JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Departemen : ANAK

NIM : Tgl. Praktik :

A. Identitas Klien
Nama : An. L No. RM : Tidak terkaji
Usia : 4 tahun 5 bulan Tgl. Masuk :Tidak terkaji
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : Tidak terkaji
Alamat : Tidak terkaji ............. Sumber informasi : Pasien dan Ibu Pasien
No. telepon : Tidak terkaji Nama klg. Dekat yg bisa dihubungi: Ibu Pasien
Status pernikahan : Tidak terkaji
Agama : Tidak terkaji Status : Tidak terkaji
Suku : Tidak terkaji Alamat : Tidak terkaji
Pendidikan : Tidak terkaji No. telepon : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji Pendidikan : Tidak terkaji
Lama berkerja : Tidak terkaji Pekerjaan : Tidak terkaji

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Klien mengatakan saat ini terasa nyeri pada perut bagian bawah
sebelah kiri
2. Lama keluhan : ± 4 hari
3. Kualitas keluhan : Nyeri seperti tertusuk-tusuk, dengan skala nyeri 4
4. Faktor pencetus : Tidak terkaji
5. Faktor pemberat : Riwayat operasi penutupan stoma 4 hari yang lalu
6. Upaya yg. telah dilakukan : Dibawa ke RS
7. Diagnosa medis :
a. Atresia ani-Post Sigmoidektomi-Post PSA-Post tutup colostomy Pada tahun 2016

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah sebelah kiri. Ibu klien mengatakan nyeri semakin
berat saat bergerak dan menghilang saat istirahat. Rasa nyeri seperti tertusuk-tusuk dengan skala

8
 nyeri 4. Nyeri hilang timbul saat aktif bergerak. Akibatnya ibu klien mengatakan klien menjadi susah
makan dan minum susu. Lama keluhan 5 hari yang lalu klien menjalani operasi penutupan stoma.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak terkaji

b. Operasi (jenis & waktu) :
1. Operasi pembuatan stoma
2. Operasi pembuatan anus
3. Operasi penutupan stoma
c. Penyakit:
1. Kronis : Tidak terkaji
2. Akut : Atresia ani
d. Terakhir masuki RS : 5 hari yang lalu
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan

Tidak Terkaji............ Tidak Terkaji............ Tidak Terkaji..............
3. Imunisasi: Tidak terkaji
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) ..................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
Kopi TIdak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
Alkohol Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji

5. Obat-obatan yg digunakan:

Jenis Lamanya Dosis

Tidak terkaji ........ Tidak terkaji............... Tidak terkaji

E. Riwayat Keluarga
Tidak terkaji

9
F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Tidak terkaji .............. Tidak terkaji
 Bahaya kecelakaan Tidak terkaji .............. Tidak terkaji
 Polusi Tidak terkaji .............. Tidak terkaji
 Ventilasi Tidak terkaji .............. Tidak terkaji
 Pencahayaan Tidak terkaji .............. Tidak terkaji

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 2
 Mandi 0 2
Berpakaian/berdandan 0 2
Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2
 Berpindah 0 2
 Berjalan 0 2
 Naik tangga 0 2
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 =
tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Tidak terkaji Tidak terkaji
 Frekuensi/pola Tidak terkaji Tidak terkaji
 Porsi yg dihabiskan Tidak terkaji Tidak terkaji
 Komposisi menu Nasi, sayur, lauk pauk Nasi, sayur, lauk pauk
 Pantangan Tidak terkaji Tidak terkaji
 Napsu makan Tidak terkaji Kurang
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak terkaji Tidak terkaji
 Jenis minuman Air putih, susu Air putih, susu
 Frekuensi/pola minum Tidak terkaji Tidak terkaji
 Gelas yg dihabiskan Tidak terkaji Tidak terkaji

10
  Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada Tidak ada
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak ada Tidak ada
 Riw. masalah penyembuhan luka Tidak terkaji Tidak terkaji

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola Tidak terkaji Tidak terkaji
- Konsistensi Tidak terkaji Tidak terkaji
- Warna & bau Tidak terkaji Tidak terkaji
- Kesulitan Tidak terkaji Tidak terkaji
- Upaya mengatasi Tidak terkaji Tidak terkaji

 BAK:
- Frekuensi/pola Tidak terkaji Tidak terkaji
- Konsistensi TIdak terkaji Tidak terkaji
- Warna & bau TIdak terkaji Tidak terkaji
- Kesulitan Tidak terkaji Tidak terkaji
- Upaya mengatasi Tidak terkaji Tidak terkaji

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya Tidak terkaji TIdak terkaji
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur Tidak terkaji TIdak terkaji
 Tidur malam: Lamanya TIdak terkaji TIdak terkaji
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur Tidak terkaji TIdak terkaji
- Kebiasaan sblm. tidur TIdak terkaji TIdak terkaji
- Kesulitan Tidak terkaji Tidak terkaji
- Upaya mengatasi TIdak terkaji Tidak terkaji

K. Pola Kebersihan Diri

11
 Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
- Penggunaan sabun Tidak terkaji Tidak terkaji
 Keramas: Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
- Penggunaan shampoo Tidak terkaji Tidak terkaji
 Gososok gigi: Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
- Penggunaan odol Tidak terkaji Tidak terkaji
 Ganti baju:Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
 Memotong kuku: Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
 Kesulitan Tidak terkaji Tidak terkaji
 Upaya yg dilakukan Tidak terkaji Tidak terkaji

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan, Bersama ibu
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):

Tidak terkaji
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: tidak terkaji

4. Harapan setelah menjalani perawatan: Tidak terkaji

5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Tidak terkaji

M.Konsep Diri
1. Gambaran diri: Tidak terkaji

2. Ideal diri : Tidak terkaji

3. Harga diri : Tidak terkaji
4. Peran : klien sebagai anak
5. Identitas diri : klien seorang laki-laki usia 4 tahun 5 bulan

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga yaitu: klien sebagai anak

2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: ayah,

ibu
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan: Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak terkaji

12
 5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak terkaji
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√) Normal(. )Bahasa utama: Tidak terkaji
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Tidak terkaji
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: Tidak terkaji
( √ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain (........................................................ )
Afek: Tidak terkaji
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√) Bersama orang lain, yaitu: bersama ayah dan ibunya
( ) Lain-lain sebutkan: Tidak terkaji
3. Kehidupan keluarga

a. Adat istiadat yg dianut: tidak terkaji

b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak terkaji

c. Penghasilan keluarga:
( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:

( ) perhatian ( √ )sentuhan ( ) lain-lain, seperti,

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi: tidak terkaji

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Tidak terkaji

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Tidak terkaji

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: lemah

 Kesadaran: Tidak terkaji

 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : tidak terkaji - Suhu : 36,4 oC

13
 - Nadi : 92 x/menit - RR : 24 x/menit
 Tinggi badan: 92 cm Berat Badan: 13 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala : tidak terkaji
b. Mata : tidak terkaji
c. Hidung : tidak terkaji
d. Mulut & tenggorokan: tidak terkaji
e. Telinga : tidak terkaji
f. Leher : tidak terkaji
3. Thorak & Dada:

 Jantung : tidak terkaji

 Paru : tidak terkaji

4. Payudara & Ketiak : tidak terkaji

5. Punggung & Tulang Belakang : tidak terkaji

6. Abdomen : tidak terkaji

7. Genetalia & Anus : tidak terkaji

8. Ekstermitas
 Atas: ku : tidak terkaji

 Bawah: tidak terkaji

9. Sistem Neorologi : tidak terkaji

10. Kulit & Kuku : tidak terkaji

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Hematologi Hasil Nilai Rujukan

Hb 10,2 13,4 – 17,7 g/dL
Leukosit 13,93 /μL 4,3 – 10,3 /μL
Trombosit 360.103 150.000 – 450.000
ALB 4,5 g/dL 3,4 – 5,5 g/dL
Na 142 mmol/L 136 – 145 mmol/L
K 4,34 mmol/L 3,5 – 5,0 mmol/L
Cl 105 mmol/L 98 – 106 mmol/L

14
T. Terapi

- IVD aminofluid 210cc

- IVFD Ivelip 65cc
- Injeksi Ampisulbactam 3x250mg IV
- Injeksi Metronidazol 3x125mg IV
- Injeksi Ranitidin 2x25mg IV
U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Tidak terkaji
V. Kesimpulan
Klien L usia 4 tahun 5 bulan dengan diagnosis medis Atresia ani-Post Sigmoidektomi-Post PSA-Post
tutup colostomy

W.Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: tidak terkaji
 Transportasi pulang: tidak terkaji
 Dukungan keluarga: tidak terkaji
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: tidak terkaji
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: tidak terkaji
 Pengobatan: tidak terkaji
 Rawat jalan ke: tidak terkaji
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: tidak terkaji
 Keterangan lain: Tidak terkaji

ANALISA DATA

No Masalah
Data Etiologi
. Keperawatan
1. DS: Nyeri akut b.d agen

15
 - Klien mengatakan nyeri di Post operasi cedera biologis
perut bagian bawah pentupan stoma
- Skala nyeri 4
- Ibu klien mengatakan nyeri
hilang timbul Tekanan
intraabdominal
DO: meningkat
- RR 24x/menit
- Nadi 92x/menit
- Suhu 36,4 ºC Trauma jaringan
- Bowel distended (+)

Timbul nyeri

Nyeri akut

2. DS: Konstipasi b.d

- Ibu klien mengatakan klien Nyeri perut asupan serat kurang
susah makan dan minum
susu
- Klien mengeluh nyeri Penurunan nafsu
DO: makan
- RR 24x/menit
- Nadi 92x/menit
- Suhu 36,4 ºC Tubuh kekurangan

- BAB (-) serat

- Bowel distended (+)

- 4 hari yang lalu menjalani
operasi penutupan stoma
Kesulitan defekasi

16
 Konstipasi

3. DS : Ketidakseimbangan
- Ibu klien mengatakan klien Operasi penutupan Nutrisi: Kurang dari
susah makan dan minum stoma kebutuhan tubuh
susu b.d
ketidakmampuan
DO : Nyeri perut mencerna makanan
- BB 13 kg
- PB 96 cm
- RR 24x/menit Tekanan
- Nadi 92x/menit intraabdominal
- Suhu 36,4 ºC meningkat

Nafsu makan
menurun

Tampak lemah

Ketidakseimabnagn
nutrisi: Kurang dari
kebutuhan tubuh

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(BERDASARKAN PRIORITAS)

Ruang : Anak RSSA

Nama Pasien : An. L
Diagnosa : Atresia Ani-Post Sigmoidektomi-Post PSA-Post tutup colostomy

17
No
Tanggal Tanggal Tanda
. Diagnosa Keperawatan
Muncul Teratasi Tangan
Dx
1. Nyeri akut b.d agen cedera
biologis
2. Konstipasi b.d asupan serat
kurang
4. Ketidakseimbangan Nutrisi:
Kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan mencerna
makanan

18
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No
. Kriteria Hasil Intervensi
Dx
1. Dx Keperawatan : Nyeri akut b.d agens NIC : Manajemen Nyeri
cedera biologis 1. Lakukan pengkajian nyeri
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan meliputi lokasi, karakteristik,
keperawatan selama 3 x 24 jam, onset/durasi, frekuensi,
diharapkan nyeri pada px dapat intensitas dan faktor pencetus
berkurang 2. Pastikan perawatan analgesik
bagi pasien yang dilakukan
Kriteria hasil: Mendapat skor sesuai dengan pantauan yang ketat
dengan indicator NOC 3. Gali pengetahuan dan
kepercayaan pasien mengenai
NOC: Tingkat Nyeri nyeri
Indikator 1 2 3 4 5 4. Bantu keluarga dalam mencari
Nyeri yang
dan menyediakan dukungan
dilaporkan
5. Ajarkan teknik
Kehilangan nafsu
nonafarmakologi untuk
makan
Intoleransi mengurangi nyeri
makanan

Keterangan Penilaian:
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
2. Dx Keperawatan : Ketidakseimbangan NIC : Manajemen Gagguan Makan
Nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh 1. Kolaborasi dengan tim
b.d ketidakmampuan mencerna kesehatan lain untuk
makanan mengembangkan rencana
perawatan dengan melibatkan
19
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan klien dan orang-orang
keperawatan selama 3 x 24 jam, terdekatnya dengan tepat.
diharapkan terjadi perubahan terhadap 2. Rundingkan dengan ahli gizi
asupan makanan px dalam menetukan asupan
kalori harian yang diperlukan
Kriteria hasil: Mendapat skor sesuai untuk mempertahankan berat
dengan indicator NOC badan yang sudah ditentukan.
3. Ajarkan dan dukung konsep
NOC: Status nutrisi nutrsi yang baik kepada orang
No Indikator 1 2 3 4 5 terdekat.
. 4. Monitor berat badan pasien
1. Asupan
secara rutin.
gizi
5. Monitor asupan kalori
2. Asupan
makanan harian
makana
n
3. Asupan
cairan
4. Rasio
berat
badan /
tinggi
badan

Keterangan Penilaian:
1 : Sangat menyimpang dari rentang
normal
2 : Banyak menyimpang dari rentang
normal
3 : Cukup menyimpang dari rentang
normal
4 : Sedikit menyimpang dari rentang
normal
5 : Tidak menyimpang dari rentang
normal
20
3. Dx Keperawatan : Konstipasi b.d NIC: Manajemen konstipasi
asupan serat kurang 1.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan meliputi frekuensi, konsistensi,
keperawatan selama 3 x 24 jam, bentuk, volume, dan warna,
diharapkan kesulitan BAB dapat dengan cara yang tepat
teratasi 2.
pengobatan) yang
Kriteria hasil: Mendapat skor sesuai berkontroniso pada terjadinya
dengan indicator NOC konstipasi
3.
NOC: Eliminasi Usus keluarga pada diet tinggi serat,
Indikator 1 2 3 4 5 dengan cara yang tepat
Pola eliminasi
4.
Kontrol gerakan
cairan
usus
Kemudahan BAB 5.
Otot untuk saja nutrisi yang telah di
mengeluarkan feses konsumsi
6.
Keterangan Penilaian:
untuk dapat berkonsultasi
1 : Sangat terganggu
degan dokter jika konstipasi
2 : Banyak terganggu
masih tetap terjadi
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
1.

21