ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANJUT USIA (LANSIA) Tn.

M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS
DI DESA KARANGTENGAH KECAMATAN KERTANEGARA
KABUPATEN PURBALINGGA

Disusun Oleh :
Rizkia Halimatusyadiyah (113119032)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES )

AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

FORMAT PENGKAJIAN USIA LANJUT

IDENTIFIKASI DAN DEMOGRAFI
1. Nama klien/klien : Tn.M
Umur : 67 tahun
Alamat : Karangtengah
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Pengkajian : 21 April 2020

2. Status Kesehatan Saat ini

Keluhan-keluhan utama (PQRST)
Pasien mengatakan merasa kebas pada kedua telapak kaki, kebas sangat
bertambah apabila malam hari , kebas hilang timbul kurang lebih 10 menit
dan berkurang jika dibawa istirahat tidur. Rasa kebas cekot-cekot dengan
skala 6.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tn. M mengatakan sudah menderita Diabetes Melitus (DM) sejak 7 bulan
lalu dan kadar gula darah sempat lebih dari 500 gr/dl .Pasien mengatakan
selain mengeluh kebas pada kedua kaki, pasien juga mengeluh sering
kesemutan dan kaki terasa tebal. Selain itu, turgor kulit tidak elastis, kedua
kaki kehitaman dan juga kulit kaki pasien agak kering. Hasil GDS yang
dilakukan pada Senin, 20 April 2020 adalah 207 gr/dl. Pasien mengatakan
rutin pergi ke dokter 1 bulan sekali untuk mengecek GDS dan membeli
obat. Pasien mengatakan apabila pergi bekerja ke sungai tidak
menggunakan alas kaki karena susah apabila didalam sungai menggunakan
alas kaki.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak tahu persis apakah alamarhum kedua orangtua
nya mengalami DM juga atau tidak. Tetapi dahulu alhmarhum istri
 pertama menderita DM hingga akhirnya meninggal. Anak-anak pasien
tidak ada yang mengalami seperti pasien.

A. PEMERIKSAAN FISIK

1. TANDA VITAL BARING DUDUK BERDIRI

TEK. DARAH* 125/70 120/80 110/80
Nadi/menit 83x/m 85x/m 82x/m
Pernafasan 21x/m 20x/m 20x/m
(* Ukur tekanan darah setelah 2 menit posisi tersebut pada kedua sisi
lengan)
Berat badan 65 kg, Tinggi badan 165 cm
KULIT
Kelembaban : agak sedikit kering
Bercak kehitaman : pada daerah kaki berwarna agak kehitaman merata
Lesi kulit lain tidak ada
Decubitus tidak ada
1. PENDENGARAN
Pendengaran pasien tidak ada gangguan dan masih dapat mendengar tanpa
alat bantu.
2. PENGLIHATAN
Penglihatan pasien tidak ada gangguan, tidak menggunakan kacamata,
masih dapat melihat dengan jelas pada mata kanan dan kiri. Jarak pandang
kurang lebih 4 m.
3. MULUT
Hygiene mulut pasien bersih, tidak ada stomatitis. Ada 1 gigi pasien yang
sudah ompong dan pasien tidak menggunakan gigi palsu.
4. LEHER
Pada leher pasien tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
5. DADA
Bentuk dada normal,simetris, pengembangan dinding dada simetris, irama
nafas teratur, tidak ada pernafasan cuping hidung,tidak ada otot bantu
pernafasan
 Taktil fremitus kanan=kiri
Pernafasan normal, terdengar vesikular , tidak ada suara nafas tambahan
Suara jantung terdengar normal (lup dup) tidak ada suara gallop dan
murmur.
6. ABDOMEN
Hati : tidak teraba dan tidak ada pembesaran
Limpa : normal
Masa : Tidak teraba
Bising usus : 11 x/m
Bruit : tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Asites : tidak ada asites
7. MUSKULOSKELETAL
t’ada tl. Blkg bahu siku tangan pinggul lutut
kaki
Deformitas
Gerak tbts
Nyeri
Radang
Jelaskan, ada nyeri dibagian kaki,skala 4,seperti ditusuk jarum, 2-5 menit
dan hilang timbul
8. NEUROLOGI
Pasien mengatakan terkadang pusing tetapi tidak menggangu aktivitas
dlam sehari-hari. Pandangan pasien maih normal, jarak membaca kurang
lebih 15 cm.
1) PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Modifikasi dari BARTHEL Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan  Frekuensi : 3 kali
sehari
Jumlah : setengah
piring
Jenis : lauk pauk,
kentang, sayuran,
tempe tahu dll
2 Minum  Frekuensi : 5-6 gelas
(air bening), 1 gelas
susu
Jumlah : kurang lebih
1000 ml
Jenis : air bening, susu
3 Berpindah dari kursi roda  Pasien dapat
ketempat tidur, sebaliknya berpindah secara
mandiri
4 Personal toilet (mencuci  Frekuensi : 3kali
muka, menyisir rambut, sehari
gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet  Pasien mengatakan
(mencuci pakaian, menyeka dapat toileting secara
tubuh, menyiram) mandiri, istri yang
mencucikan baju
pasientetapi juga
pasien dapat mencuci
pakaian sendiri
6 Mandi  Frekuensi : 3 kali
7 Jalan dipermukaan datar  Pasien mengatakan
berjalan dengan baik
8 Naik turun tangga  Pasien mengatakan
naik turun tangga
dengan seimbang
9 Mengenakan pakaian  Pasien mengatakan
dapat mengenakan
pakaian sendiri
10 Kontrol bowel (BAB)  Frekuensi : 2-3 hari
sekali
Konsistensi : padat,
 kecoklatan
11 Kontrol bladder (BAK)  Frekuensi : 7-8 kali
sehari
Warna : bening
kekuningan
12 Olahraga / latihan  Frekuensi : 3-4 kali
Jenis : Jalan-jalan
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu  Frekuensi : -
luang Jenis : -
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

Interprestasi Hasil:
Dari hasil BARTHEL Indeks didapatkan hasil 125 yaitu pasien
ketergantungan sebangian

2) PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam) :

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
5 5 Dimana sekarang kita berada ?
 Negara Indonesia
 Propinsi Jawa Tengah
 Kabupaten Cilacap
 PSTW…………….
 Wisma…………..
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek
tadi (untuk disebutkan) :
 Objek……………………….
  Objek……………………….
 Objek……………………….
3 Perhatian 5 2 Minta klien untuk memulai dari angka
dan 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
Kalkulasi kali tingkat.
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien mengulangi ketiga objek
pada No. 2 (registrasi) tadi. Bila benar,
satu point untuk masing-masing objek.
5 Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
 (misal jam tangan)
 (missal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : tak ada, jika, dan tetapi”. Bila
benar, nilai satu point.
 Pertanyaan benar 2 buah :tak ada,
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiridari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai”.
 Ambil kertas di tangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan kepada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah,
nilai 1 point).
 “Tutup mata Anda”
Perintahkan kepada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar :
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
TOTAL NILAI 24

Interpretasi hasil :
24 – 30 : Tak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat
Interpreatasi Hasil:
Skor yang dari hasil pengkajian MMSE pada pasien Tn.M adalah 24 yaitu
tidak ada gangguan kognitif

POLA KOMUNIKASI

1 Pendengaran Pendengaran Tn.M adekuat (tanpa

menggunakan Hearing Aid / Alat Bantu Dengar
[ABD]
2 Kemampuan Tn.M dapat memahami segala informasi yang
memahami diberikan, kecuali ada suatu hal yang pasien
informasi belum pernah mendengarnya, maka pasien akan
bertanya

3 Kejelasan bicara Tn.M masih dapat berbicara jelas, intonasi

pelan

4 Perubahan pola Tidak ada perubahan pada Tn.M dalam

komunikasi berkomunikasi

3) POLA PERILAKU DAN ALAM PERASAAN

1 Indikator Tn.M terkadang mengulang-ulang gerakan

depresi/kecemasan/alam yang samayaitu menggerakkan jari-jari
perasaan sedih tangan kanannnya
2 Tipe alam perasaan Tn.M mengatakan ikut merasa senang
apabila anaknya senang dan sedih jika
anak-anaknya sedih

3 Perubahan pola alam Tn. M mengatakan tidak ada perubahan yang

perasaan tiba-tiba yang tidak jelas dalam alam
perasaanya
4 Perilaku Pasien bisa melakukan aktivitas sepeti biasa,
walau perlahan-lahan
5 Perubahan perilaku Tn.M mengatakan apabila ada hal yang
membuatnya tidak nyaman maka lebih suka
diam

Data tambahan
Untuk perilaku pasien dapat aktivitas seperti biasa, walaupun sedikit pelan
dan dengan perilaku yang baik dan lebih tenang.
4) PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL
1 Inisiatif / keterlibatan
2 Perubahan relasi
3 Peran di masa lalu
Data tambahan
Untuk perubahan relasi sebenarnya tidak terlalu berbeda dengan dahulu,
pasien masih bisa berinteraksi dengan lingkungan sekitar dengan baik,
hanya saja aktivitas diluar rumah sudah sangat berkurang
5) STATUS NUTRISI
1 Mengunyah dan
menelan
2 Perubahan berat
badan
3 Keluhan-keluhan
4 Program dan alat
Bantu pemenuhan
nutrisi
5 Intake cairan
6 Mulut dan gigi
Tn.M mengatakan mudah berinteraksi dengan
orang lain atau lingkungan dan masih bisa
beribadah seperti biasa
Tn.M mengatakan masih dapat berinteraksi
dan berkawan dengan baik dengan teman
kerja, tetangga dan keluarga , walau sekarang
tidak sesering dulu bertemu mereka
Tn.M mengatakan kebiasaan-kebiasaan rutin
saat ini sangat berbeda dengan dahulu,seperti
bekerja jika sedang tidak enak badan dengan
kaki maka tidak bekerja
Tn.M mengatakan tidak ada masalah dalam
mengunyah dan menelan
Tn.M mengatakan ada perubahan berat badan
sejak pertana kali didiagnosa DM yaitu 5 kg
dalam 7 bulan
Tn.M mengatakan sejak didiagnosa DM
perubahan dalam pola makan sangat terasa,
tidak bisa lagi mengkonsumsi yang
sembarangan, sangat mengurangi makan
minum yang manis. Sehari mkan 3 kali,
dengan setengah porsi makan dari biasanya
Tn.M mengatakan diet gula sejak 7 bulan yang
lalu
Pasien mengatakan mengkonsumsi minuman
sekirar > 500 – 1000 cc/hr
Pada pasien terdapat karies gigi, tidak ada
stomatitis
6) KULIT

1 Kondisi kulit
2 Tipe dekubitus/luka
pada kulit
3 Masalah lain pada kulit
4 Perawatan/program
khusus kulit
Kulit Tn. M agak kehitaman pada bagian kaki, agak
tebal pada bagian kaki
Tidak ada luka luka dekuitus pada kulit pasien
Pasien mengatakan kebas, kesemutan pada kulit kaki
pasien
Pasien mengatakan akan melakukan perawatan kaki
diabetik (penggunaan sandal didalan rumah,
mengecek kaki dengan cermin pada telapak kaki dll)

7) KONTINENSIA

1 Kategori kontinensia Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam

urin mengontrol BAK
2 Pola eliminasi BAB Pasien mengatakan BAB 2 - 3 hari sekali
3 Program dan alat Pasien mengatakan tidak ada program dan alat
bantu bantu dalam pola eliminasi
4 Perubahan dalam Pasien mengatakan dalam eliminasi seperti
kontinen urin biasa atau normal

OBAT-OBATAN
1 Jenis, dosis obat per Renaetic 5 mg 1x1
oral
2 Injeksi Tidak ada
3 Masalah yang Tidak ada
berhubungan dengan
obat
KONDISI KESEHATAN KHUSUS

1 Penyakit yang Diabetes Melitus

sedang dialami
2 Jenis nyeri yang Pasien mengatakan nyeri pada ekstremitas , skala 4
dialami
3 Riwayat jatuh Pasien mengatakan tidak ada riwayat jatuh
4 Resiko jatuh Faktor-faktor resiko jatuh :
Pada Tn.M terjadi perubahan sensitivitas pada
ekstremitas bawah

Tipe resiko jatuh :

Saat berjalan

5 Nilai abnormal -
laboratorium
6 Nilai abnormal GDS : 207 gr/dl
pemeriksaan
diagnostic
lainnya

8) MASALAH KESEHATAN KLIEN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

2. Resiko ketidakstabilan kadar gula darah

3. Resiko kerusakan integritas kulit

Nama & ttd mahasiswa.

( )

ANALISA DATA
 DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS: Diabetes melitus Ketidakefektifan perfusi

 Pasien mengatakan jaringan perifer
kedua telapak kaki
bawah kebas sejak 3
bulan lalu, tetapi
tidak mati rasa
 Pasien mengatakan
kedua kaki sering
kesemutan
 Pasien mengatakan
kedua kaki merasa
tebal
 Pasien mengatakan
nyeri pada kaki,
skala 4
 P: Kebas bertambah
berat saat malam
hari, berkurang saat
istirahat
 Q: Cekot-cekot
 R: Kedua kaki
 S: 6
 T: Hilang timbul, 10
menit
DO :
 Telapak kedua
ekstremitas bawah
pucat
 Tidak ada oedema
ekstremitas
 CRT 4s
 Kulit kaki pasien
agak kering
DS: - Resiko
 Pasien mengatakan ketidakseimbangan kadar
agak lemas glukosa darah
 Pasien mengatakan
sudah menderita
diabetes melitus
(DM) sudah 7 bulan
 Pasien mengatakan
gula darahnya naik
turun tidak menentu
tetapi melebihi batas
normal
 Pasien mengatakan
kedua kaki sering
mengalami
kesemutan, kebas
DO:
 GDS: 207 gr/dL
 Pasien agak lemas
DS : - Resiko kerusakan
 Pasien mengatakan integritas kulit
kedua kaki sering
merasa kebas,
kesemutan
 Pasien mengatakan
apabila kerja tidak
menggunakan alas
kaki

DO:
 Tulang menonjol
 Turgor kulit tidak
elastis
 Kedua ekstremitas
bawah kehitaman
 Kulit kaki pasien
agak kering
 Kuku-kuku
ekstremitas pasien
keras dan tebal

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d diabetes melitus

2. Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah -
 3. Resiko kerusakan integritas kulit b.d -

INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari dan NOC NIC

Tanggal

Selasa, 20 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Sensasi Perifer

April, keperawatan selama 3x24 jam a. Monitor adanya daerah tertentu
09.50 WIB diharapkan perfusi jaringan yang hanya peka terhadap
perifer kembali ekektif panas/dingin/tajam/tumpul/kemera
Kriteria hasil: han
Perfusi Jaringan Perifer b. Ajarkan klien cara perawatan kaki
Indikator IR ER dan kuku
Pengisian 2 5 c. Monitor paretase
kapiler d. Ajarkan senam kaki diabetik
jari e. Anjurkan klien menggunakan
Pucat 3 5 pelembab pada kulit kaki yang
pada kaki kering
dan f. Anjurkan pasien untuk selalu
tangan mengecek kaki dari luka
Paretase 3 5 g. Monitor titik-titik tekanan, pada
kaki
Kebas 2 5

Keterangan :
1 : Keluhan ekstrem
2 : Keluhan berat
3 : Keluhan sedang
4 : Keluhan ringan
5 : Tidak ada keluhan

Selasa, 21 Setelah dilakukan tindakan Hyperglikmia Management

April,pukul keperawatan selama 3x24 a. Pantau kadar glukosa darah
09.50 WIB jam, diharapkan kadar b. Pantau tanda-tanda dan gejala
glukosa drah kembali hiperglikemia,
seimbang polidipsia,poliuria,polifagia,lemah,
lesu
Kriteria hasil : c. Identifikasi pemicu hiperglikemia
Diabetes Self Management d. Pantau perubahan sensitivitas kulit
Indikator IR ER
 terhadap panas, dingin,paretase

Penerimaan 3 5 e. Berikan penyuluhan 5 pilar

kondisi diabetes melitus
kesehatan
Kepatuhan 3 5
diet sehat
Mengontrol 3 5
kadar
glukosa
darah

Keterangan :
1 : Keluhan ekstrem
2 : Keluhan berat
3 : Keluhan sedang
4 : Keluhan ringan
5 : Tidak ada keluhan
Selasa, 21 Setelah dilakukan tindakan Pressure Management
April, 09.50 keperawatan selama 3x24 jam a. Jaga kebersihan kulit agar tetap
WIB diharapkan kerusakan bersih dan kering
intrgritas kulit tidak terjadi b. Monitor kulit adanya kemerahan
c. Anjurkan selalu menggunakan alas
Kriteria Hasil: kaki
Tissue Perfussion Perifer d. Inspeksi kulit terutama bagian
Indikator IR ER tulang-tulang yang menonjol dan
titik-titik tekanan
Integritas kulit 2 5
h. Anjurkan pasien untuk selalu
dapat
mengecek kaki dari luka
dipertahankan

Adanya 2 5
gangguan
sensasi nyeri
pada daerah
yang mengalami
gangguan

Mampu 2 5
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembapan
kulit dan
 perawatan alami

Keterangan :
1 : Keluhan ekstrem
2 : Keluhan berat
3 : Keluhan sedang
4 : Keluhan ringan
5 : Tidak ada keluhan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Waktu No Diagnosa Tindakan SO

Senin, 20 April, 2 Mengecek GDS pasien S:
pukul 15.50 WIB
O: GDS: 207 gr/Dl

Selasa, 21 April, 1 Mengecek CRT kuku kaki S:

pukul 09.50 WIB pasien
O:CRT 4s

Selasa, 21 April, 1, 2 Monitor parastesia, S:Pasien mengatakan sering

pukul 10.00 WIB pucat,kemerahan, nyeri kesemutan

O: Kedus ekstemitas
kehitaman, pucat pada
telapak kaki

Selasa, 21 April, 3 Menginagtkan pasien untuk S: Pasien mengatakan selalu

pukul 10.10 WIB selalu menggunakan alas kaki menggunakan alas kaki

O:Pasien paham terkait

penjelasan

Rabu, 22 April, 1 Mengecek CRT S:

pukul, 15.50 WIB
O: CRT 3s

Rabu, 22 April, 1 Memonitor parestesia, pucat, S:Pasien mengatakan

pukul 15.55 WIB kemerahan, nyeri kesemutan mulai berkurang,
nyeri berkurang

O:Kedua esktremitas bawah

kesemutan mulai berkurang,
kehitaman, pucat pada
telapak kaki masih ada

Rabu, 22 April, 1,3 Menjelaskan perawatan kaki S:Pasien mengatakan sudah

pukul 16.05 WIB diabetik tau beberapa yang
dijelaskan

O:Pasien sedikit paham

Rabu, 22 April, 2 Menjelaskan 5 pilar DM S: Pasien memahami

pukul 16.10 WIB tentang 5 pilar diabetes
melitus, tetapi untuk macam
latihan fisik belum paham

O: Pasien mampu
menyebutkan diet, obat,
 edukasi, latihan fisik,
monitor gds

Kamis, 23 April, 1 Mengaarkan pasien senam S:Pasien mengatakan masih

pukul 06.05 WIB kaki diabetik agak kebas

O:CRT: 3s

Kamis, 23 April, 1, 3 Menjelaskan dan S:Pasien mengatakan sedikit

pukul 06.10 WIB mengajarkan perawatan kaki tahu
diabetik
O: Pasien paham

Kamis, 23 April, 3 Mengingatkan pasien untuk S:Pasien mengatakan

pukul 06.15 WIB selalu menjaga bagian mengerti dan sudah
tubuhnya agar terbebas dari berusaha menjaga tubuhny
luka agar tidak luka

O:Pasien paham

Kamis, 23 April, 1,3 Menganjurkan untuk selalu S:Pasien mengatakan

pukul 06.30 WIB mengecek kaki setiap hari mempunyai cermin dan
dengan cermin setiap kali akan berusaha selalu
selepas pulang kerja mengecek kakinya

O:Pasien paham

Kamis, 23 April, 2 Mengecek GDS S:

pukul 06.40
O: GDS:207 gr/dL

Kamis, 23 April, 1 Mengecek CRT kuku pasien S:

pukul 06.42 WIB
O:CRT 3s

Kamis, 23 April, 3 Memonitor titik-titik tekanan S:Pasien mengatakan masih

pukul 06.43WIB pada kaki agak kebas

O:Telapak kaki masih pucat,

pada titik-titik tekanan tidak
ada luka

Kamis, 23 April, 1, 2 Memonitor parestesia, pucat S: Pasien mengatakan

pukul 06.50 WIB kesemutan berkurang

O:Kedua ekstremitas bawah

masih sering kesemutan,
pucat pada telapak kaki
Kamis, 23 April, 1 Menjelaskan agar bagian S:Pasien mengatakan
pukul 07.00 WIB sela-sela jari jangan diberikan mengerti
pelembab
O:Pasien paham

EVALUASI KEPERAWATAN

Waktu Diagnosa Keperawatan SOAP

Selasa, 21 April , Ketidakefektifan perfusi S:

jaringan perifer  Pasien mengatakan kedua
Pukul 10.40 WIB
telapak kaki kebas sejak 3 bulan
lalu tetapi tidak mati rasa
 Pasien mengatakan kedua kaki
sering kesemutan
 Pasien mengatakan kedua kaki
merasa tebal
 Nyeri pada kedua kaki , skala 4
 P: Kebas bertambah berat saat
malam hari, berkurang saat
istirahat
 Q: Cekot-cekot
 R: Kedua kaki
 S: 6
 T: Hilang timbul, 10 menit

O:
 Telapak kedua ekstremitas
bawah pucat
 CRT 4s
 Tidak ada oedema ekstremitas

A: Masalah ketidakefektifan perfusi

jaringan perifer belum teratasi

Indikator IR ER

Pengisian kapiler 2 5
jari
Suhu kulit ujung 3 5
kaki dan tangan

Paretase 3 5
 P:Lanjutkan intervensi

 Monitor adanya daerah tertentu

yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
 Ajarkan klien cara perawatan
kaki dan kuku
 Monitor paretase
 Ajarkan senam kaki diabetik
 Anjurkan klien menggunakan
pelembab pada kulit kaki yang
kering
Selasa, 21 April, Ketidakseimbangan S:
kadar glukosa darah  Pasien mengatakan agak lemas
Pukul 10.40 WIB
 Pasien mengatakan sudah
menderita diabetes melitus (DM)
sudah 7 bulan
 Pasien mengatakan gula
darahnya naik turun tidak
menentu tetapi melebihi batas
normal
 Pasien mengatakan kaki sering
mengalami parastase, kebas
O:
 GDS :207 gr/dL
 Pasien agak lemas

A: Masalah resiko
ketidakseimbangan kadar glukosa
darah belum teratasi
Indikator IR ER
Penerimaan 3 5
kondisi
kesehatan
Kepatuhan 3 5
diet sehat
Mengontrol 3 5
kadar
glukosa
darah
 P :Lanjutkan intervensi
 Memantau kadar glukosa
darah
 Pantau tanda-tanda dan gejala
hiperglikemia, polidipsia,
poliuria, polifagia, lemah,
lesu
Selasa, 21 April, Resiko kerusakan S:
integritas kulit  Pasien mengatakan kedua kaki
Pukul 10.40 WIB
sering merasa kebas, kesemutan
 Pasien mengatakan apabila kerja
tidak menggunakan alas kaki

O:
 Tulang menonjol
 Turgor kulit tidak elastis
 Kedua ekstremitas bawah
kehitaman
 Kuku-kuku kedua ekstremitas
bawah keras, tebal

A :Masalah resiko kerusakan

integritas kulit belum tertatsi
Indikator IR ER

Integritas kulit 2 5
dapat
dipertahankan

Adanya 2 5
gangguan
sensasi nyeri
pada daerah
yang mengalami
gangguan

Mampu 2 5
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembapan
kulit dan
perawatan alami
 P : Lanjutkan intervensi
 Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
 Monitor kulit adanya kemerahan
 Anjurkan selalu menggunakan
alas kaki
 Inspeksi kulit terutama bagian
tulang-tulang yang menonjol
dan titik-titik tekanan

Rabu, 22 April, Ketidakefektifan perfusi S:

jaringan perifer  Pasien mengatakan kebas
pukul 16.30 WIB
berkurang, kesemutan sedikit
berkurang
 Pasien mengatakan kedua kaki
masih merasa tebal, nyeri skala 3
 P: Kebas bertambah berat saat
malam hari, berkurang saat
istirahat
 Q: Cekot-cekot
 R: Kedua kaki
 S: 6
 T: Hilang timbul, 10 menit

O:
 Telapak kedua ekstremitas
bawah masih pucat
 CRT 4s
 Tidak ada oedem aekstremitas

A: Masalah ketidakefektifan perfusi

jaringan perifer belum tertasi

Indikator IR ER

Pengisian kapiler 2 5
jari
Suhu kulit ujung 3 5
kaki dan tangan
 Paretase 3 5

P: Lanjutkan intervensi
 Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
 Ajarkan klien cara perawatan
kaki dan kuku
 Monitor paretase
 Ajarkan senam kaki diabetik
 Anjurkan klien menggunakan
pelembab pada kulit kaki yang
kering

Rabu, 22 April, Resiko ketidakstabilan S:

kadar gula darah  Pssien mengatakan agak lemas
pukul 16.30 WIB
O:
 GDS :207 gr/dL
 Pasien agak lemas

A: Masalah resiko
ketidakseimbangan kadar glukosa
darah belum teratasi
Indikator IR ER
Penerimaan 4 5
kondisi
kesehatan
Kepatuhan 3 5
diet sehat
Mengontrol 4 5
kadar
glukosa
darah
P :Lanjutkan intervensi
 Memantau kadar glukosa
darah
 Pantau tanda-tanda dan gejala
hiperglikemia, polidipsia,
poliuria, polifagia, lemah, lesu
Rabu, 22 April, Resiko kerusakan S:
integritas kulit  Pasien mengatakan kebas,
Pukul 16.30 WIB
kesemutan pada kedua kaki
sedikit berkurang
 Pasien mengatakan apabila kerja
tidak menggunakan alas kaki

O:
 Tulang menonjol
 Turgor kulit tidak elastis
 Kedua ekstremitas bawah
kehitaman
 Kuku-kuku kedua ekstremitas
bawah keras, tebal

A: Masalah resiko kerusakan

integritas kulit belum tertatsi
Indikator IR ER

Integritas kulit 2 5
dapat
dipertahankan

Adanya 3 5
gangguan
sensasi nyeri
pada daerah
yang mengalami
gangguan

Mampu 3 5
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembapan
kulit dan
perawatan alami

P : Lanjutkan intervensi
 Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
 Anjurkan selalu menggunakan
 alas kaki
 Inspeksi kulit terutama bagian
tulang-tulang yang menonjol
dan titik-titik tekanan
Kamis, 23 April, Ketidakefektifan perfusi S:
jaringan perifer  Pasien mengatakan kedua
pukul 09.00WIB
telapak kaki masih kebas
 Pasien mengatakan kesemutan
sudah mulai bsedikit berkurang
 Pasien mengatakan kedua kaki
masih merasa tebal, nyeri skala 3
 P: Kebas bertambah berat saat
malam hari, berkurang saat
istirahat
 Q: Cekot-cekot
 R: Kedua kaki
 S: 5
 T: Hilang timbul, 10 menit

O:
 Telapak kedua ekstremitas
bawah pucat
 CRT 3s
 Tidak ada oedema ekstremitas

A: Masalah ketidakefektifan perfusi

jaringan perifer belum teratasi

Indikator IR ER

Pengisian kapiler 3 5
jari
Suhu kulit ujung 3 5
kaki dan tangan

Parestesia 4 5

P:Lanjutkan intervensi

 Monitor adanya daerah tertentu

yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
 Ajarkan klien cara perawatan
 kaki dan kuku
 Ingatkan pengelolaan senam
kaki diabetik
 Anjurkan klien menggunakan
pelembab pada kulit kaki yang
kering
 Ingatkan pasien untuk selalu
mengecek kaki dengan cermin
apabila dari sungai
Kamis, 23 April, Resiko ketidakstabilan S:
kadar gula darah  Pasien mengatakan agak lemas
pukul 09.00 WIB
 Pasien mengatakan kedua kaki
sering mengalami kesemutan,
kebas
O:
 GDS :207 gr/dL
 Pasien agak lemas

A: Masalah resiko
ketidakseimbangan kadar glukosa
darah belum teratasi
Indikator IR ER
Penerimaan 3 5
kondisi
kesehatan
Kepatuhan 3 5
diet sehat
Mengontrol 3 5
kadar
glukosa
darah
P :Lanjutkan intervensi
 Memantau kadar glukosa
darah
 Pantau tanda-tanda dan gejala
hiperglikemia, polidipsia,
poliuria, polifagia, lemah,
lesu
Kamis, 23 April, Resiko kerusakan S:
integritas kulit  Pasien mengatakan kedua
pukul 07.00 WIB
ekstremitas bawah sering merasa
kebas, kesemutan
 Pasien mengatakan apabila kerja
tidak menggunakan alas kaki

O:
 Turgor kulit tidak elastis
 Kedua ekstremitas bawah
kehitaman
 Kuku-kuku kedua ekstremitas
bawah keras, tebal

A :Masalah resiko kerusakan

integritas kulit belum tertatsi
Indikator IR ER

Integritas kulit 2 5
dapat
dipertahankan

Adanya 2 5
gangguan
sensasi nyeri
pada daerah
yang mengalami
gangguan

Mampu 2 5
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembapan
kulit dan
perawatan alami

P : Lanjutkan intervensi
 Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
 Monitor kulit adanya kemerahan
 Anjurkan selalu menggunakan
alas kaki
 Inspeksi kulit terutama bagian
tulang-tulang yang menonjol
dan titik-titik tekanan