TES FAGERSTROM

UNTUK KETERGANTUNGAN NIKOTIN

A. Identitas Diri
Nama :
Umur :
Sex :
Pendidikan :

B. Lembar Tes
Lingkar nomor pada kolom yang sesuai dengan keadaan diri Anda.

Item Pilihan Respon Point

 Dalam 5 menit 3
1. Seberapa cepat setelah bangun tidur Anda merokok?
 6 – 30 menit 2
 30 – 60 menit 1
 Setelah 60 menit 0

2. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk menahan diri

 Ya 1
dari merokok ditempat-tempat yang dilarang (mis.
 Tidak 0
sekolah, di dalam rumah, di rumah sakit dll?

3. Waktu merokok mana, yang anda rasa paling sulit untuk  Pagi hari 1
 Waktu lain 0
anda hentikan?
 « 10 0
4. Berapa jumlah batang rokok yang dihisap setiap hari?
 11 – 20 1
 21 – 30 2
 » 31 3

5. Apakah merokok lebih banyak selama beberapa jam  Ya 1

 Tidak 0
setelah bangun tidur disbanding waktu lain?

6. Apakah tetap merokok apabila tidak sehat dan pada saat  Ya 1

 Tidak 0
bad rest (harus istirahat di tempat tidur)?