WHO - ASSIST V3.

1
(Alcohol Smoking Substance Use Involvement Screening and Test)

Nama Klien : Nama Pendamping :

Tanggal : Nama Lembaga :

Pendahuluan (Mohon dibacakan pada klien atau lakukan adaptasi sesuai kondisi lokal)

Saya akan bertanya secara singkat tentang Pertanyaan 1 (P1)

P1 (Lingkari jawaban klien sesuai jawaban yang diberikan)
pengalaman anda merokok, minum alkohol
atau penggunaan zat-zat lainnya sepanjang Dalam kehidupan anda, zat-zat apa saja dibawah ini yang pernah
hidup anda dan dalam tiga bulan terakhir. digunakan? (Lingkari)
Zat- zat tersebut dapat digunakan dengan
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) Tidak Ya
cara dihisap, disedot, ditelan, dihirup atau
disuntikkan (tunjukkan kartu respon dari b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras, dll.) Tidak Ya
zat-zat yang digunakan). c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng, pot,
Tidak Ya
dll.)
Beberapa zat yang ada dalam daftar ini d. Kokain (coke, crack, dll) Tidak Ya
mungkin adalah obat yang diresepkan
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll) Tidak Ya
dokter (seperti amfetamin, sedatif, obat anti
nyeri). Untuk wawancara ini saya tidak akan f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll) Tidak Ya
mencatat zat atau obat-obatan yang g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin,
diresepkan dokter bila anda Lexotan, Rohypnol, Mogadon, BK, Alprazolam, Tidak Ya
menggunakannya sesuai anjuran dokter. dll.)
Namun saya akan mencatatnya jika anda h. Halusinogen (LSD, jamur, kecubung, PCP, dll) Tidak Ya
menggunakan zat atau obat-obat tersebut di
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon,
luar anjuran dokter ataupun tanpa resep kodein, buprenorphine dll)
Tidak Ya
dokter.
J. Zat-lain tuliskan :Contoh zat lain dextro, CTM,
Tidak Ya
LL , dll
Semua informasi yang anda berikan
bersifat rahasia.

PERTANYAAN 2 (P2)
Satu atau dua

Tiap minggu

Tanyakan P2 untuk semua zat yang pernah digunakan pada P1 P4. (Tanyakan P4 hanya untuk semua zat
Harian atau
hampir tiap
Tdk Pernah

Tiap bulan

Harian atau hampir tiap

yang digunakan pada P2)
Satu atau dua kali

hari
kali

Dalam tiga bulan terakhir, seberapa sering anda menggunakan zat seperti
Tiap minggu
Tdk Pernah

Tiap bulan

yang anda katakan pada P1 Selama tiga bulan terakhir , seberapa

hari

sering zat yang anda gunakan

a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) menimbulkan masalah 0 kesehatan,
2 3
sosial, 4 6
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras, dll.) hukum dan keuangan? 0 2 3 4 6
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng, pot, dll.) 0 2 3 4 6
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) 0 4 5 6 7
d. Kokain (coke, crack, dll) 0 2 3 4 6
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll) 0 dengan
dan lain-lain disesuaikan 2 nama 3 04 4 5 66 7
lokal.)
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll) 0 2 3 4 6
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek,
g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, BK,
cimeng,dan lain-lain) 0
0 4 5 6 7
2 3 4 6
Alprazolam, dll)
d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) 0 4 5 6 7
h. Halusinogens (LSD, jamur, kecubung, PCP, dll) 0 2 3 4 6
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi,
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein, buprenorphine dll) 0 2 3 04 4 5 66 7
shabu, dll)
J. Zat-lain tuliskan :Contoh zat lain dextro, CTM, LL , dll 0 2 3 4 6
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain-
0 4 5 6 7
lain)
g. Sedativa atau obat tidur (Pil koplo,
PERTANYAAN 3 (P3) valium , Benzodiazepin, Lexotan, 0 4 5 6 7
PERTANYAAN 4 (P4) Rohypnol, Mogadon, dll)
h. Halusinogen (LSD, jamur, PCP, dan lain-
0 4 5 6 7
Sumber : WHO (World Health Organization) lain)
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon,
0 4 5 6 7
kodein, dll)
J.Zat-lain: jelaskan:Contoh zat lain: dextro,
0 4 5 6 7
CTM, LL
P3. (Tanyakan P3 hanya untuk semua zat

tiap atau hampir tiap

Satu atau dua kali
yang digunakan pada P2) Pertanyaan P5.

Tiap minggu
Tdk Pernah

Tiap bulan
Pertanyaan P6.

hari
Selama tiga bulan terakhir , seberapa sering
P6. (Tanyakan P6 untuk semua zat yang

Ya, tetapi tdk dalam

anda mempunyai keinginan yang kuat

3 bulan terakhir

3 bulan terakhir
P5. (Tanyakan P5 hanyazatuntuk semua zat pernah digunakan pada P1).

Harian atau hampirHarian

untuk menggunakan tersebut?

Tdk Pernah
yang digunakan pada P2)

Ya, dalam
Satu atau dua kali
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) 0 3 4 5 6 Apakah ada teman, keluarga atau

Tiap minggu
Tdk Pernah

Tiap bulan
Selama tiga bulan terakhir , seberapa seseorang yang pernah
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras

hari
sering anda gagal melakukan kegiatan memperingatkan /menasehati tentang
dan lain-lain
harian disesuaikan
yang biasa dengan
dilakukan nama
(sekolah, 0 3 4 5 6 penggunaan zat (zat-zat) tersebut?
lokal.)
pekerjaan, tugas sehari-hari) disebabkan
penggunaan zat tersebut? a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) 0 6 3
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek,
0 3 4 5 6
cimeng,dll) b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) 0 5 6 7 8 dan lain-lain disesuaikan dengan nama 0 6 3
d. Kokain (coke, crack, dll) 0 3 4 5 6
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras lokal.)
dan lain-lainjenis
e. Stimulan disesuaikan
amfetamindengan nama
(ekstasi, shabu, 0 5 6 7 8 c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek,
0 3 4 5 6 0 3
lokal.)
dll) cimeng,pot, dll) 6
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek,
f. Inhalansiadll)
(lem, bensin, tiner, dll) 00 5 3 6 4 75 86 d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) 0 3
cimeng,pot, 6
d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) 0 5 6 7 8 e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu,
0 6 3
g. Stimulan
e. Sedativa atau
jenis obat tidur (Pil
amfetamin koplo,
(ekstasi, dll)
valium dll)
, Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, 00 5 3 6 4 75 86
shabu, f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll) 0 3
Mogadon, dll) 6
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll) 0 5 6 7 8
g. Sedativa atau obat tidur (Pil koplo,
g. Sedativa atau obat tidur (Pil koplo, valium , Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, 0 6 3
h. Halusinogen
valium (LSD, jamur,
, Benzodiazepin, PCP, dll)
Lexotan, Rohypnol, 00 5 3 6 4 75 86 Mogadon, dll)
Mogadon, dll)
h. Halusinogen (LSD, jamur, PCP, dan lain-
i. Opioid
h. (heroin,
Halusinogen putaw,
(LSD, morfin,
jamur, PCP, metadon,
dan lain- 0 6 3
00 5 3 6 4 75 86 lain)
kodein, dll)
lain)
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon,
i.J.Zat-lain:
Opioid (heroin, putaw, morfin,
jelaskan:Contoh metadon,
zat lain: dextro, 0 6 3
00 5 3 6 4 75 86 kodein, dll)
kodein,
CTM, LLdll)
J.Zat-lain: jelaskan:Contoh zat lain: dextro,
J.Zat-lain: jelaskan:Contoh zat lain: dextro, 0 6 3
0 5 6 7 8 CTM, LL
CTM, LL

PERTANYAAN 7 (P7) Pertanyaan P8.

Ya, tetapi tdk dalam

3 bulan terakhir

3 bulan terakhir
Tdk Pernah
Kartu Hasil Screening

Ya, dalam
PERTANYAAN 8 (P8)
Skor Penggunaan Zat
APA ARTI SKOR YANG ANDA
Zat Skor MILIKI ?
Skor Tingkat Risiko
Pasien
0-3 Rendah Rendah: anda masih berada pada tingkat
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) 4-26 Sedang risiko berdasarkan pola
27+ Tinggi penggunaan zat yang anda
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, spiritus, tuak, 0-10 Rendah gunakan saat ini.
dll sesuaikan 11-26 Sedang
nama lokal) 27+ Tinggi Sedang: anda sudah berisiko mengalami
0-3 Rendah
masalah kesehatan dan
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng, dll.) 4-26 Sedang
27+ Tinggi masalah lain berdasarkan pola
Apakah anda pernah menggunakan zatpenggunaan zat yang anda
0-3 Rendah cara menyuntik?
dengan 0 2 ini. 1
d. Kokain 4-26 Sedang gunakan saat
27+ Tinggi
0-3 Rendah Tinggi anda berada pada tingkat risiko
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll) 4-26 Sedang tinggi untuk mengalami
27+ Tinggi masalah yang serius
0-3 Rendah (kesehatan, sosial, keuangan,
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll) 4-26 Sedang hukum, hubungan sesama)
27+ Tinggi
sebagai akibat pola
0-3 Rendah
g. Sedatif atau obat tidur (Pil Koplo, Valium, penggunaan zat yang anda
4-26 Sedang
Dumolid, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dll.) gunakan saat ini dan mungkin
27+ Tinggi
0-3 Rendah juga anda mengalami
h. Halusinogens(LSD, mushrooms, PCP, dll) 4-26 Sedang ketergantungan
27+ Tinggi

Sumber : WHO (World Health Organization)

 0-3 Rendah
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein,
4-26 Sedang
dll)
27+ Tinggi
0-3 Rendah
j. Zat-lain, jelaskan: 4-26 Sedang Pendamping
27+ Tinggi

_______________________________

Sumber : WHO (World Health Organization)