DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ....................................................................................... 1

HALAMAN PENGESAHAN .......................................................................... 2

DAFTAR ISI .................................................................................................... 3

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................... 4

1.1. Latar Belakang.......................................................................... 4
1.2. Permasalahan ............................................................................
1.3. Tujuan ...................................................................................... 6
1.4. Manfaat .................................................................................... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................. 7
BAB III PELAKSANAAN KEGIATAN DAN INTERVENSI .................... 15
3.1. Tujuan ...................................................................................... 15
3.2. Metode ...................................................................................... 15
3.3. Media ........................................................................................ 15
3.4. Sasaran ...................................................................................... 15
3.5 Waktu dan Tempat ................................................................... 15
3.6. Kegiatan .................................................................................... 16
3.7 Evaluasi dan Hasil .................................................................... 17
BAB I V ANALISA KASUS.......................................................................... 18
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 19

LAMPIRAN ..................................................................................................... 20

3

 BAB I

A. PENDAHULUAN
Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek, yang
sering digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness,
unsteadiness) atau rasa pusing (dizziness).Deskripsi keluhan tersebut
penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala atau sefalgi,
terutama karena di kalangan awam kedua istilah tersebut (pusing dan nyeri
kepala) sering digunakan secara bergantian.
Vertigo berasal dari bahasa latin vertere yang artinya memutar,
merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan
seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistim keseimbangan.
Berbagai macam defenisi vertigo dikemukakan oleh banyak penulis, tetapi
yang paling tua dan sampai sekarang nampaknya banyak dipakai adalah
yang dikemukakan oleh Gowers pada tahun 1893 yaitu setiap gerakan atau
rasa (berputar) tubuh penderita atau obyek-obyek di sekitar penderita yang
bersangkutan dengan kelainan keseimbangan.Penyakit yang juga disebut
vestibulars disorders atau gangguan vestibular ini adalah gangguan
kesehatan yang berhubungan dengan sistem keseimbangan kita, biasanya
gejala yang timbul adalah rasa berputar (ingin jatuh), telinga berdengung
dan kadang-kadang dengan rasa mual.

Vertigo adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar serasa berputar

mengelilingi pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan
sekitar. Vertigo tidak selalu sama dengan dizziness. Dizziness adalah sebuah
istilah non spesifik yang dapat dikategorikan ke dalan 4 subtipe tergantung
gejala yang digambarkan oleh pasien. Terdapat empat tipe dizziness yaitu
vertigo, lightheadedness, presyncope, dan disequilibrium. Yang paling
sering adalah vertigo yaitu sekitar 54% dari keluhan dizziness yang
dilaporkan pada primary care. Diagnosis banding vertigo meliputi penyebab
perifer vestibular (berasal dari system saraf perifer), dan sentral vestibular

4

 (berasal dari system saraf pusat) dan kondisi lain. 93% pasien pada Iprimary
care mengalami BPPV, acute vestibular neuronitis, atau menire disease.

Karena pasien dengan dizziness seringkali sulit menggambarkan gejala

mereka, menetukan penyebab akan menjadi sulit. Penting untuk membuat
sebuah pendekatan menggunakan pengetahuan dari kunci anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan temuan radiologis akan membantu dokter unutk
menegakkan diagnosis dan member terapi yang tepat untuk pasien.

B. PERMASALAHAN
STATUS PASIEN
1. Waktu Pemeriksaan
Hari dan tanggal : Kamis, 9 Maret 2023
Waktu : pkl. 10.00 WIB

2. Identitas Pasien
Nama : Ny. P
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Binjai
Suku : Jawa
Tanggal Periksa : 9 Maret 2023

3. Anamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan Utama : pusing berputar
2) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh pusing berputar yang sudah dirasakan sejak 2
hari yang lalu. Pusing berputar dirasakan sehingga pasien merasa

5

 seperti akan terjatuh. Pusing dirasakan datang secara tiba-tiba.
Pusing bertambah saat pasien melakukan perubahan posisi kepala
atau tubuh seperti bangun dari tidur. Pusing dirasakan sudah 2 kali
serangan dalam seminggu dan berlangsung selama 5 menit. Pasien
mengeluh pusing berputar disertai keringat dingin, mual dan telinga
kiri berdenging sejak 2 hari yang lalu. Pasien memejamkan mata
ketika serangan mulai dirasakan untuk mengurangi keluhan. Gejala
penyerta pandangan ganda tidak didapatkan, tidak pernah
mengalami trauma kepala, sebelumnya tidak demam, nafsu makan
pasien menurun tidak didapatkan, tidak batuk ataupun pilek. Pasien
mengaku sudah membeli obat diwarung, namun keluhan dirasa tidak
berkurang.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
1) Riwayat penyakit serupa : ada
2) Riwayat gangguan pendengaran: telinga berdenging
3) Riwayat hipertensi : disangkal
4) Riwayat stroke : disangkal
5) Riwayat DM : disangkal
6) Riwayat kolesterol : disangkal
7) Riwayat jantung : disangkal
8) Riwayat trauma kepala : disangkal
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
1) Riwayat Hipertensi : disangkal
2) Riwayat DM : disangkal
3) Riwayat Penyakit jantung : disangkal
4) Riwayat Stroke : disangkal
4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 9 Maret 2023, pukul 10.00 di
IGD RS TK. IV 01.07.02 KESREM.
a. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

6

 Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 51 kg
Tanda Vital
- Suhu Tubuh : 37.0oC
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 84 x/menit, regular
- Laju Nafas : 20 x/menit, reguler
b. Status Internus
1) Kepala/leher : normosefali, deformitas (-), bengkak (-)
: pembesaran KGB -/-
: pembesaran kelenjar tiroid -/-
2) Mata : Reflek cahaya +/+
: Konjungtiva anemis -/-
: Sklera ikterik -/-
: Pupil isokor, 3mm/3mm
3) Telinga/hidung : deformitas (-), nyeri (-), sekret (-)
: septum nasi ditengah
4) Mulut/faring : mukosa tidak pucat, hiperemis (-)
: tonsil T1/T1
: uvula ditengah
5) Thorax
! Paru
Inspeksi : bentuk dada normal dan simetris
: gerak napas tertinggal (-)
Palpasi : tactile fremitus simetris, sama kuat
: ekspansi normal
Perkusi : bunyi sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : vesikuler, wheezing -/-, ronki -/-
! Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba, thrill (-)

7

 Perkusi : pekak, batas jantung normal
Auskultasi : S1/S2 normal, (-) murmur, (-) gallop
6) Abdomen
! Inspeksi : cembung, bekas luka (-)
! Auskultasi : bising usus normal, bruits (-)
! Perkusi : timpani
! Palpasi : nyeri tekan epigastrik (+)
: hepatomegali (-), splenomegali (-)
7) Ekstremitas : akral hangat
: deformitas (-), edema (-)
: CRT <2 detik
c. Status Neurologis
1) Fungsi Luhur
- Kesadaran :
• Kualitatif : compos mentis
• Kuantitatif GCS : E4M6V5
- Orientasi : tempat, waktu dan situasi baik
- Daya ingat
• Baru : baik
• Lama : baik
- Gerakan abnormal : tidak ditemukan
- Gangguan berbahasa :
• Afasia motorik : -
• Afasia sensorik : -
1) Koordinasi dan Keseimbangan
- Gait : normal
- Tes tunjuk hidung : normal
- Tes tumit-lutut : normal
- Disdiadokokinesis : normal
2) Saraf Otonom
- Miksi : normal

8

 - Defekasi : normal
- Sekresi keringat : normal
3) Nervi Cranialis
Nervus Kranialis Kanan Kiri
N. I (Olfactorius)
Daya Penghidu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.II (Opticus)
a. Daya penglihatan kurang kurang
b. Lapang pandang baik baik

N.III (Oculomotorius)
a. Ptosis (-) (-)
b. Gerak mata keatas (+) (+)
c. Gerak mata kebawah (+) (+)
d. Gerak mata media (+) (+)
e. Ukuran pupil 3 mm 3 mm
f. Bentuk pupil Bulat, reguler Bulat, reguler
g. Reflek cahaya langsung (+) (+)
h. Strabismus divergen (-) (-)
i. Diplopia (-) (-)
N.IV (Trochlearis) :
a. Gerak mata lateral bawah (+) (+)
b. Strabismus konvergen (-) (-)
c. Diplopia (-) (-)
N.V (Trigeminus)
a. Menggigit (+) (+)
b. Membuka mulut (+) (+)
c. Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
d. Reflek kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
e. Reflek bersin Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9

 f. Reflek masseter Tidak dilakukan Tidak dilakukan
g. Reflek zigomatikus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.VI (Abducens) :
a. Pergerakan mata (ke lateral) (+) (+)
b. Strabismus konvergen (-) (-)
c. Diplopia (-) (-)
N. VII (Facialis)
a. Kerutan kulit dahi (+) (+)
b. Mengerutkan dahi (+) (+)
c. Mengangkat alis (+) (+)
d. Menutup mata (+) (+)
e. Lipatan nasolabia (+) (+)
f. Sudut mulut (+) (+)
g. Meringis (+) (+)
h. Tik fasial (-) (-)
i. Lakrimasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
j. Daya kecap 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. VIII (Vestibulocochlearis)
a. Mendengarkan suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
b. Mendengarkan detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
c. Tes rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
d. Tes weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
e. Tes schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
f. Nistagmus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N IX (Glossopharyngeus)
a. Arkus faring Simetris Simetris
b. Uvula Simetris Simetris
c. Daya kecap 1/3 belakang Tidak dilakukan - Tidak dilakukan
d. Reflek muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
e. Sengau Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10

 N X (Vagus)
a. Daya kecap 1/3 belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
b. Bersuara (+) (+)
c. Menelan (+) (+)
N XI (Accesorius)
a. Memalingkan muka (+) (+)
b. Sikap bahu (+) (+)
c. Mengangkat bahu (+) (+)
d. Trofi otot bahu N N
N XII (Hypoglossus)
a. Sikap lidah N N
b. Menjulurkan lidah N N
c. Artikulasi N N
d. Tremor lidah (-) (-)
e. Trofi otot lidah (-) (-)
f. Fasikulasi lidah (-) (-)

ANGGOTA GERAK
ATAS Kanan Kiri
Inspeksi:
Drop hand Tidak ada Tidak ada
Claw hand Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal
Sistem motorik :
Gerakan + normal + normal
Kekuatan 5-5-5 5-5-5
Tonus Normal Normal
Trofi (-) (-)

11

 Sensibilitas + normal + normal
Nyeri + normal + normal
Reflek fisiologik :
Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Radius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek Patologi :
Hoffman Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tromer Tidak dilakukan Tidak dilakukan

ANGGOTA GERAK
Kanan Kiri
BAWAH
Inspeksi:
Drop foot Tidak ada Tidak ada
Claw foot Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal
Sistem motorik
Gerakan (+) normal (+) normal
Kekuatan 5-5-5 5-5-5
Tonus (+) normal (+) normal
trofi (-) (-)
Klonus (-) (-)
Reflek fisiologik (patella) Tidakdilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidakdilakukan
Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

12

 Keterangan Kanan Kiri

Reflek Patologis
Babinski Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Chaddock Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Oppenheim Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Gordon Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Schaeffer Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Mendel Bechterew Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rossolimo Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Gonda Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Klonus patella Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Klonus kaki Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kernig sign Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Brudzinski I Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Brudzinski I Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4) Koordinasi, Langkah dan Gaya berjalan :

Cara berjalan : normogait
Tes Romberg : (+)
Nistagmus horisontal : Tidak dilakukan

5. Laboratorium
Parameter Unit Hasil Nilai
Hemoglobin g% 12,8 11,3-14,1
Eritrosit 106/mm3 4,67 4,40-4,48

13

Leukosit 103/mm3 9,500 4,5-13,5
Hematokrit % 38 37-41
Trombosit 103/mm3 318,000 150-450
MCV Fl 90 81-95
MCH Pg 27 25-29
MCHC g% 28 29-31
Glukosa Darah ad g% 100 11,6-14,8
Random

6. Assesment
a. Diagnosis klinis : Vertigo
b. Diagnosis topik : Gangguan pada kanalis semisirkularis
c. Diagnosis etiologi : BPPV

7. Plan
a. Terapi non medikamentosa:
1) Edukasi pasien untuk bangun dari tempat tidur secara
perlahan-lahan.
2) Memberitahu pasien tentang latihan Brandt-Daroff untuk
latihan di rumah agar pasien terbiasa dengan beberapa posisi
sehingga Tidak muncul keluhan pusing berputar saat
berpindah posisi.

14

 Terapi medikamentosa:
- IVFD RL 20 gtt/i
- Paracetamol 3x500 mg
- CTM 3x1
- Dimenhydrinate 3 x 50 mg tablet
- Vit B12 2x1 tablet

15

 FOLLOW UP PASIEN
Tanggal S O A P
9 Maret Pusing - Sens : CM Vertigo - IVFD RL 20
2023 Berputar (+) - TD : 120/80 Perifer ec. tpm
Telinga mmHg BPPV - Inj. Ranitidin
berdenging (+) - HR : 83 x/i 1amp/12 jam
Mual (+) - RR : 20/i - Inj.
- T : 37,6 oC Ondansetron
- SpO2 : 98% 1amp/8jam
10 Pusing - Sens : CM Vertigo - IVFD RL 20
Maret Berputar (+) - TD : 120/60 Perifer ec. tpm
2023 Telinga mmHg BPPV - Paracetamol
berdenging (+) - HR : 81 x/i 3x500mg
Mual (-) - RR : 20/i - CTM 3x4mg
- T : 37,5 oC - Dimenhydrinate
2
- SpO : 99% 3x50mg
11 Pusing - Sens : CM Vertigo - IVFD RL 20
Maret Berputar (+) - TD : 120/70 Perifer ec. tpm
2023 Telinga mmHg BPPV - Paracetamol
berdenging (-) - HR : 80 x/i 3x500mg
Mual (-) - RR : 21/i - CTM 3x4mg
- T : 37 oC - Dimenhydrinate
- SpO2 : 99% 3x50mg
12 Pusing - Sens : CM Vertigo ec. - PBJ
Maret Berputar (-) - TD : 120/70 BPPV - CTM 3x4mg
2023 Telinga mmHg - Dimenhydrinate
berdenging (-) - HR : 81 x/i 3x50mg
Mual (-) - RR : 21/i - Vit B12 2x1 tab
- T : 36 oC
- SpO2 : 98%

16

 C. Perencanaan dan Pemilihan Intervensi
Intervensi yang dipilih ialah melakukan pemeriksaan untuk pengobatan
dasar yaitu berupa anamesis, pemeriksaan fisik, penegakan diagnosis,
pemberian terapi dan juga pemberian edukasi kepada pasien.

D. Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan Pengobatan Dasar di IGD RS TK. IV 01.07.02 KESREM. Kegiatan
diawali dengan pendaftaran pasien di loket. Kemudian pasien menunggu
untuk pemeriksaan. Kemudian pasien diperiksa tekanan darah terlebih dahulu
dan ditanya tentang keluhan yang dirasakan oleh pasien oleh dokter. Lalu
dilakukan anamesis, pemeriksaan fisik terkait keluhan, penegakan diagnosis,
pemberian terapi dan juga edukasi. Apabila diperlukan sebelum penegakan
diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium bila diperlukan.

E. Monitoring dan Evaluasi

1. Monitoring
a. Memperhatikan pasien pada saat dilakukan anamnesis, penjelasan
diagnosis, rencana terapi, pemberian edukasi mengenai pengetahuan
dan pencegahan penyakit.
b. Mengarahkan pasien untuk memberikan pertanyaan dan menjawab
pertanyaan yang diajukan.
c. Pasien bersedia untuk datang kembali untuk kontrol atau kembali ke
puskesmas bila kondisi belum membaik setelah obat habis.

2. Evaluasi
a. Evaluasi Struktur
Pasien tampak mendengarkan dan memahami penjelasan yang
disampaikan.
b. Evaluasi Proses

17

 Pasien mengajukan pertanyaan mengenai penyakit yang diderita
olehnya.
c. Evaluasi Hasil
Pasien mengerti penjelasan yang disampaikan dan memahami cara
penggunaan setiap obat yang diberikan sesuai dengan rencana terapi
yang telah dijelaskan dokter.

18

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI
Vertigo adalah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau
lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul, terutama dari jaringan
otonomik yang disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh oleh berbagai
keadaan atau penyakit. Perasaan seolah-olah penderita bergerak atau berputar,
atau seolah-olah benda di sekitar penderita bergerak atau berputar, yang biasanya
disertai dengan mual dan kehilangan keseimbangan. Vertigo bisa berlangsung
hanya beberapa saat atau bisa berlanjut sampai beberapa jam bahkan hari.
penderita kadang merasa lebih baik jika berbaring diam, tetapi vertigo bisa terus
berlanjut meskipun penderita tidak bergerak sama sekali. Pemeriksaan yang
dilakukan untuk menegakan diagnosis antara lain pemeriksaan neurologis.

2.2 PATOFISIOLOGI

Vertigo timbul jika terdapat gangguan alat keseimbangan tubuh yang

mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh (informasi aferen) yang
sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat (pusat
kesadaran). Susunan aferen yang terpenting dalam sistem ini adalah susunan
vestibuler atau keseimbangan, yang secara terus menerus menyampaikan
impulsnya ke pusat keseimbangan. Susunan lain yang berperan ialah sistem optik
dan pro-prioseptik, jaras-jaras yang menghubungkan nuklei vestibularis dengan
nuklei N. III, IV dan VI, susunan vestibuloretikularis, dan vestibulospinalis.
Informasi yang berguna untuk keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh reseptor
vestibuler, visual, dan proprioseptik; reseptor vestibuler memberikan kontribusi
paling besar, yaitu lebih dari 50 % disusul kemudian reseptor visual dan yang
paling kecil kontribusinya adalah proprioseptik.

Dalam kondisi fisiologis/normal, informasi yang tiba di pusat integrasi alat

keseimbangan tubuh berasal dari reseptor vestibuler, visual dan proprioseptik
kanan dan kiri akan diperbandingkan, jika semuanya dalam keadaan sinkron dan

19

wajar, akan diproses lebih lanjut. Respons yang muncul berupa penyesuaian otot-
otot mata dan penggerak tubuh dalam keadaan bergerak. Di samping itu orang
menyadari posisi kepala dan tubuhnya terhadap lingkungan sekitar. Jika fungsi
alat keseimbangan tubuh di perifer atau sentral dalam kondisi tidak normal/ tidak
fisiologis, atau ada rangsang gerakan yang aneh atau berlebihan, maka proses
pengolahan informasi akan terganggu, akibatnya muncul gejala vertigo dan gejala
otonom. Di samping itu, respons penyesuaian otot menjadi tidak adekuat sehingga
muncul gerakan abnormal yang dapat berupa nistagmus, unsteadiness, ataksia saat
berdiri/ berjalan dan gejala lainnya.
Ada beberapa teori yang berusaha menerangkan kejadian ketidakseimbangan
tubuh :

1. Teori rangsang berlebihan (overstimulation)

Teori ini berdasarkan asumsi bahwa rangsang yang berlebihan
menyebabkan hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya
terganggu; akibatnya akan timbul vertigo, nistagmus, mual dan muntah.

2. Teori konflik sensorik

Menurut teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang berasal
dari berbagai reseptor sensorik perifer yaitu antara mata/visus, vestibulum
dan proprioseptik, atau ketidakseimbangan/asimetri masukan sensorik dari
sisi kiri dan kanan. Ketidakcocokan tersebut menimbulkan kebingungan
sensorik di sentral sehingga timbul respons yang dapat berupa nistagmus
(usaha koreksi bola mata), ataksia atau sulit berjalan (gangguan vestibuler,
serebelum) atau rasa melayang, berputar (yang berasal dari sensasi
kortikal). Berbeda dengan teori rangsang berlebihan, teori ini lebih
menekankan gangguan proses pengolahan sentral sebagai penyebab.

3. Teori neural mismatch

Teori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik; menurut teori
ini otak mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan tertentu;
sehingga jika pada suatu saat dirasakan gerakan yang aneh/tidak sesuai

20

 dengan pola gerakan yang telah tersimpan, timbul reaksi dari susunan
saraf otonom.Jika pola gerakan yang baru tersebut dilakukan berulang-
ulang akan terjadi mekanisme adaptasi sehingga berangsur-angsur tidak
lagi timbul gejala.

4. Teori otonomik
Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom sebagai
usaha adaptasi gerakan/perubahan posisi, gejala klinis timbul jika sistim
simpatis terlalu dominan, sebaliknya hilang jika sistim parasimpatis mulai
berperan.

5. Teori neurohumoral
Di antaranya teori histamin (Takeda), teori dopamin (Kohl) dan teori
serotonin (Lucat) yang masing-masing menekankan peranan
neurotransmiter tertentu dalam mempengaruhi sistim saraf otonom yang
menyebabkan timbulnya gejala vertigo.

6. Teori sinap
Merupakan pengembangan teori sebelumnya yang meninjau peranan
neurotransmisi dan perubahan-perubahan biomolekuler yang terjadi pada
proses adaptasi, belajar dan daya ingat. Rangsang gerakan menimbulkan
stres yang akan memicu sekresi CRF (corticotropin releasing factor),
peningkatan kadar CRF selanjutnya akan mengaktifkan susunan saraf
simpatik yang selanjutnya mencetuskan mekanisme adaptasi berupa
meningkatnya aktivitas sistim saraf parasimpatik. Teori ini dapat
menerangkan gejala penyerta yang sering timbul berupa pucat, berkeringat
di awal serangan vertigo akibat aktivitas simpatis, yang berkembang
menjadi gejala mual, muntah dan hipersalivasi setelah beberapa saat akibat
dominasi aktivitas susunan saraf parasimpatis.

21

2.3 EPIDEMIOLOGI

Vertigo merupakan gejala yang sering didapatkan pada individu dengan

prevalensi sebesar 7 %. Beberapa studi telah mencoba untuk
menyelidikiepidemiologi dizziness, yang meliputi vertigo dan non vestibular
dizziness. Dizziness telah ditemukan menjadi keluhan yang paling sering
diutarakan oleh pasien, yaitu sebesar 20-30% dari populasi umum. Dari keempat
jenis dizziness vertigo merupakan yang paling sering yaitu sekitar 54%. Pada
sebuah studi mengemukakan vertigo lebih banyak ditemukan pada wanita
disbanding pria (2:1), sekitar 88% pasien mengalami episode rekuren.

Di Amerika Serikat, sekitar 500.000 orang menderita stroke setiap

tahunnya. Dari stroke yang terjadi, 85% merupakan stroke iskemik, dan 1,5%
diantaranya terjadi di serebelum. Rasio stroke iskemik serebelum dibandingkan
dengan stroke perdarahan serebelum adalah 3-5: 1. Sebanyak 10% dari pasien
infark serebelum, hanya memiliki gejala vertigo dan ketidakseimbangan. Insidens
sklerosis multiple berkisar diantara 10-80/ 100.000 per tahun. Sekitar 3000 kasus
neuroma akustik didiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat.

Vertigo sentral biasanya diderita oleh populasi berusia tua karena adanya
faktor resiko yang berkaitan, diantaranya hipetensi, diabetes
melitus,atherosclerosis, dan stroke. Rata-rata pasien dengan infark serebelum
berusia 65 tahun, dengan setengah dari kasus terjadi pada mereka yang berusia
60-80 tahun. Dalam satu seri, pasien dengan hematoma serebelum rata-rata
berusia 70 tahun.

• KLASIFIKASI

Vertigo Patologik diklasifikasikan menjadi dua kategori berdasarkan

saluran vestibular yang mengalami kerusakan, yaitu vertigo periferal dan vertigo
sentral. Saluran vestibular adalah salah satu organ bagian dalam telinga yang
senantiasa mengirimkan informasi tentang posisi tubuh ke otak untuk menjaga
keseimbangan.

22

 A. Vertigo fisiologik

Vertigo fisiologik adalah keadaan vertigo yang ditimbulkan oleh

stimulasi dari sekitar penderita, dimana sistem vestibulum, mata, dan
somatosensorik berfungsi baik. Yang termasuk dalam kelompok ini antara
lain:

• Mabuk gerakan (motion sickness) Mabuk gerakan ini akan

ditekan bila dari pandangan sekitar (visual surround) berlawanan
dengan gerakan tubuh yang sebenarnya. Mabuk gerakan akan
terasa bila sekitar individu bergerak searah dengan gerakan badan.
Keadaan yang memperovokasi antara lain duduk di jok belakang
mobil, atau membaca waktu mobil bergerak.
• Mabuk ruang angkasa (space sickness) Mabuk ruang angkasa
adalah fungsi dari keadaan tanpa berat (weightlessness). Pada
keadaan ini terdapat suatu gangguan dari keseimbangan antara
kanalis semisirkularis dan otolit.
• Vertigo ketinggian (height vertigo) Adalah uatu instabilitas
subjektif dari keseimbangan postural dan lokomotor oleh karena

23

 induksi visual, disertai rasa takut jatuh, dang gejala-gejala
vegetatif.

B. Vertigo periferal

Terjadi jika terdapat gangguan di saluran yang disebut kanalis

semisirkularis, yaitu telinga bagian tengah yang bertugas mengontrol
keseimbangan. Vertigo jenis ini biasanya diikuti gejala-gejala seperti:
pandangan gelap, rasa lelah dan stamina menurun, jantung berdebar,
hilang keseimbangan, tidak mampu berkonsentrasi, perasaan seperti
mabuk, otot terasa sakit, mual dan muntah-muntah, memori dan daya pikir
menurun, sensitif pada cahaya terang dan suara, berkeringat.

Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan vertigo periferal

antara lain penyakit-penyakit seperti benign parozysmal positional vertigo
(gangguan akibat kesalahan pengiriman pesan), penyakit meniere
(gangguan keseimbangan yang sering kali menyebabkan hilang
pendengaran) , vestibular neuritis (peradangan pada sel-sel saraf
keseimbangan) , dan labyrinthitis (radang di bagian dalam pendengaran).

a. Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Merupakan penyakit yang sering ditemukan, dimana vertigo terjadi

secara mendadak dan berlangsung kurang dari 1 menit. perubahan posisi
kepala (biasanya terjadi ketika penderita berbaring, bangun, berguling
diatas tempat tidur atau menoleh ke belakang) biasanya memicu terjadinya
episode vertigo ini. penyakit ini tampaknya disebabkan oleh adanya
endapan kalsium di dalam salah satu kanalis semisirkularis di dalam
telinga bagian dalam. vertigo jenis ini mengerikan, tetapi tidak berbahaya
dan biasanya menghilang dengan sendirinya dalam beberapa minggu atau
bulan. tidak disertai hilangnya pendengaran maupun telinga berdenging
Saat ini dikaitkan dengan kondisi otoconia (butir kalsium di dalam kanalis

24

 semisirkularis) yang tidak stabil. Terapi fisik dan manuver Brandt-Daroff
dianggap lebih efektif daripada medikamentosa. 10

b. Penyakit Menier

Dianggap disebabkan oleh pelebaran dan ruptur periodik

kompartemen endolimfatik di telinga dalam. Selain vertigo, biasanya
disertai juga dengan tinitus dan gangguan pen-dengaran. Belum ada
pengobatan yang terbukti efektif; terapi profilaktik juga belum
memuaskan; tetapi 60-80 % akan remisi spontan. Dapat dicoba
pengggunaan vasodilator, diuretik ringan bersama diet rendah garam.
Kadang-kadang dilakukan tindakan operatif berupa dekompresi ruangan
endolimfatik dan pe-motongan n.vestibularis. Pada kasus berat atau jika
sudah tuli berat, dapat dilakukan labirintektomi atau merusak saraf dengan
instilasi aminoglikosid ke telinga dalam (ototoksik lokal). Pencegahan
antara lain dapat dicoba dengan menghindari kafein, berhenti merokok,
membatasi asupan garam. Obat diuretik ringan atau antagonis kalsium
dapat meringankan gejala. Simtomatik dapat diberi obat supresan
vestibluer. 11

c. Neuritis vestibularis

Merupakan penyakit yang self limiting, diduga disebabkan

oleh infeksi virus; jika disertai gangguan pendengaran disebut
labirintitis. Sekitar 50% pasien akan sembuh dalam dua bulan. Di
awal sakit, pasien dianjurkan istirahat di tempat tidur, diberi obat
supresan vestibuler dan anti emetik. Mobilisasi dini dianjurkan
untuk merangsang mekanisme kompensasi sentral. 11

d. Vertigo akibat obat

Beberapa obat ototoksik dapat menyebabkan vertigo yang

disertai tinitus dan hilangnya pendengaran. Obat-obat itu antara

25

 lain aminoglikosid, diuretik loop, antiinflamasi nonsteroid, derivat
kina atau antineoplasitik yang mengandung platina. Streptomisin
lebih bersifat vestibulotoksik, demikian juga gentamisin;
sedangkan kanamisin, amikasin dan netilmisin lebih bersifat
ototoksik. Antimikroba lain yang dikaitkan dengan gejala
vestibuler antara lain sulfonamid, asam nalidiksat, metronidaziol
danminosiklin.
Terapi berupa penghentian obat bersangkutan dan terapi fisik;
penggunaan obat supresan vestibuler tidak dianjurkan karena
jusrtru menghambat pemulihan fungsi vestibluer.
Obat penyekat alfa adrenergik, vasodilator dan antiparkinson dapat
menimbulkan keluhan rasa melayang yang dapat dikacaukan
dengan vertigo. 10,11

C. Vertigo sentral

Terjadi jika ada sesuatu yang tidak normal di dalam otak,

khususnya di bagian saraf keseimbangan, yaitu daerah percabangan otak
dan serebelum (otak kecil). Gejala vertigo sentral biasanya terjadi secara
bertahap, penderita akan mengalami hal-hal seperti: penglihatan ganda,
sukar menelan, kelumpuhan otot-otot wajah, sakit kepala yang parah,
kesadaran terganggu, tidak mampu berkata-kata, hilangnya koordinasi,
mual dan muntah-muntah, tubuh terasa lemah.

Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan vertigo sentral

termasuk antara lain stroke, multiple sclerosis (gangguan tulang belakang
dan otak), tumor, trauma dibagian kepala, migren, infeksi, kondisi
peradangan, neurodegenerative illnesses (penyakit akibat kemunduran
fungsi saraf) yang menimbulkan dampak pada otak kecil. Penyebab dan
gejala keluhan vertigo biasanya datang mendadak, diikuti gejala klinis
tidak nyaman seperti banyak berkeringat, mual,dan muntah. Faktor

26

 penyebab vertigo adalah Sistemik, Neurologik, Ophtalmologik,
Otolaringologi, Psikogenik, dapat disingkat SNOOP.

Yang disebut vertigo sistemik adalah keluhan vertigo yang

disebabkan oleh penyakit tertentu, misalnya diabetes mellitus, hipertensi
dan jantung. Sementara itu, vertigo neurologik adalah gangguan vertigo
yang disebabkan oleh gangguan saraf. Keluhan vertigo yang disebabkan
oleh gangguan mata atau berkurangnya daya penglihatan disebut vertigo
ophtalmologis; sedangkan vertigo yang disebabkan oleh berkurangnya
fungsi alat pendengaran disebut vertigo otolaringologis.

Selain penyebab dari segi fisik, penyebab lain munculnya vertigo

adalah pola hidup yang tak teratur, seperti kurang tidur atau terlalu
memikirkan suatu masalah hingga stres. Vertigo yang disebabkan oleh
stres atau tekanan emosional disebut vertigo psikogenik. Vertigo sering
kali disebabkan oleh adanya gangguan keseimbangan yang berpusat di
area labirin atau rumah siput di rongga telinga. kemungkinan penyebab
vertigo antara lain: Infeksi virus seperti influenza yang menyerang area
labirin, Infeksi bakteri di telinga bagian tengah, Radang sendi di daerah
leher, Serangan migren, Sirkulasi darah yang terlalu sedikit sehingga
menyebabkan aliran darah ke pusat keseimbangan otak menurun, Mabuk
kendaran, Alkohol dan obat-obatan tertentu. 9-11

Tabel 1. Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular

Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular

Sifat vertigo rasa berputar melayang, hilang

keseimbangan
Serangan episodik
kontinu
Mual/muntah +
-
Gangguan pendengaran +/-

27

Gerakan pencetus gerakan kepala -

Situasi pencetus - gerakan obyek visual

keramaian, lalu lintas

Tabel 2. Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral

Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Vestibular

Perifer Sentral

Bangkitan vertigo lebih mendadak lebih lambat

Derajat vertigo berat ringan

Pengaruh gerakan kepala ++ +/-

Gejala otonom (mual, ++ +

muntah, keringat)

Gangguan pendengaran
+ -
(tinitus, tuli)

Tanda fokal otak

- +
Nistagmus
+ _

28

 Tabel 3. Jenis Vertigo Berdasarkan Awitan Serangan

Jenis Vertigo Disertai Keluhan Tidak Disertai Timbul Karena

Berdasarkan Telinga Keluhan Telinga Perubahan Posisi
Awitan Serangan

Vertigo Penyakit Meniere, TIA arteri Benign

paroksismal tumor fossa cranii vertebro-basilaris, paroxysmal
posterior, transient epilepsi, vertigo positional vertigo
ischemic attack akibat lesi (BPPV)
(TIA) arteri lambung
vertebralis

Vertigo kronis Otitis media Kontusio serebri, Hipotensi

kronis, meningitis sindroma paska ortostatik, vertigo
tuberkulosa, tumor komosio, multiple servikalis
serebelo-pontine, sklerosis,
lesi labirin akibat intoksikasi obat-
zat ototoksik obatan

Vertigo akut Trauma labirin, Neuronitis -

herpes zoster vestibularis,
otikus, labirinitis ensefalitis
akuta, perdarahan vestibularis,
labirin multipel sklerosis

29

 Tabel 4. Membedakan nistagmus sentral dan perifer

No. Nystagmus Vertigo Sentral Vertigo Perifer

1. Arah Berubah-ubah Horizontal /
horizontal rotatoar
2. Sifat Unilateral / bilateral Bilateral
3. Test Posisional
- Latensi Singkat Lebih lama
- Durasi Lama Singkat
- Intensitas Sedang Larut/sedang
- Sifat Susah ditimbulkan Mudah ditimbulkan
4. Test dengan rangsang (kursi Dominasi arah Sering ditemukan
putar, irigasi telinga) jarang ditemukan
5. Fiksasi mata Tidak terpengaruh Terhambat

• Gejala Klinis

Gejala klinis pasien dengan vertigo dapat berupa gejala primer, sekunder
ataupun gejala non spesifik. Gejala primer diakibatkan oleh gangguan pada
sensorium. Gejala primer berupa vertigo, impulsion, oscilopsia, ataxia, gejala
pendengaran. Vertigo, diartikan sebagai sensasi berputar. Vertigo dapat
horizontal, vertical atau rotasi. Vertigo horizontal merupa tipe yang paling sering,
disebabkan oleh disfungsi dari telinga dalam. Jika bersamaan dengan nistagmus,
pasien biasanya merasakan sensasi pergerakan dari sisi yang berlawanan dengan
komponen lambat. Vertigo vertical jarang terjadi, jika sementara biasanya
disebabkan oleh BPPV. Namun jika menetap, biasanya berasal dari sentral dan
disertai dengan nistagmus dengan gerakan ke bawah atau ke atas. Vertigo rotasi
merupakan jenis yang paling jarang ditemukan. Jika sementara biasanya
disebabakan BPPV namun jika menetap disebabakan oleh sentral dan biasanya
disertai dengan rotator nistagmus. 12

30

 Impulsi diartikan sebagai sensasi berpindah, biasanya dideskrepsikan
sebagai sensais didorong atau diangkat. Sensasi impulse mengindikasi disfungsi
apparatus otolitik pada telinga dalam atau proses sentral sinyal otolit

Oscilopsia ilusi pergerakan dunia yang dirovokasi dengan pergerakan

kepala. Pasien dengan bilateral vestibular loss akan takut untuk membuka kedua
matanya. Sedangkan pasien dnegan unilateral vestibular loss akan mengeluh
dunia seakan berputar ketika pasien menoleh pada sisi telinga yang mengalami
gangguan. 12

Ataksia adalah ketidakstabilan berjalan, biasnaya universal pada pasien

dengan vertigo otologik dan sentral.

Gejala pendengaran biasanya berupa tinnitus, pengurangan pendengaran

atau distorsi dan sensasi penuh di telinga.

Gejala sekunder meliputi mual, gejala otonom, kelelahan, sakit kepala, dan
sensiivitas visual.

Gejala nonspesifik berupa giddiness dan light headness. Istilah ini tidak
terlalu memiliki makna pada penggunaan biasanya. Jarang dignkan pada pasien
dengan disfungsi telinga namun sering digunakan pada pasien vertigo yang
berhubungan dengan problem medic.12

Tabel 5. Gejala penyerta untuk berbagai penyebab vertigo

Gejala Kemungikanan diagnosis

Sensasi penuh di Acoustic neuroma; Ménière’s disease
telinga

Nyeri telinga atau Acoustic neuroma; acute middle ear disease

mastoid (e.g., otitis media, herpes zoster oticus)

Kelmahan wajah Acoustic neuroma; herpes zoster oticus

31

 Temuan deficit Cerebellopontine angle tumor; cerebrovascular
neurologis fokal disease; multiple sclerosis (especially findings
not explained by single neurologic lesion)

Sakit kepala Acoustic neuroma; migraine

Tuli Ménière’s disease; perilymphatic fistula;

acoustic neuroma; cholesteatoma; otosclerosis;
transient ischemic attack or stroke involving
anterior inferior cerebellar artery; herpes zoster
oticus
Imbalans
Acute vestibular neuronitis (usually moderate);
cerebellopontine angle tumor (usually severe)
Nistagmus
Peripheral or central vertigo
Fonofobia,fotofobia
Migraine
Tinnitus
Acute labyrinthitis; acoustic neuroma; Ménière’s
disease

• DIAGNOSIS

Ditetapkan dari anamnesis dan pemeriksaan neurologis dimana didapatkan

gejala-gejala yang sesuai dengan waktu perjalanan penyakitnya.9

Anamnesis

Suatu informasi penting yang didapatkna dari anamnesis dapat digunakan

untuk membedakan perifer atau sentral meliputi:

32

 • Karekteristk dizziness
Perlu ditanyakan mengenai sensasi yang dirasakan pasien apakah
sensasi berputar, atau sensasi non spesifik seperti giddiness atau liht
headness, atau hanya suatu perasaan yang berbeda (kebingungan)

• Keparahan
Keparahan dari suatu vertigo juga dapat membantu, misalnya: pada acute
vestibular neuritis, gejala awal biasanya parah namun berkurang dalam
beberapa hari kedepan. Pada Ménière’s disease, pada awalnya keparahan
biasanya meningkat dan kemudian berkurang setelahnya. Sedangakan
pasien mengeluh vertigo ynag menetap dan konstan mungkin memilki
penyebab psikologis. 12
• Onset dan durasi vertigo
Durasi tiap episode memiliki nilai diagnostic yang signifikan,
semakin lama durasi vertigo maka kemungkinan kearah vertigo sentral
menjadi lebih besar. Vertigo perifer umumnya memilki onset akut
dibandingkan vertigo sentral kecuali pada cerebrovascular attack.
Perbedaan onset dan durasi maisng-masing penyebab vertigo dapat dilihat
pada table 6. 13
Vertigo sentral biasanya berkembang bertahap (kecuali pada
vertigo sentral yang berasal dari vascular misalnya CVA). Lesi sentral
biasanya menyebabkan tanda neurologis tambahan selain vertigonya,
menyebabkan ketidakseimbnagan yang parah, nystagmus murni vertical,
horizontal atau torsional dan tidak dapat dihambat oleh fiksasi mata pada
objek.

Tabel 6. Perbedaan Durasi gejala untuk berbagai Penyebab verigo

Durasi episode Kmeungkinan Diagnosis

Beberapa detik Peripheral cause: unilateral loss of vestibular

function; late stages of acute vestibular

33

 neuronitis
Detik sampai menit

Benign paroxysmal positional vertigo;

Beberapa menit
perilymphatic fistula
sampai satu jam

Beberapa jam Posterior transient ischemic attack;

perilymphatic fistula

Beberapa hari
Ménière’s disease; perilymphatic fistula from

trauma or surgery; migraine; acoustic neuroma

Beberapa minggu

Early acute vestibular neuronitis*; stroke;

migraine; multiple sclerosis

Psychogenic

• Faktor Pencetus
Faktor pencetus dan dapat mempersempit diagnosis banding pada
vertigo vestibular perifer. Jika gejala terjadi hanya ketika perubahan
posisi, penyebab yang paling mungkin adalah BPPV. Infeksi virus yang
baru pada saluran pernapasan atas kemungkinan berhubungan dnegan
acute vestibular neutritis atau acute labyrhinti. Faktor yang mencetuskan
migraine dapat menyebabkan vertigo jika pasien vertigo bersamaan
dengan migraine. Vertigo dapat disebabkan oleh fistula perilimfatik
Fistula perimfatik dapat disebabkn oleh trauma baik langsung ataupun
barotraumas, mengejan. Bersin atau gerakan yang mengakibatkan telinga
ke bawah akan memprovokasi vertigo pada pasien dengan fistula

34

 perilimfatik. Adanya fenomena Tullio’s (nistagmus dan vertigo yang
disebabkan suara bising pada frekuensi tertentu) mengarah kepada
penyebab perifer.14
• Stess psikis yang berat dapat menyebabkan vertigo, menanyakan tentang
stress psikologis atau psikiatri terutama pada pasien yang pada anamsesis
tidak cocok dengan penyebab fisik vertigo manapun. 13

Tabel 7. Perbandingan Faktor Pencetus dari masing-masing penyebab

Vertigo
Faktor pencetus Kemungkinan diagnosis
Perubahan posisi Acute labyrinthitis; benign positional paroxysmal vertigo;
kepala cerebellopontine
angle tumor; multiple sclerosis; perilymphatic fistula

Spontaneous Acute vestibular neuronitis; cerebrovascular

episodes disease (stroke or transient ischemic
(i.e., no consistent attack); Ménière’s disease; migraine;
provoking multiple sclerosis
factors)

Acute vestibular neuronitis

Recent upper
respiratory
viral illness
Psychiatric or psychological causes; migraine
Stress
Herpes zoster oticus
Immunosuppressi
on
(e.g.,

35

 immunosuppressi
ve
medications,
advanced
age, stress)
Perilymphatic fistula
Changes in ear
pressure, head
trauma, loud
noises

• Gejala Penyerta
Gejala penyerta berupa penurunan pendengara, nyeri, mual,
muntah dan gejala neurologis dapat membantu membedakan diagnosis
penyebab vertigo. Kebanyakan penyebab vertigo dengan gangguan
pendengaran berasal dari perifer, kecuali pada penyakit serebrovaskular
yang mengenai arteri auditorius interna atau arteri anterior inferior
cebellar. Nyeri yang menyertai vertigo dapat terjadi bersamaan dengan
infeksi akut telinga tengah, penyakit invasive pada tulang temporal, atau
iritasi meningeal. Vertigo sering bersamaan dengan muntah dan mual pada
acute vestibular neuronitis dan pada meniere disease yang parah dan
BPPV.15

Pada vertigo sentral mual dan muntah tidak terlalu parah. Gejala
neurologis berupa kelemahan, disarthria, gangguan penglihatan dan
pendengaran, parestesia, penurunan kesadaran, ataksia atau perubahan lain
pada fungsi sensori dan motoris lebih mengarahkan diagnosis ke vertigo
sentral misalnya penyakit cererovascular, neoplasma, atau multiple
sklerosis. Pasien denga migraine biasanya merasakan gejala lain yang
berhubungan dengan migraine misalnya sakit kepala yang tipikal

36

 (throbbing, unilateral, kadnag disertai aura), mual, muntah, fotofobia, dan
fonofobia. 21-35 persen pasien dengan migraine mengeluhkan vertigo. 15,16

Pemeriksaan fisik

Dix-Hallpike manoeuvre 12

Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaring-kan ke

belakang dengan cepat, sehingga kepalanya meng-gantung 45º di bawah
garis horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45º ke kanan lalu ke
kiri. Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan
uji ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral.

Perifer (benign positional vertigo) : vertigo dan nistagmus timbul

setelah periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu kurang dari 1 menit,
akan berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali
(fatigue). Sentral : tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo ber-
langsung lebih dari 1 menit, bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula
(non-fatigue).

37

 Gambar.Dix hallpike mhnuever

- Test hiperventilasi
Tes ini dilakukan jika pemeriksaan-pemeriksaan yang lain hasilnya
normal. Pasien diinstruksikan untuk bernapas kuat dan dalam 30 kali. Lalu
diperiksa nistagmus dan tanyakan pasien apakah prosedur tersebut
menginduksi terjadinya vertigo. Jika pasien merasakan vertigo tanpa
nistagmus maka didiagnosis sebagai sindrom hiperventilasi. Jika
nistagmus terjadi setelah hiperventilais menandakan adanya tumor pada
nervus VIII.16

38

 " Elektronistagmogram
Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit, dengan tujuan
untuk merekam gerakan mata pada nistagmus, dengan demikian nistagmus
tersebut dapat dianalisis secara kuantitatif. 16

" Posturografi
Dalam mempertahankan keseimbangan terdapat 3 unsur yang
mempunyai peranan penting : sistem visual, vestibular, dan
somatosensorik. Tes ini dilakukan dengan 6 tahap :
a. Pada tahap ini tempat berdiri penderita terfiksasi dan pandangan
pun dalam keadaan biasa (normal)
b. pandangan dihalangi (mata ditutup) dan tempat berdiri terfiksasi
(serupa dengan tes romberg)
c. pandangan melihat pemandangan yang bergoyang, dan ia berdiri
pada tempat yang terfiksasi. Dengan bergeraknya yang dipandang,
maka input visus tidak dapat digunakan sebagai patokan untuk
orientasi ruangan.
d. pandangan yang dilihat biasa, namun tumpuan untuk berdiri
digoyang. Dengan bergoyangnya tempat berpijak, maka input
somatosensorik dari badan bagian bawah dapat diganggu.
e. mata ditutup dan tempat berpijak digayang.
f. pandangan melihat pemandangan yang bergoyang dan tumpuan
berpijak digoyang.
Dengan menggoyang maka informasi sensorik menjadi rancu
(kacau;tidak akurat) sehingga penderita harus menggunakan sistem
sensorik lainnya untuk input (informasi). 16,17

2. Fungsi Pendengaran

a. Tes garpu tala : Rinne, Weber, Swabach. Untuk membedakan tuli

konduktif dan tuli perseptif

39

 b. Audiometri : Loudness Balance Test, SISI, Bekesy Audiometry,
Tone Decay.14

• Pemeriksaan Kepala dan Leher

Pemeriksaan kepala dan leher meliputi :

- pemeriksaan membrane timpani untuk menemukan vesikel (misalnya

herpes zoster auticus (Ramsay Hunt Syndrome)) atau kolesteaatoma.
- Hennebert sign (vertigo atau nistagmus yangterjadi ketika mendorong
tragus dan meatus akustikus eksternus pada siis yang bermasalah)
mengindikasikan fistula perikimfatik .14
- Valsava maneuver (exhalasi dengan mulut dan hidung ditutup untuk
meningkat tekanan melawan tuba eusthacius dan telinga dalam) dapat
menyebabkan vertigo pada pasien dengan fistula perilimfatik atau
dehiscence kanalis semisirkularis anterior. Namun nilai diagnostic
berdasarkan klinis ini masih terbatas. 14
- Head impulses test
Pasien duduk tegak dengan mata terfiksasi pada objek sejauh 3 m dan
diinstruksikan untuk tetap melihat objek ketika pemeriksa menolehkan kepala
pasien. Dimulai dengan pemeriksa menolehkan kepala pasien ke salah satu sisi
pelan-pelan setelah itu pemeriksa menolehkan kepala pasien sisi lainnya
o
horizontal 20 dengan cepat. Pada orang yang normal tidak ada saccades
mengindikasikan pandangan mereka terfiksasi di objek. Jika ada sakade
setelahnya maka mengindikasikan bahwa terdapat lesi pada vestibular perifer pada
sisi itu. 14

40

 Gambar .Head impulses test
• Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada vertigo meliputi tes audiometric, vestibular

testing, evalusi laboratories dan evalusi radiologis.

Tes audiologik tidak selalu diperlukan. Tes ini diperlukan jika pasien
mengeluhkan gangguan pendengaran. Namun jika diagnosis tidak jelas maka
dapat dilakukan audiometric pada semua pasien meskipun tidak mengelhkan
gangguan pendengaran.

Vestibular testing tidak dilakukan pada semau pasieen dengan keluhan

dizziness . Vestibular testing membantu jika tidak ditemukan sebab yang jelas.

Pemeriksaan laboratories meliputi pemeriksaan elekrolit, gula darah,

funsi thyroid dapat menentukan etiologi vertigo pada kurang dari 1 persen pasien.
12

41

 • Diagnosis Banding
Dianosis banding dari vertigo dapat dilihat pada table berikut ini:
Table 7. Penyebab vertigo
Vertigo dengan Vertigo tanpa tuli Vertigo dengan
tuli tanda intracranial
Ménière’s Vestibular Tumor
disease neuritis Cerebellopontine
angle
Labyrinthitis Benign positional Vertebrobasilar
vertigo insufficiency dan
thromboembolism

Labyrinthine Acute vestiblar Tumor otak

trauma dysfunction - Misalnya,
epyndimoma atau
metastasis pada
ventrikel keempat
Acoustic Medication Migraine
neuroma induced vertigo
e.g
aminoglycosides
Acute cochleo- Cervical Multiple sklerosis
vestibular spondylosis
dysfunction
Syphilis (rare) Following Aura epileptic
flexion-extension attack-terutama
injury temporal lobe
epilepsy
Obat-obatan- misalnya,
phenytoin, barbiturate

42

 Syringobulosa

• Terapi
Prinsip umum terapi Vertigo
Medikasi
Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita seringkali merasa
sangat terganggu dengan keluhan vertigo tersebut, seringkali
menggunakan pengobatan simptomatik. Lamanya pengobatan bervariasi.
Sebagian besar kasus terapi dapat dihentikan setelah beberapa minggu.
Beberapa golongan yang sering digunakan :

ANTIHISTAMIN
Tidak semua obat antihistamin mempunyai sifat anti vertigo.
Antihistamin yang dapat meredakan vertigo seperti obat dimenhidrinat,
difenhidramin, meksilin, siklisin. Antihistamin yang mempunyai anti
vertigo juga memiliki aktivitas anti-kholinergik di susunan saraf pusat.
Mungkin sifat anti-kholinergik ini ada kaitannya dengan kemampuannya
sebagai obat antivertigo. Efek samping yang umum dijumpai ialah sedasi
(mengantuk). Pada penderita vertigo yang berat efek samping ini
memberikan dampak yang positif.

- Betahistin

Senyawa Betahistin (suatu analog histamin) yang dapat meningkatkan

sirkulasi di telinga dalam, dapat diberikan untuk mengatasi gejala
vertigo. Efek samping Betahistin ialah gangguan di lambung, rasa
enek, dan sesekali “rash” di kulit.

" Betahistin Mesylate (Merislon)

Dengan dosis 6 mg (1 tablet) – 12 mg, 3 kali sehari per oral.
" Betahistin di Hcl (Betaserc)

43

 Dengan dosis 8 mg (1 tablet), 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet
dibagi dalam beberapa dosis.

- Dimenhidrinat (Dramamine)
Lama kerja obat ini ialah 4 – 6 jam. Dapat diberi per oral atau
parenteral (suntikan intramuscular dan intravena). Dapat diberikan
dengan dosis 25 mg – 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari. Efek samping
ialah mengantuk.

- Difhenhidramin Hcl (Benadryl)

Lama aktivitas obat ini ialah 4 – 6 jam, diberikan dengan dosis 25 mg

(1 kapsul) – 50 mg, 4 kali sehari per oral. Obat ini dapat juga diberikan
parenteral. Efek samping mengantuk.16,17

ANTAGONIS KALSIUM
Dapat juga berkhasiat dalam mengobati vertigo. Obat antagonis
kalsium Cinnarizine (Stugeron) dan Flunarizine (Sibelium) sering
digunakan. Merupakan obat supresan vestibular karena sel rambut
vestibular mengandung banyak terowongan kalsium. Namun, antagonis
kalsium sering mempunyai khasiat lain seperti anti kholinergik dan
antihistamin. Sampai dimana sifat yang lain ini berperan dalam
mengatasi vertigo belum diketahui.

- Cinnarizine (Stugerone)

Mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular.Dapat mengurangi

respons terhadap akselerasi angular dan linier.Dosis biasanya ialah 15
– 30 mg, 3 kali sehari atau 1 x 75 mg sehari.Efek samping ialah rasa
mengantuk (sedasi), rasa cape, diare atau konstipasi, mulut rasa kering
dan “rash” di kulit.15

44

 FENOTIAZINE
Kelompok obat ini banyak mempunyai sifat anti emetik (anti
muntah). Namun tidak semua mempunyai sifat anti vertigo.
Khlorpromazine (Largactil) dan Prokhlorperazine (Stemetil) sangat
efektif untuk nausea yang diakibatkan oleh bahan kimiawi namun
kurang berkhasiat terhadap vertigo.

- Promethazine (Phenergan)

Merupakan golongan Fenotiazine yang paling efektif mengobati

vertigo. Lama aktivitas obat ini ialah 4 – 6 jam. Diberikan dengan
dosis 12,5 mg – 25 mg (1 draze), 4 kali sehari per oral atau parenteral
(suntikan intramuscular atau intravena). Efek samping yang sering
dijumpai ialah sedasi (mengantuk), sedangkan efek samping
ekstrapiramidal lebih sedikit disbanding obat Fenotiazine lainnya.

- Khlorpromazine (Largactil)

Dapat diberikan pada penderita dengan serangan vertigo yang berat

dan akut.Obat ini dapat diberikan per oral atau parenteral (suntikan
intramuscular atau intravena).Dosis yang lazim ialah 25 mg (1 tablet) –
50 mg, 3 – 4 kali sehari. Efek samping ialah sedasi (mengantuk).14,15

OBAT SIMPATOMIMETIK
Obat simpatomimetik dapat juga menekan vertigo. Salah satunya
obat simpatomimetik yang dapat digunakan untuk menekan vertigo ialah
efedrin.

- Efedrin

Lama aktivitas ialah 4 – 6 jam. Dosis dapat diberikan 10 -25 mg, 4

kali sehari. Khasiat obat ini dapat sinergistik bila dikombinasi dengan

45

 obat anti vertigo lainnya. Efek samping ialah insomnia, jantung
berdebar (palpitasi) dan menjadi gelisah – gugup.15

OBAT ANTI KHOLINERGIK
Obat antikolinergik yang aktif di sentral dapat menekan aktivitas
sistem vestibular dan dapat mengurangi gejala vertigo.

- Skopolamin

Skopolamin dapat pula dikombinasi dengan fenotiazine atau efedrin

dan mempunyai khasiat sinergistik. Dosis skopolamin ialah 0,3 mg –
0,6 mg, 3 – 4 kali sehari.16
• Terapi fisik
Susunan saraf pusat mempunyai kemampuan untuk mengkompensasi
gangguan keseimbangan. Namun kadang-kadang dijumpai beberapa
penderita yang kemampuan adaptasinya kurang atau tidak baik. Hal ini
mungkin disebabkan oleh adanya gangguan lain di susunan saraf pusat
atau didapatkan deficit di sistem visual atau proprioseptifnya. Kadang-
kadang obat tidak banyak membantu, sehingga perlu latihan fisik
vestibular. Latihan bertujuan untuk mengatasi gangguan vestibular,
membiasakan atau mengadaptasi diri terhadap gangguan keseimbangan.
Tujuan latihan ialah :
1. Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau disekuilibrium
untuk meningkatkan kemampuan mengatasinya secara lambat laun.
2. Melatih gerakan bola mata, latihan fiksasi pandangan mata.
3. Melatih meningkatkan kemampuan keseimbangan

Contoh latihan :

1. Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup.

2. Olahraga yang menggerakkan kepala (gerakan rotasi, fleksi, ekstensi,
gerak miring).

46

 3. Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian
dengan mata tertutup.
4. Jalan di kamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan
mata tertutup.
5. Berjalan “tandem” (kaki dalam posisi garis lurus, tumit kaki yang satu
menyentuh jari kaki lainnya dalam melangkah).
6. Jalan menaiki dan menuruni lereng.
7. Melirikkan mata kearah horizontal dan vertikal.
8. Melatih gerakan mata dengan mengikuti objek yang bergerak dan juga
memfiksasi pada objek yang diam.17

Terapi Fisik Brand-Darrof

Ada berbagai macam latihan fisik, salah satunya adalah latihan Brand-Darrof.

Keterangan Gambar:

" Ambil posisi duduk.

" Arahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan, kemudian balik
posisi duduk.
" Arahkan kepala ke kanan lalu jatuhkan badan ke sisi kiri. Masing-masing
gerakan lamanya sekitar satu menit, dapat dilakukan berulang kali.
" Untuk awal cukup 1-2 kali kiri kanan, makin lama makin bertambah.17

47

 Terapi Spesifik
• BPPV
Pada kondisi ini tidak direkomendasikan terapi obat-obatan. Vertigo
dapat membaik dengan maneuver rotasi kepala hal ini akan mmemindahkan
deposit kalsium yang bebas ke belakang vestibule. Manuver ini meliputi
reposisi kanalit berupa maneuver epley, modifikasi maneuver epley. Pasien
perlu tetap tegak selama 24 jam setelah reposisi kanalit untuk mencegah
deposit kalsium kembali ke kanalis semisirkularis,

• Vestibular neuronitis dan Labirynthis

Terapi focus pada gejala menggunakan terapi obat-obatan yang
mensipresi vestibular yang diikuti dengan latihan vestibular. Kompensasi
vestibular terjasi lebih cepat dan lebih sempurna jika pasien mulai 2 kali sehari
latihan vestibular sesegera mungkin setelah vertigo berkurang dengan obat-
obatan.

• Meniere disease
Terapi dengan menurunkan tekanan endolimfatik.Walaupun diet
rendah garam dan diuretic seringkali mengurangi vertigo, hal ini kurang
efektif dalam mengobati ketulian dan tinnitus.
Pada kasus yang jarang intervensi bedah seperti dekompresi
dengan shunt endolimfatik atau cochleosacculoctomy dibutuhkan jika
penyakit ini resisten terhadap pengobatan diuretic dan diet.14-7

48

 BAB III

ANALISA KASUS

TEORI KASUS
DEFINISI
Vertigo adalah adanya sensasi gerakan Pasien mengeluh pusing berputar
atau rasa gerak dari tubuh atau yang sudah dirasakan sejak 2 hari yang
lingkungan sekitarnya dengan gejala lalu. Pusing berputar dirasakan
lain yang timbul, terutama dari jaringan sehingga pasien merasa seperti akan
otonomik yang disebabkan oleh terjatuh. Pusing dirasakan datang secara
gangguan alat keseimbangan tubuh oleh tiba-tiba. Pusing bertambah saat pasien
berbagai keadaan atau penyakit. melakukan perubahan posisi kepala
Perasaan seolah-olah penderita atau tubuh seperti bangun dari tidur.
bergerak atau berputar, atau seolah- Pusing dirasakan sudah 2 kali serangan
olah benda di sekitar penderita bergerak dalam seminggu dan berlangsung
atau berputar, yang biasanya disertai selama 5 menit. Pasien mengeluh
dengan mual dan kehilangan pusing berputar disertai keringat
keseimbangan. vertigo bisa dingin, mual dan telinga kiri
berlangsung hanya beberapa saat berdenging sejak 2 hari yang lalu.
atau bisa berlanjut sampai beberapa jam Pasien memejamkan mata ketika
bahkan hari. Penderita kadang merasa serangan mulai dirasakan untuk
lebih baik jika berbaring diam, tetapi mengurangi keluhan. Gejala penyerta
vertigo bisa terus berlanjut meskipun pandangan ganda tidak didapatkan,
penderita tidak bergerak sama sekali. tidak pernah mengalami trauma kepala,
sebelumnya tidak demam, nafsu makan
pasien menurun tidak didapatkan, tidak
batuk ataupun pilek. Pasien mengaku
sudah membeli obat diwarung, namun
keluhan dirasa tidak berkurang.

49

TANDA DAN GEJALA Dari anamnesis diketahui bahwa Pasien
Vertigo Periferal : pandangan gelap, mengeluh pusing berputar yang sudah
rasa lelah dan stamina menurun, dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Pusing
jantung berdebar, hilang berputar dirasakan sehingga pasien
keseimbangan, tidak mampu merasa seperti akan terjatuh. Pusing
berkonsentrasi, perasaan seperti dirasakan datang secara tiba-tiba.
Pusing bertambah saat pasien
mabuk, otot terasa sakit, mual dan
melakukan perubahan posisi kepala
muntah-muntah, memori dan daya
atau tubuh seperti bangun dari tidur.
pikir menurun, sensitif pada cahaya
Pusing dirasakan sudah 2 kali serangan
terang dan suara, berkeringat,
dalam seminggu dan berlangsung
Penderita kadang merasa lebih baik
selama 5 menit. Pasien mengeluh
jika berbaring diam.
pusing berputar disertai keringat
BPPV : terjadi secara
dingin, mual dan telinga kiri
mendadak dan berlangsung
berdenging sejak 2 hari yang lalu.
kurang dari 1 menit, Pasien memejamkan mata ketika
perubahan posisi kepala serangan mulai dirasakan untuk
(biasanya terjadi ketika mengurangi keluhan.
penderita berbaring, bangun,
berguling diatas tempat tidur
atau menoleh ke belakang)
biasanya memicu terjadinya
episode vertigo ini.

DIAGNOSA
Anamnesis Dari anamnesis diketahui bahwa Pasien
Karakter dizziness : sensasi berputar, mengeluh pusing berputar, Pusing
atau sensasi non spesifik seperti
dirasakan datang secara tiba-tiba.
giddiness.
Onset dan durasi vertigo : Vertigo Pusing bertambah saat pasien
perifer umumnya memilki onset akut
melakukan perubahan posisi kepala
Vertigo sentral biasanya berkembang
bertahap

50

 atau tubuh seperti bangun dari tidur.
Faktor Pencetus :
Pusing dirasakan sudah 2 kali
BPPV : terjadi hanya ketika
perubahan posisi serangan dalam seminggu dan
Gejala Penyerta : Penurunan
berlangsung selama 5 menit. Disertai
pendengara, nyeri, mual, muntah dan
gejala neurologis dapat membantu keringat dingin, mual dan telinga kiri
membedakan diagnosis penyebab
berdenging.
vertigo

Pemeriksaan Fisik
Tanda-Tanda Vital Sign :
Dix-Hallpike manoeuvre : Dari posisi - Sens : CM
duduk di atas tempat tidur, penderita
dibaringkan ke belakang dengan cepat, - TD : 120/80 mmHg
sehingga kepalanya meng-gantung 45º - HR : 83 x/i
di bawah garis horisontal, kemudian
kepalanya dimiringkan 45º ke kanan - RR : 20/i
lalu ke kiri. Perhatikan saat timbul dan - T : 37,6 oC
hilangnya vertigo dan nistagmus.
- SpO2 : 98%
Perifer (benign positional vertigo) :
vertigo dan nistagmus timbul
setelah periode laten 2-10 detik,
hilang dalam waktu kurang dari 1
Pemeriksaan Fisik :
menit Tes Romberg (+)
Sentral : tidak ada periode laten,
nistagmus dan vertigo ber-
langsung lebih dari 1 menit.

Fungsi Pendengaran : Tes garpu tala
(Rinne, Weber, Swabach) Untuk
membedakan tuli konduktif dan tuli
perseptif.

Tes Romberg

Pemeriksaan kepala dan leher :

- Pemeriksaan membrane
timpani untuk menemukan
vesikel (misalnya herpes zoster
auticus (Ramsay Hunt
Syndrome)).
- Valsava maneuver (exhalasi
dengan mulut dan hidung
ditutup untuk meningkat
tekanan melawan tuba

51

 eusthacius dan telinga dalam)
dapat menyebabkan vertigo
pada pasien dengan fistula
perilimfatik

TATALAKSANA
Medikamentosa
Antihistamin yang dapat meredakan - IVFD RL 20 gtt/i
vertigo : Betahistin (6mg-12mg)
- Paracetamol 3x500 mg
Dimenhidrinat (25mg-50mg),
Difenhidramin (25mg- - CTM 3x1
50mg),,Meksilin, Siklisin.
- Dimenhydrinate 3 x 50 mg
Obat simptomatik : sesuai gejala klinis - Vit B12 2x1 tablet
- Terapi Brand-Darrof
Non-Medikamentosa

Terapi Brand-Darrof :
• Ambil posisi duduk.
• Arahkan kepala ke kiri, jatuhkan
badan ke posisi kanan,
kemudian balik posisi duduk.
• Arahkan kepala ke kanan lalu
jatuhkan badan ke sisi kiri.
Masing-masing gerakan
lamanya sekitar satu menit,
dapat dilakukan berulang kali.
• Untuk awal cukup 1-2 kali kiri
kanan, makin lama makin
bertambah.

52

 KESIMPULAN

Telah dilaporkan satu kasus perempuan, 46 tahun dengan Vertigo perifer

jenis BPPV. Kondisi tersebut dapat diakibatkan perubahan posisi kepala
secara tiba-tiba sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Vertigo perifer
biasanya diikuti gejala-gejala seperti: pandangan gelap, rasa lelah dan stamina
menurun, jantung berdebar, hilang keseimbangan, tidak mampu
berkonsentrasi, perasaan seperti mabuk, otot terasa sakit, mual dan muntah-
muntah, memori dan daya pikir menurun, sensitif pada cahaya terang dan
suara, berkeringat. Serangkaian pemeriksaan penunjang berupa laboratorium,
dan pemeriksaan lain seperti pemeriksaan neurologis dan patologis.
Assessment akhir pasien berupa tatalaksana untuk vertigo perifer. Terapi yang
diberikan yaitu IVFD RL 20 tpm, paracetamol tablet 3x500mg, CTM tablet
3x1, Dimenhydrinate 3 x 50 mg, Vit amin B12 2x1, serta terapi
nonmedikamentosa yaitu Terapi Brand-Darrof.

53

 DAFTAR PUSTAKA

1. Wilkinson I, Lennox G. Essential neurology. 4th edition. Massachusetts:

Blackwell Publishing; 2005. P. 25.

2. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat;

2008
3. Snell RS. Kepala dan leher. Dalam: Anatomi klinik untuk mahasiswa
kedokteran. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006.
h.761-2

4. Wilkinson I, Lennox G. Essential neurology. 4th edition. Massachusetts:

Blackwell Publishing; 2005. P. 25.

5. Ginsberg L. Lecture note: Neurology. 8th edition. Jakarta: Erlangga; 2007.

P. 89

6. Morris JH. Sistem saraf. Dalam: Robbins SL, Kumar V,eds. Buku ajar
patologi. Volume 2. Edisi 4. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC;
2002. h.474-510.

7. Corwin EJ. Patofisiologi : buku saku ; alih bahasa, Subekti NB; editor
Yudha EK. 3rd edition. Jakarta: EGC; 2009. P. 251

8. Lempert, T, Neuhauser, H. 2009. Epidemiology of vertigo, migraine and

vestibular migraine in Journal Nerology 2009:25:333-338
9. Wilkinson I, Lennox G. Essential neurology. 4th edition. Massachusetts:
Blackwell Publishing; 2005. P. 25.

10. Greenberg DA, Aminoff MJ, Simon RP. Clinical neurologi. 8th edition.
New York: McGraw-Hill; 2012. P. 2276.

54

 11. Price SA & Wilson LM. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit jilid 2. EGC. Jakarta. 2006: 1110-19.

12. Kovar, M, Jepson, T, Jones, S. 2006. Diagnosing and Treating: Benign

Paroxysmal Positional Vertigo in Journal Gerontological of Nursing.
December:2006
13. Swartz, R, Longwell, P. 2005. Treatment of Vertigo in Journal of
American Family Physician March 15,2005:71:6.
14. Chain, TC.2009. Practical Neurology 3rd edition: Approach to the Patient
with Dizziness and Vertigo. Illnois:wolter kluwerlippincot William and
wilkins)
15. Antunes MB. CNS Causes of Vertigo [Internet]. WebMD LLC. 10
September 2009. Diunduh tanggal 27 Januari 2015. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/
16. Labuguen, RH. 2006. Initial Evaluation of Vertigo ini Journal American
Family Physician January 15, 2006 Volume 73, Number 2
17. Sura, DJ, Newell, S. 2010. Vertigo- Diagnosis and management in
primary care, BJMP 2010;3(4):a351

55