PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

KELOMPOK 6
Nama Mahasiswa : Siti Tanggal Pengkajian : 2 Oktober 2021
NIM : 1130022314 Jam pengkajian : 08.00
Tempat Praktik : -

Biodata :
Pasien : Penanggung Jawab :
Nama : Tn.B Nama Ny. T :
Umur : 30 tahun Umur 28 tahun :
Agama : Islam Agama Islam :
Pendidikan : SMA Pendidikan SMA :
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan Ibu Rumah :
Tangga
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Surabaya,wiyung Alamat : Surabaya,
wiyung
Diagnosa Medis : Insomnia Hubungan dengan klien : Istri
No. RM : 215XXX
Tgl. Masuk : 1Oktober 2021

1. Status kesehatan Saat Ini

a. Keluhan utama : Sulit untuk tidur
b. Lama keluhan : 1 minggu lalu
c. Kualitas keluhan : berat
d. Faktor pencetus : Kecemasan
e. Faktor pemberat : saat Tn.B akan tidur
f. Upaya yg. telah dilakukan : minum obat tidur

2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien mengalami sulit untuk tidur, merasa cemas, selalu terjadi pada saat Tn.B ingin tidur
b. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelaakan (jenis & waktu): tidak pernah mengalami kecelakaan
b. Pernah dirawat : tidak pernah dirawat sebelumnya
c. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah melakukan operasi
d. Penyakit:
- Kronis : tidak ada riwayat penyakit kronis
- Akut : tidak ada riwayat penyakit akut
e. Terakhir masuki RS : tidak pernah masuk RS sebelumnya
2) Alergi (obat, makanan, plester, dll): : tidak ada alergi obat
3) Imunisasi
(√) BCG (√ ) Hepatitis
( √) Polio ( √) Campak
( √) DPT ( √ ) Lengkap
4) Kebiasaan :
jenis Frekuensi Jumlah/Lamanya
Merokok tembakau 8 sehari 15 tahun
Kopi hitam 4x sehari 15 tahun
Alkohol tidak mengkonsumsi alkohol
 5) Obat-obatan
Jenis Lamanya Dosis
Obat Tidur 7 hari 1x sehari 25 mg diminum 30 menit sblum tidur
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Ny. A mengatakan tidak ada penyakit riwayat dari keluarganya

d. Genogram
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………………..................................
3. Basic Promoting physiology of Health
1. Aktivitas dan latihan
Kemampuan ambulasi dan ADL
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0 ………………0………………
Mandi …………………0…………… ………………2………………
Berpakaian/berdandan …………………0…………… ………………2………………
Toileting …………………0…………… ………………2………………
Mobilitas di tempat tidur …………………0…………… ………………2………………
Berpindah …………………0…………… ………………2………………
Berjalan …………………0…………… ………………2………………
Naik tangga …………………0…………… ………………2………………

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = tidak mampu
Rumah Rumah Sakit
Pekerjaan wiraswasta Tidak bekerja
Olah raga rutin Tidak pernah Tidak berolahraga
Alat Bantu jalan Tidak menggunakan alat bantu Tidak menggunakan alat bantu
jalan jalan
Kemampuan melakukan ROM Mampu Mampu

2. Tidur dan istirahat

a. Lama tidur : 6 jam Tidur siang: Ya / Tidak
b. Kesulitan tidur di RS : Ya / Tidak
c. Alasan : Sulit untuk tidur merasa cemas
d. Kesulitan tidur : [ √ ] menjelang tidur
[ ] mudah/sering terbangun
[ ] merasa tidak segar saat bangun

3. Kenyamanan dan nyeri

Nyeri : Palliative/Profokatif : -
Quality : hilang timbul terus menerus

Region :

Depan Belakang
Scale :-
Time :-

4. Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3x sehari
b. Berat Badan / Tinggi Badan : 55 kg/157cm
c. IMT & BBR : 22,09
d. BB dalam 1 bulan terakhir : [√] tetap
[ ] meningkat:…Kg, alasan…………
[ ] menurun:
e. Jenis makanan : sayur
f. Makanan yang disukai : sayur asem
g. Makanan pantang : tidak ada makanan pantang Alergi : tidak ada alergi
h. Nafsu makan : [√] baik
[ ] kurang
Masalah pencernaan : [ ] mual
[ ] muntah
[ ] kesulitan menelan
[ ] sariawan
 i. Riwayat operasi / trauma gastrointestinal: tidak ada riwayat operasi

j. Diit RS :…………… [√] habis

[ ] ½ porsi
[ ] ¾ porsi
[ ] tidak habis, alasan……
k. Kebutuhan Pemenuhan ADL makan: Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

5. Cairan, elektrolit dan asam basa

a. Frekuensi minum : 5x sehari Konsumsi air/hari: 1 liter/hari
b. Turgor kulit : normal
c. Support IV Line : Ya / Tidak, Jenis: RL Dosis : 100cc (2 clove/hari)

6. Oksigenasi
a. Sesak nafas : [√] tidak
[ ] ya
1) Frekuensi :-
2) Kapan terjadinya :-
3) Kemungkinan factor pencetus :-
4) Factor yang memperberat :-
5) Factor yang meringankan :-
b. Batuk : Ya / Tidak
c. Sputum : Ya / Tidak
d. Nyeri dada : Ya / Tidak
e. Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada:-
f. Riwayat penyakit : [ ] Asma
[ ] TB
[ ] Batuk darah
[ ] Chest Surgery / Trauma dada
[ ] Paparan dg penderita TB
g. Riwayat merokok : Pasif / Aktif

7. Eliminasi fekal/bowel
a. Frekuensi : 1x Penggunaan pencahar: tidak
b. Waktu : pagi / siang / sore / malam
c. Warna : kuning kecoklatan Darah tidak ada darah konsistensi: lembek
d. Ggn. Eliminasi bowel : [ ] Konstipasi
[ ] Diare
[ ] Inkontinensia bowel
Tidak ada gangguan eliminasi bowel
e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

8. Eliminasi urin
a. Frekuensi :5x sehari Penggunaan pencahar : tidak
b. Warna :jernih Darah tidak ada darah
c. Ggn. Eliminasi bladder: [ ] nyeri saat BAK
[ ] burning sensation
[ ] bladder terasa penuh setelah BAK
[ ] inkontinensia bladder
Tidak ada gangguan eliminasi bladder
d. Riwayat dahulu : [ ] penyakit ginjal
[ ] batu ginjal
[ ] injury / trauma
Tidak ada riwayat penyakit
e. Penggunaan kateter : Ya / Tidak
f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder: Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan
g. Warna :[ √] normal [ ]hematuria [ ]seperti teh
 h. Keluhan : [ ]nokturia [ ] retensi urine [ ] inkontinensia urine
Tidak ada keluhan

9. Sensori, persepsi dan kognitif

a. Ggn. Penglihatan : Ya / Tidak
b. Ggn. Pendengaran : Ya / Tidak
c. Ggn. Penciuman : Ya / Tidak
d. Ggn. Sensasi taktil : Ya / Tidak
e. Ggn. Pengecapan : Ya / Tidak
f. Riwayat penyakit: [ ] eye surgery
[ ] otitis media
[ ] luka sulit sembuh
Tidak ada riwayat penyakit
4. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
Kesadaran : [ √ ] CM [ ] apatis [ ] somnolen [ ]sopor [ ]coma
GCS : 446
Vital Sign : TD : 120/80 mmHg
Nadi : Frekuensi : 70x/mnt
Irama : [ √ ] reguler [ ] ireguler

Kekuatan/isi : [ √ ] kuat [ ]sedang [ ] lemah

Respirasi : Frekuensi :20x/mnt

Irama : [√ ] reguler [ ] ireguler

Suhu :37,2 oC

b. Kepala :

Kulit : [ √ ]Normal [ ] Hematoma [ ] Lesi [ ]kotor

[ ]Rambut : [ √ ]Normal [ ] kotor [ ]rontok [ ]kering/kusam

Muka : [ √ ]Normal [ ] bells palsy [ ] hematom [ ]lesi

Mata : konjungtiva : [√] Normal [ ] Anemis [ ] Hiperemis

Sclera : [ √ ] Normal [ ] ikterik

Pupil : [ √]isokor [ ] anisokor

Palpebra : [ √ ]normal [ ] hordeolum [ ] oedema

Lensa : [ √ ]normal [ ] keruh

Visus : [ √ ]normal ka/ki [ ]miopi ka/ki

[ ] hipermetropi ka/ki [ ] astigmatisme ka/ki

[ ] Kebutaan ka/ki

Hidung : [ √ ]normal [ ]septum defiasi [ ] polip [ ]epistaksis

[ ] Gangguan indra penghidu [ ] sekret

Mulut : gigi :[ √] normal [ ]caries dentis, di :…………
 [ ] Gisi palsu, di:………..

Bibir : [ √ ]normal [ ] kering [ ]stomatitis [ ] sianosis

Telinga : [ √ ] simetris/asimetris, [ ] bersih/kotor, [ ] gangguan pendengaran ada/tidak

c. Leher : [√ ] Normal [ ] Pembesaran thyroid [ ] Pelebaran JVP

[ ] kaku kuduk [ ] Hematom [ ] Lesi
d. Tenggorokan : [√ ] Normal [ ] Nyeri telan [ ] Hiperemis
[ ]Pembesaran tonsil
e. Dada : Bentuk : [√ ] Normal [ ] Barrel chest [ ] Funnel chest [ ] Pigeon chest
Pulmo : Inspeksi : dada kanan kiri simetris,tidak ada pembesaran dada,tidak ada
odem
Palpasi : Fremitus taktil ka/ki : normal
Perkusi : normal
Auskultasi : [√ ] vesikuler ka/ki [ ]whezing [ ] ronkhi
Cor : Inspeksi : ..............................................................
Palpasi : Ictus cordis :……………………………
Perkusi : batas jantung :…………………………...
Auskultasi : Bunyi jantung I (SI):……………………..
Bunyi jantung II (SII) :……………………
Bunyi jantung III (SIII):…………………..
Murmur :…………………………….
f. Abdomen : Inspeksi : [√ ] normal [ ] ascites
Palpasi : [√ ]normal [ ] hepatomegali [ ]splenomegali
[ ] Tumor

Perkusi : [√ ] normal [ ] Hypertimpani [ ] pekak

Auskultasi : Peristaltik : ………33…………x/mnt

g. Genetalia : Pria : [√ ] Normal [ ] Hypospadia [ ] Epispadia

[ ] hernia [ ] Hydrocell [ ] Tumor

Perempuan : [ ]normal [ ]kondiloma [ ] prolapsus uteri

[ ] Perdarahan [ ] keputihan

h. Rectum : [√ ]Normal [ ] Hemoroid [ ] Prolaps [ ] Tumor

i. Ektremitas : atas : kekuatan otot ka/ki : normal……………………..
ROM ka/ki : normal……………………………..
capilary refile : normal…………………………..
bawah : kekuatan otot ka/ki :normal……………………..
ROM ka/ki :normal……………………………..
Capillary refile :normal………………………….
5. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :
Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
Klien sering merasakan cemas sehingga sulit untuk tidur

Cara mengatasi perasaan tersebut

Merokok

Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah

Ingin kembali beraktifitas seperti semula

Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :

Tetap tinggal dirumah sakit agar mendapatkan perawatan yang lebih intensif
 pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
tidak ada
Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat :
Baik
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai:
Tidak ada
pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
Baik
Budaya yang diikuti klien adalah budaya: indonesia
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya : tidak ada
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari : Sholat 5 waktu
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan : Mengaji
Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami :
Klien mengatakan percaya sepenuhnya kepada pihak rumah sakit, dan percaya bahwa akan
bisa sembuh
6. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium, radiology, EKG, EEG dll)
Tidak ada

Terapi Medis :
Cairan IV :
RL Dosis : 100cc (2 clove/hari)

Obat peroral :
Obat Zaleplon 12.5 mg sehari sekali sebelum tidur

Obat parenteral :
Diazepam (mengurangi gangguan kecemasan)

Obat Topikal :
Tidak ada
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

ANALISA DATA

Nama klien : Tn.B No. Register : 215xxx

Umur : 30 Diagnosa Medis : Gangguan pola tidur

Ruang Rawat : Anggrek Alamat : Surabaya,wiyung

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

2 oktober Ds : 1.adanya kecemasan

2021 1.Pasien mengatakan sulit untuk tidur

08.00 2.Pasien mengatakan selalu merasakan Gangguan pola tidur

kecemasan Menyebabkan sulit

DO : Tidur

1.Kesadaran compos metis

2. TTV

TD : 120/80 mmhg

N : 70 kali /menit Terjadi gangguan

RR: 20 kali/menit pola tidur

S : 36,2 c
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
PRIORITAS DIAGNOSA

1.Gangguan pola tidur berhubungan dengan kecemasan dibuktikan dengan mengeluh sulit
tidur
 RENCANA TINDAKAN

Nama Klien :Tn. B No. Register : 215XXX

Umur : 30 thn Diagnosa Medis : Gangguan pola tidur

Ruang Rawat :Anggrek Alamat : Surabaya,wiyung

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

1 SLKI SIKI Observasi : siti

Kategori:fisiologis L.05045 1.05174 1 1.Untuk mengetahui pola

Subkategori:aktivitas/istirahat Setelah dilakukan perawatan selama 1.Memfasiitasi siklus tidur dan tidur pasien agar teratur

D.0055 gangguan pola tidur 2x24 jam diharapkan pola tidur terjaga yang teratur 2.Untuk mengetahui faktor

berhubungan dengan berstatus membaik dengan kriteria hasil Observasi penganggu,yang

kecemasan dibuktikan 1.Keluhan sulit tidur Menurun (1) 1.Identifikasi pola aktivitas dan tidur ,mengakibatkan pasien

dengan mengeluh sulit tidur 2.Kemampuan beraktivitas Meningkat 2.Identifikasi factor pengganggu sulit tidur

(1) tidur 3.Untuk mengetahui obat

3. Identifikasi obat tidur yang harus diberikan

kepada pasien
Terapeutik Terapeutik

1.Fasilitasi menghilangkan stress 1.Agar lkecemasan pada

sebelum tidur pasien berkurang

2.Tetapkan jadwal tidur rutin 2.Agar tidur pasien dapat

3. Lakukan proedur untuk terkontrol

meningkatkan kenyamanan 3.Agar pasien merasakan

(terapi) nyaman

4. Sesuaikan jadwal pemberian obat 4. Agar pasien dapat

Edukasi mengkonsumsi obat

1.Anjurkan menepati kebiasaan secara teratur

waktu tidur Edukasi

2.Ajarkan faktor-faktor yang 1.Untuk mengetahui agar

berkontribusi terhadap gangguan pasien dapat menepati

pola tidur (psikologis) jam waktu tidur

2. Untuk mengetahui

faktor yang dapat

menganggu tidur
pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn.B No. Register : 215xxx

Umur :30 Diagnosa Medis : Gangguan pola tidur

Ruang Rawat : Anggrek Alamat : Surabaya,Wiyung

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

215xx 2 2 oktober 2021 15.00 Observasi S : S : px mengatakan merasa cemas seperti Siti

1.Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur banyak beban pikiran dan sulit untuk tidur

2.Mengidentifikasi factor pengganggu tidur O : 1. Kesadaran compos metis

3. Mengidentifikasi obat tidur 2. TTV

Terapeutik - TD : 120/80 mmhg

1.Memfasilitasi menghilangkan stress - N : 70 kali /menit

sebelum tidur - RR: 20 kali/menit

2.Menetapkan jadwal tidur rutin - S : 36,2 c

3. Melakukan proedur untuk meningkatkan A : Gangguan pola tidur berhubungan

kenyamanan (terapi) dengan kecemasan dibuktikan dengan

4. Menyesuaikan jadwal pemberian obat mengeluh sulit tidur

Edukasi P:

1.Menganjurkan menepati kebiasaan waktu Observasi

tidur 1.Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur

2.Mengajarkan faktor-faktor yang 2.Mengidentifikasi factor pengganggu tidur

berkontribusi terhadap gangguan pola 3. Mengidentifikasi obat tidur

tidur (psikologis) Terapeutik

1.Memfasilitasi menghilangkan stress

sebelum tidur

2.Menetapkan jadwal tidur rutin

3. Melakukan proedur untuk meningkatkan

kenyamanan (terapi)

4. Menyesuaikan jadwal pemberian obat

Edukasi

1.Menganjurkan menepati kebiasaan waktu

tidur

2.Mengajarkan faktor-faktor yang

berkontribusi terhadap gangguan pola tidur

 (psikologis)

MASALAH BELUM TERATASI

3 3 oktober 2021 08.00 Observasi S : S : px mengatakan perasaan cemas beban Siti

1.Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur pikiran sudah mulai berkurang dan mulai

2.Mengidentifikasi factor pengganggu tidur bisa untuk tidur tetapi masih belum teratur

3. Mengidentifikasi obat tidur O : 1. Kesadaran compos metis

Terapeutik 2. TTV

1.Memfasilitasi menghilangkan stress - TD : 120/80 mmhg

sebelum tidur - N : 70 kali /menit

2.Menetapkan jadwal tidur rutin - RR: 20 kali/menit

3. Melakukan proedur untuk meningkatkan - S : 36,2 c

kenyamanan (terapi) A : Gangguan pola tidur berhubungan

4. Menyesuaikan jadwal pemberian obat dengan kecemasan dibuktikan dengan

Edukasi mengeluh sulit tidur

1.Menganjurkan menepati kebiasaan waktu P:

tidur Observasi
2.Mengajarkan faktor-faktor yang 1.Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur

berkontribusi terhadap gangguan pola 2.Mengidentifikasi factor pengganggu tidur

tidur (psikologis) 3. Mengidentifikasi obat tidur

Terapeutik

1.Memfasilitasi menghilangkan stress

sebelum tidur

2.Menetapkan jadwal tidur rutin

3. Melakukan proedur untuk meningkatkan

kenyamanan (terapi)

4. Menyesuaikan jadwal pemberian obat

Edukasi

1.Menganjurkan menepati kebiasaan waktu

tidur

2.Mengajarkan faktor-faktor yang

berkontribusi terhadap gangguan pola tidur

(psikologis)

MASALAH TERATASI SEBAGIAN

4 oktober 2021 12.00 Observasi S : S : px mengatakan semenjak diberikan Siti

1.Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur tindakan keperawatan selama dirumah sakit

2.Mengidentifikasi factor pengganggu tidur sudah banyak sekali perkembangan yang

3. Mengidentifikasi obat tidur ada pada dirinya, perasaan cemas sudah

Terapeutik menghilang, tidak ada rasa beban yang ada

1.Memfasilitasi menghilangkan stress dipikirannya, dan juga sudah bisa tidur

sebelum tidur seperti semula, sudak terkontrol dan teratur

2.Menetapkan jadwal tidur rutin dengan baik

3. Melakukan proedur untuk meningkatkan O : 1. Kesadaran compos metis

kenyamanan (terapi) 2. TTV

4. Menyesuaikan jadwal pemberian obat - TD : 120/80 mmhg

Edukasi - N : 70 kali /menit

1.Menganjurkan menepati kebiasaan waktu - RR: 20 kali/menit

tidur - S : 35,2 c

2.Mengajarkan faktor-faktor yang A : Gangguan pola tidur berhubungan

berkontribusi terhadap gangguan pola dengan kecemasan dibuktikan dengan

tidur (psikologis) mengeluh sulit tidur

P:

Observasi

1.Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur

2.Mengidentifikasi factor pengganggu tidur

3. Mengidentifikasi obat tidur

Terapeutik

1.Memfasilitasi menghilangkan stress

sebelum tidur

2.Menetapkan jadwal tidur rutin

3. Melakukan proedur untuk meningkatkan

kenyamanan (terapi)

4. Menyesuaikan jadwal pemberian obat

Edukasi

1.Menganjurkan menepati kebiasaan waktu

tidur

2.Mengajarkan faktor-faktor yang

berkontribusi terhadap gangguan pola tidur

(psikologis)

MASALAH TERATASI

INTERVENSI DIHENTIKAN (PX

PULANG)