

Rambut : □Normal □Kotor□ Berminyak □Kering □Rontok
Muka : □Normal □Asimetris
Mata : □Normal □Gangguan penglihatan □kleraa ikterik □Konjungtiva anemis
□Pupil □Isokor □Anisokor □Midriasis □Miosis
□Refleksi cahaya □Positif □Negatif
Telinga : □Normal □Berengung □Penurunan Pendengaran □Keluar Cairan □Serumen □Nyeri
□Memakai alat bantu dengar
Hidung : □Normal □Asimetris □Epistaksis □Lain-lain:......................
Mulut : □ Simetris □Asimetris □Pucat □Sianosis
Gizi : □Normal □Karies □Goyang □Tambal □Gigi palsu
Gerahan asimetris □Lain-lain:...........
Lidah : □Normal □Kotor □Mukosa kering □Deviasi latereal asimetris
Tenggorokan : □Normal □Faring merah □Sakit menelan □Tonsil membesar □Lainlain: ………….
Leher : □Normal □Pembesaran Tiroid □Bendungan vena jungularis □Kaku Kuduk □Keterbatasan gerak
□Lain-lain :.
Dada : □Normal □Asimetris □Retraksi □Ronchi □Rales □Wheezing
□Murmur □Nyeri dada □Aritmia □Takikardia □Bradikardia □Palpitasi □Lain-lain:......
Abdomen : □Normal □Kembung □Ascites □Benjolan massa, lokasi :.........................................
□Nyeri tekan lokasi:............. □Bising usus:.................x/mnt
Genetalia, Anus, Rectal Wanita : □Normal □Sekret, warna :................□Prolaps uteri □Fistula anal
□Haemoroid□Menopause □Hamil □Ya □Tidak
□ Menstruasi terakhir ........ □Keluhan menstruasi:..............................
Pria : □Normal □Sekret,warna............... □Phimosis □Hernia
□Hacmoroid □Orchitis
Integumen □Normal □Turgor jelek □Dingin □Bullae □Fistula □Ikterik □Diaforesi □Pucat
□Dekubitus, derajat:......lokasi.............
Luka:
 kondisi luka:□bersih □kotor □Jahitan luka : □ada □tidak ada
 balutan :□bersih □kotor

Extremitas □Normal □Kelemahan otot □Kejang_□Tremor □Plegi di............. □Parese di...................

□Inkoordinasi □Kelainan kongenital □Deformias/ Atropi □Fraktur,lokasi:..............
□Lain-lain:
Eliminasi □Normal □Diare □Konstipasi □Inkontinantiaa alvi/uri □Colostomi □Retensi urine Hematuri
□Anuria □Dysuria □Kandung kemih: □Penuh □Kosong □Lain-lain :...
IV. ASESMEN SINDROM GERIATRI
A. Penapisan Status Fungsional
1 Activity Daily Living (ADL ) Barthel
□Mandiri (20) □Ketergantungan (12-19) □Keterganungan sedang(9-11)
□Ketergantungan berat (5-8)
2 Instrumental ADL (IADL)
□Independen (0) □Kadang-kadang perlu bantuan (1) □ Perlu bantuan sepanjang waktu(2)
□Tidak beraktivitas / dikerjakan oleh orang lain (3-8)
B. Penapisan ACT(Acute Confusional State ) / SINDROM DELIRIUM Akut
□Ya □Tidak
C. Penilaian Status Nutrisi (MNA)
Penapisan: □Normal(>12) □ Kemungkinan malnutrisi (≤11)
Pengkajian :□Nilai:...........
Nilai Total: □Resiko malnutrisi (17-23,5) □Malnutrisi(≤17)
□Lingkar Lengan Atas (LILA):...........cm □Lingkar Betis:.........cm
D. Penapisan Kognitif
MMSE(mini mental state examinator)
□Normal (24-30) □Gangguan kognif ringan (17-23) □Gangguan kognitif pasti (≤16)
E. Penapisan Depresi GDS (Geriatrik Depression Scale )
□Normal (0-5) □ Resiko Depresi (6-10) □Depresi (≥10) □Belum dapat dievaluasi
F. Penapisan Inkontinensia
□Tidak ada inkontinensia □Ada Inkontinensia, Akut/Kronik, Jenis:.....................
G. Penapisan Tromboemboli Vena (DVT dan Emboli Paru )Pada Imobilisasi
□Resiko Rendah (<1) □Resiko Sedang(1-2) □Resiko Tinggi(>3)
H. Penapisan Ulkus Dekubitus Pada Imobilisasi (Norton Scale )
□Skor<12 :Resiko Tinggi
□Skor 12-13 :Resiko sedang
□kor>14 :Resiko rendah
I. Penapisan Insomnia
□Tidak ada □General Insomnia □Initial Insomnia □Middle Insomnia □Late Insomnia
J. Lain-lain.....................................................................................................................................................
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
 DIAGNOSIS:

SINROM GERIATRI:
□Delirium □Instabilitas / faal □Immobilisasi □Inkontinensia urin dan alvi
□Dimensia □Ulkus Dekubitus □Depresi □Malnutrisi □Insomnia
REKOMENDASI: MEDIS:

DISPOSISI: KEPERAWATAN/PROFESI LAIN:

□Boleh pulang: Tanggal :............ Jam:.............
□Kontrol Poliklinik :□Ya, Tanggal.................
□Tidak
□ Dirawat diruang:□Intensif..........................
□Ruang lain................

TANDA TANGAN DAN NAMA TANDA TANGAN DAN NAMA TANDA TANGAN DAN NAMA
PERAWAT PENGKAJI DOKTER PENGKAJI DOKTER RUANGAN