Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT PANTI RAPIH

Jalan Cik Di Tiro 30 Yogyakarta 55223

- H
STROKE UNITH

DIAGNOSIS :

MONTRAL COGNITIVE ASSESMENT ver. INDONESIA (MOCA-INA)

TOTAL SKOR
(Tambahkan 1 poin jika pendidikan ≤ 12 tahun)
Tanggal / Jam :
Dokter yang Memeriksa

____________________
Nama dan Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai