“ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV

PERSALINAN NORMAL”
Ditujukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas
Dosen pengampu : Evy Apriyani, M.Kep.,Ns.

KELOMPOK 4
Disusun oleh :

1. Rizka Aulia Dzuhra (113119002)

2. Suci Kria Larasati (113119008)
3. Rahmahani Aisyah (113119010)
4. Yuanisa Putri Hidayat (113119014)
5. Nita Nur Indah Ningsih (113119016)
6. Devi Rahmah Saputri (113119020)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN 2019/2020

LAPORAN PENDAHULUAN

1
 PERSALINAN KALA IV

A DEFINISI PERSALINAN
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat
hidup di luar uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan normal atau
persalinan spontan adalah bila bayi lahir dengan letak belakang kepala tanpa
melalui alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi,
dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.

B DEFINISI KALA IV PERSALINAN

Kala IV persalinan adalah waktu setelah plasenta lahir sampai empat jam
pertama setelah melahirkan. Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah kontraksi
uterus sampai uterus kembali dalam bentuk normal. Hal ini dapat dilakukan
dengan rangsangan taktil (masase) untuk merangsang uterus berkontraksi baik
dan kuat. Perlu juga dipastikan bahwa plasenta telah lahir lengkap dan tidak
ada yang tersisa dalam uterus serta benar-benar dijamin tidak terjadi
perdarahan lanjut.

C PEMANTAUAN PADA KALA IV

1. Pemantauan Keadaan Umum
Kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah
proses tersebut. Observasi yang harus dilakukan pada kala IV.
a. Tingkat kesadaran
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi dan pernafasan
c. Kontraksi uterus
d. Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal jika
jumlahnya tidak melebihi 400 sampai 500 cc.

Tujuah pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 :

a. Kontraksi uterus harus baik
b. Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
c. Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
d. Kandung kencing harus kosong
e. Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma

2
 f. Resume keadaan umum bayi
g. Resume keadaan umum ibu.

2. Pemantauan pada kala IV yaitu:

a. Lakukan rangsangan taktil (seperti pemijatan) pada uterus, untuk
merangsang uterus berkontraksi.
b. Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang
antara pusat dan fundus uteri.
c. Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan.
d. Periksa perineum dari perdarahan aktif (misalnya apakah ada laserasi
atau episotomi).
e. Evaluasi kondisi ibu secara umum
f. Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama kala IV persalinan di
halaman belakang partograf segera setelah asuhan diberikan atau setelah
penilaian dilakukan.

3. Pemantauan Keadaan Ibu

Hal-hal yang perlu dipantau selama dua jam pertama pasca persalinan:
a. Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih, dan
perdarahan setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit
dalam satu jam kedua pada kala IV.
b. Pemijatan uterus untuk memastikan uterus menjadi keras, setiap 15 menit
dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam jam kedua kala IV.
c. Pantau suhu ibu satu kali dalam jam pertama dan satu kali pada jam
kedua pascapersalinan.
d. Nilai perdarahan, periksa perineum dan vagina setiap 15 menit dalam
satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.

D EVALUASI UTERUS
Setelah kelahiran plasenta, periksa kelengkapan dari plasenta dan selaput
ketuban. Jika masih ada sisa plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal
dalam uterus akan mengganggu konsentrasi uterus menyebabkan perdarahan.

3
 Jika dalam waktu 15 menit uterus tidak berkontraksi dengan baik, maka akan
terjadi atonia uteri. Oleh karena itu, diperlukan tindakan rangsangan taktil
(massase) fundus uteri dan bila perlu dilakukan Kompresi Bimanual.

E PEMERIKSAAN SERVIK, VAGINA, DAN PERINEUM

Untuk mengetahui apakah ada tidaknya robekan jalan lahir maka periksa
daerah perineum, vagina dan vulva. Setelah bayi lahir, vagina akan
mengalami peregangan oleh kemungkinan edema dan lecet. Introitus vagina
juga akan tampak terkulai dan terbuka. Sedangkan vulva bisa berwarna
merah, bengkak dan mengalami lecet-lecet. Untuk mengetahui ada tidaknya
trauma atau hemoroid yang keluar, maka periksa anus dengan rectal toucher.
Laserasi dapat dikategorikan dalam :
1. Derajat pertama : laserasi mengenai mukosa dan kulit perineum, tidak
perlu dijahit.
2. Derajat kedua : laserasi mengenai mukosa vagina, kulit dan
jaringan perineum (perlu dijahit).
3. Derajat ketiga : laserasi mengenai mukosa vagina, kulit,
jaringan perineum dan spinkter ani.
4. Derajat empat : laserasi mengenai mukosa vagina, kulit,
jaringan perineum dan spinkter ani yang meluas hingga ke rektum. Rujuk
segera.

F TINDAKAN PADA KALA IV

1. Tindakan Baik :

4
 2. Mengikat tali pusat.
3. Memeriksa tinggi fundus uteri.
4. Menganjurkan ibu untuk cukup nutrisi dan hidrasi.
5. Membersihkan ibu dari kotoran.
6. Memberikan cukup istirahat.
7. Menyusui segera.
8. Membantu ibu ke kamar mandi.
9. Mengajari ibu dan keluarga tentang pemeriksaan fundus dan tanda
bahaya baik bagi ibu maupun bayi.

G DIAGNOSIS KALA IV
No Kategori Keterangan
1. Involusi normal Tonus – uterus tetap berkontraksi.
Posisi – TFU sejajar atau dibawah pusat.
Perdarahan – dalam batas normal (100-300ml).
Cairan – tidak berbau.
2. Kala IV dengan Sub involusi – kontraksi uterus lemah, TFU diatas pusat.
penyulit Perdarahan – atonia, laserasi, sisa plasenta / selaput ketuban

5
 Kala IV

Plasenta lahir kelahiran bayi robekan pada

jalan lahir

kontraksi uterus pemulihan sistem tubuh pertambahan anggota keluarga trauma jaringan (perineum)

sirkulasi tremor otot Perubahan proses episiotomi

uteroplasenta keluarga
berlanjut trauma mekanis Risiko infeksi

atau edema otot

perdarahan Gangguan Rasa

Nyaman : Nyeri
Risiko
kekurangan
volume cairan

6
7
A. Pengkajian
1. Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk aatu
berenergi.
2. Sirkulasi
a. Nadi biasanya lambat (50-70) karen ahipersensitivitas vaginal
b. TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat terhadap
pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
c. Mungkin edema paa ekstremitas dan wajah
d. Kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml.
3. Integritas ego
a. Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitasi tidak berminat (lelah),
kecewa
b. Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal.
4. Eliminasi
a. Hemoroid sering ada dan menonjol
b. Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau terpasang
kateter
c. Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat aliran urine.
5. Makanan/cairan: haus/lapar, mual
6. Neurosensasi
a. Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestesi spinal
b. hiperfleksi
7. Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi
8. Keamanan
a. Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga)
b. Perbaikan epiostomi utuh
9. Seksualitas
a. Fundus keras terkontraksi
b. Drainase vagina/loklea jumlahnya sedang, merah gelap dengan bekuan
kecil
c. Perineum bebsa dari kemerahan, edema dan ekimosis
d. Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara
e. Payudara lunak, puting tegang

B. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan,
kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis.
Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
a. Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi

8
 b. Haluaran urine adekuat
c. Mukosa bibir lembab
Intervensi Rasional
1) Pantau TTV, terutama suhu. 1) Peningkatan suhu menandakan
dehidrasi
2) Pantau DJJ. 2) Pada awalnya DJJ meningkat
karena dehidrasi dan kehilangan
cairan.
3) Ukur masukan cairan dan 3) Mengetahui adanya dehidrasi
haluaran urine. sehingga dapat segega dilakukan
intervensi yang tepat.
4) Berikan masukan cairan 4) Mengganti kehilangan cairan.
peroral/parenteral

2. Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan

Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
a. Pasien mengatakan nyeri berkurang
b. Pasien tampak relaks
c. Pasien tidak merintih kesakitan
Intervensi Rasional
1) Kaji skala nyeri pasien. 1) Skala nyeri yang tinggi atau
berat diberikan obat sesuai
indikasi.
2) Beri pasien posisi yang 2) Posisi yang nyaman membuat
nyaman. pasien relaks sehingga nyeri
dapat berkurang.
3) Ajarkan pasien tehnik relaksasi
3) Relaksasi napas dalam
napas dalam.
membantu mengontrol nyeri
sehingga nyeri dirasakna
4) Lakukan massage pada daerah berkurang.
fundus untuk menurunkan 4) Massage membantu
nyeri dan resiko perdarahan merelakskan otot-otot dan
mencegah perdarahan.

3. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi.

Tujuan: tidak terjadi infeksi
Kriteria evaluasi:
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
2. TTV dalam batas normal terutama suhu
Intervensi Rasional

9
 1) Observasi TTV terutama suhu 1) Perubahan suhu menandakan
terjadinya infeksi.
2) Kaji tanda-tanda infeksi 2) Adanya tanda-tanda seperti kalor,
dolor, rubor, tumor dan
fungsiolaesia menandakan
terjadinya infeksi segera berikan
3) Pertahankan tehnik aseptik. intervensi yang tepat.
3) Tehnik aseptik menurunkan
resiko terjadinya infeksi kepada
4) Kolaborasi dalam pemberian pasien ataupun perawat.
antibiotik dan kaji efek 4) Antibiotik sesuai indikasi
samping membantu menghambat
mekanisme terjadinya infeksi
sehingga pasien tidak mengalami
efek samping yang tidak
diinginkan.

4. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan

perkembangan anggota keluarga.
Tujuan: penerimaan anggota baru dalam keluarganya
Kriteria evaluasi:
1. Ibu mengatakan merasakan kebahagiaan memiliki bayi.
2. Ibu tampak menyusui bayinya dengan penuh cinta
3. Ibu tampak menerima kehadiran bayi.
Intervensi Rasional
1) Observasi interaksi ibu dan bayi 1) Kontak mata, posisi menghadap
serta keluarganya. wajah menandakan penerimaan
yang baik atas kehadiran
bayinya.
2) Catat adanya pengungkapan 2) Perilaku atau pengunggkapan
atau perilaku yang secara verbal mengenai
menunjukkan kekecewaan kekecewaan terhadap kelahiran,
berikan KIE tentang keadaan
bayi dan penanganan yang
3) Berikan ibu menyusui bayinya. tepat.
3) Menyusui secara dini
memberikan kesempatan
kepada bayi lebih dekat dengan
ibu dan mendapatkan nutrisi
4) Anjurkan pasien dan keluarga penting dari ASI.
menggendong bayinya 4) Kedekatan ibu, bayi dan
keluarga memberikan
kehangatan pada bayi sehingga

10
 bayi menjadi tenang.

DAFTAR PUSTAKA

Sarwono, P, 2003, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal

Dan Neonatal, YBP SP, Jakarta.
Ujiningtyas, Sri hari. 2009. Asuhan Keperawatan Persalinan Normal. Jakarta:
Salemba Medika
Saswita, Reni. 2011. Asuhan Keperawatan Perawatan Normal. Jakarta: Salemba
Medika
Mochtar, R. 1998, Sinopsis Obstetri, Edisi 2 Jilid 1, EGC, Jakarta.
Pusdiknakes, 2003, Buku 3 Asuhan Intrapartum, Jakarta.
Cunningham FG etc, editor. Williams Obstetrics 21th edition. Connecticut:
Applenton Lange. 2001

11