Lembar Persetujuan (Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No. Telp/Hp :
Menyatakan bersedia untuk menjadi responden untuk objek penelitian yang berjudul
“Hubungan Masa Kerja dengan Kejadian Carpal Tunnel Syndrome”
Prosedur penelitian ini tidak menimbulkan risiko atau dampak apapun terhadap saya dan
keluarga saya. Saya telah diberi penjelasan mengenai hal tersebut di atas dan saya diberi
kesempatan menanyakan hal-hal yang belum jelas dan telah diberi jawaban dengan sangat
jelas dan benar.
Dengan ini, saya menyatakan secara sukarela dan tanpa tekanan untuk ikut serta sebagai
responden dalam penelitian. Dan akan memberikan informasi yang benar dan jelas atas
segala pertanyaan yang diajukan oleh peneliti.

Purwakarta, 7 September 2019

Responden

( )
 KUISIONER PENELITIAN

Tanggal Pengisian :
Waktu :
Nama Responden :

Karkteristik Responden

No Pertanyaan Jawaban
1 Usia tahun
2 Berat Badan Kg
3 Tinggi Badan Cm
4 Status Gizi 1. < 18,5 kg/m2 (kurang)
2. 18,5 kg/m2 – 23 kg/m2 (normal)
3. 23 kg/m2 – 27,5 kg/m2 (lebih)
4. >27,5 kg/m2 (obesitas)
5 Riwayat Penyakit
a. Rheumatoid Arthritis/ 0. Tidak
Peradangan sendi 1. Ya
b.Fraktur/Dislokasi pada tangan 0. Tidak
1. Ya
c. Diabetes Melitus 0. Tidak
1. Ya
6 Masa Kerja tahun
7 Waktu Kerja/Lama Paparan jam/hari
8 Penggunaan APD sarung 0. Tidak
Tahun
tangan sesuai standart 1. Ya
Keluhan Subyektif Carpal Tunnel Syndrome
B. Keluhan Subjektif Jawaban

Apakah Anda merasakan keluhan seperti dibawah ini yang berlangsung sedikitnya 1 minggu
1 atau bila tidak terjadi secara terus menerus pada berbagai kesempatan ?
( Jawaban boleh lebih dari 1) a. Parastesia/ kesemutan b. Mati rasa/ baal c. Sakit

Apakah Anda pernah terbangun pada malam hari akibat sakit pada
Ya (1) Tidak (0)
2 pergelangan tangan

Apakah Anda pernah terbangun pada tengah malam akibat kesemutan

Ya (1) Tidak (0)
3 maupun mati rasa pada tangan Anda

Setiap bangun pagi tangan Anda merasakan kesemutan ataupun mati

Ya (1) Tidak (0)
4 rasa ?

Apakah rasa kesemutan dan mati rasa tidak hilang setelah Anda
Ya (0) Tidak (3)
5 menggerak- gerakan tangan Anda ?

Apakah jari kelingking Anda sering mengalami kesemutan maupun mati

Ya (1) Tidak (0)
6 rasa ?

Apakah bagian tangan Anda mengalami kesemutan dan mati rasa saat
Anda membaca koran/ majalah/buku, mengendari motor ataupun saat Ya (1) Tidak (0)
7 menjahit?

8 Apakah Anda sering mengalami sakit pada leher Anda Ya (-1) Tidak (0)

Apakah Anda menggunakan sarung tangan khusus untuk mengurangi Ya (2) Tidak (0)
9 rasa kesemutan dan mati rasa pada tangan Anda

Sumber: A Clinical diagnosis for Carpal Tunnel Syndrome (V. Kamath dan J. Stothard,
2003)

Total skor:

≥ 5: skrinning diagnosis cts

LEMBAR PHALEN’S TEST

Keluhan yang dirasakan Hasil (+/-) Kesimpulan Phalen’s

Mati Rasa
Kesemutan test (+/-)
Nyeri

Hasil :
(+) / Ya = jika timbul 1 atau lebih keluhan dalam waktu 1 menit pemeriksaan
(-) / Tidak = jika tidak timbul minimal 1 gejala dalam waktu 1 menit pemeriksaan