ASKEP

PERSALINA
Disusun oleh :
N KALA IV 1. Siti ulfah 19.0603.0041
2. Dwyko Andriyani 19.0603.0042
3. Ratna Dwi 19.0603.0043
4. Gigih Rahayu 19.0603.0046
5. Ahmad Sigit Prabowo Susanto
19.0603.0047

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2020
 Yang dimaksud dengan kala IV adalah 1-2 jam setelah
pengeluaran uri.
 Asuhan Kala IV meliputi:
1. Fisiologi Kala IV

2. Evaluasi Uterus
3. Pemeriksaan Servik, Vagina dan Perineum
4. Pemantauan Kala IV
 Fisiologi Kala IV
 Kala IV adalah kala pengawasan dari 1-2 jam setelah
bayi dan plasenta lahir untuk memantau kondisi ibu.
 Evaluasi Uterus
 Setelah kelahiran plasenta, periksa kelengkapan dari 
plasenta dan selaput ketuban. Jika masih ada sisa 
plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal dalam 
uterus akan mengganggu kontraksi uterus sehingga
menyebabkan perdarahan.
 Pemeriksaan Servik, Vagina dan Perineum
 Untuk mengetahui apakah ada tidaknya robekan jalan
lahir, maka periksa daerah perineum, vagina dan vulva
. Setelah bayi lahir, vagina akan mengalami
peregangan, oleh kemungkinan edema dan lecet.
Introitus vagina juga akan tampak terkulai dan
terbuka. Sedangkan vulva bisa berwarna
merah,bengkak dan mengalami lecet-lecet.
Untuk mengetahui ada tidaknya trauma atau hemoroid
yang keluar, maka periksa anus dengan rectal toucher.
 Laserasi dapat dikategorikan dalam :
1. Derajat pertama: laserasi mengenai mukosa dan kulit 
perineum, tidak perlu dijahit.
2. Derajat kedua: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit
dan jaringan perineum (perlu dijahit).
3. Derajat ketiga: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit,
jaringan perineum dan spinkter ani.
4. Derajat empat: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit,
jaringan perineum dan spinkter ani yang meluas hingga
ke rektum. Rujuk segera.
 Pemantauan Kala IV
 Saat yang paling kritis pada ibu pasca melahirkan adalah pada
masa post partum. Pemantauan ini dilakukan untuk mencegah
adanya kematian ibu akibat perdarahan. Kematian ibu pasca 
persalinan biasanya tejadi dalam 6 jam post partum. Hal ini
disebabkan oleh infeksi, perdarahan dan eklampsia post
partum. Selama kala IV, pemantauan dilakukan 15 menit
pertama setelah plasenta lahir dan 30 menit kedua setelah 
persalinan.
 Setelah plasenta lahir, berikan asuhan yang berupa :

1. Rangsangan taktil (massase) uterus untuk merangsang

kontraksi uterus.

2. Evaluasi tinggi fundus uteri – Caranya : letakkan jari tangan

Anda secara melintang antara pusat dan fundus uteri. Fundus
uteri harus sejajar dengan pusat atau dibawah pusat.

3. Perkirakan darah yang hilang secara keseluruhan.

4. Pemeriksaan perineum dari perdarahan aktif (apakah dari

laserasi atau luka episiotomi).

5. Evaluasi kondisi umum ibu dan bayi.

6. Pendokumentasian.
Penilaian Klinik Kala IV

No Penilaian Keterangan

Rangsangan taktil uterus dilakukan untuk merangsang

Fundus dan terjadinya kontraksi uterus yang baik. Dalam hal ini sangat
1
kontraksi uterus penting diperhatikan tingginya fundus uteri dan
kontraksi uterus.

Pendarahan: Untuk mengetahui apakah jumlah pendarahan

yang terjadi normal atau tidak. Batas normal pendarahan
Pengeluaran
2 adalah 100-300 ml.
pervaginam
Lokhea: Jika kontraksi uterus kuat, maka lokea tidak lebih dari
saat haid.

Plasenta dan Periksa kelengkapannya untuk memastikan ada tidaknya

3
selaput ketuban bagian yang tersisa dalam uterus.

Yakinkan bahwa kandung kencing kosong. Hal ini untuk

4 Kandung kencing
membantu involusio uteri

5 Perineum Periksa ada tidaknya luka / robekan pada perineum dan vagina.

6 Kondisi ibu Periksa vital sign, asupan makan dan minum.

Apakah bernafas dengan baik?

Kondisi bayi baru
7 Apakah bayi merasa hangat?
lahir
Bagaimana pemberian ASI?
Diagnosis

No Kategori Keterangan

Tonus – uterus tetap berkontraksi.

Posisi – TFU sejajar atau dibawah pusat.
1 Involusi normal
Perdarahan – dalam batas normal (100-300ml).
Cairan – tidak berbau.

Sub involusi – kontraksi uterus lemah, TFU diatas pusat.

Kala IV dengan
2 Perdarahan – atonia, laserasi, sisa plasenta / selaput
penyulit
ketuban.
 Bentuk Tindakan Dalam Kala IV
 Tindakan Baik:
1. Mengikat tali pusat.
2. Memeriksa tinggi fundus uteri.
3. Menganjurkan ibu untuk cukup nutrisi dan hidrasi.
4. Membersihkan ibu dari kotoran.
5. Memberikan cukup istirahat.
6. Menyusui segera.
7. Membantu ibu ke kamar mandi.
8. Mengajari ibu dan keluarga tentang pemeriksaan fundus dan tanda bahaya
baik bagi ibu maupun bayi.
 Tindakan Yang Tidak Bermanfaat:
1. Tampon vagina – menyebabkan sumber infeksi.
2. Pemakaian gurita – menyulitkan memeriksa
kontraksi.
3. Memisahkan ibu dan bayi.
4. Menduduki sesuatu yang panas – menyebabkan
vasodilatasi, menurunkan tekanan darah,
menambah perdarahan dan menyebabkan
dehidrasi.
 Pemantauan Lanjut Kala IV
 Hal yang harus diperhatikan dalam pemantauan lanjut selama kala IV adalah :

1. Vital sign – Tekanan darah normal < 140/90 mmHg; Bila TD < 90/ 60 mmHg, N >
100 x/ menit (terjadi masalah); Masalah yang timbul kemungkinan adalah demam atau
perdarahan.

2. Suhu – S > 380 C (identifikasi masalah); Kemungkinan terjadi dehidrasi ataupun

infeksi.

3. Nadi

4. Pernafasan

5. Tonus uterus dan tinggi fundus uteri – Kontraksi tidak baik maka uterus teraba

lembek; TFU normal, sejajar dengan pusat atau dibawah pusat; Uterus lembek
(lakukan massase uterus, bila perlu berikan injeksi oksitosin atau methergin).

6. Perdarahan – Perdarahan normal selama 6 jam pertama yaitu satu pembalut atau
seperti darah haid yang banyak. Jika lebih dari normal identifikasi penyebab (dari
jalan lahir, kontraksi atau kandung kencing).

7. Kandung kencing – Bila kandung kencing penuh, uterus berkontraksi tidak baik.

 Tanda Bahaya Kala IV
 Selama kala IV, bidan harus memberitahu ibu dan keluarga tentang
tanda bahaya:
1. Demam.
2. Perdarahan aktif.
3. Bekuan darah banyak.
4. Bau busuk dari vagina.
5. Pusing.
6. Lemas luar biasa.
7. Kesulitan dalam menyusui.
8. Nyeri panggul atau abdomen yang lebih dari kram uterus biasa.
 Diagnosa kep. Yang mungkin muncul
 Risiko tinggi kekurangan volume cairan
berhubungan dengan kelelahan, kegagalan miometri
dari mekanisme homeostatis
 Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera
jaringan
 Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya
luka epiostomi.
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan
berhubungan dengan kurangnya intake,
muntah dan diaphoresis

Tujuan: pemenuhan kebutuhan cairan

terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal
• TD : 100-120/60-80 mmHg
• RR : 16-20x/menit
• N : 60-80x/menit
• S : 36,5-37,4oC

2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

 Intervensi Rasional
1. Pantau TTV dan DJJ. 1. Monitor TTV dilakukan karena efek
samping okxytocin yang sering terjadi
adalah hipertensi dan peningkatan DJJ
menandakan dehidrasi.
2. Pantau tanda-tanda dehidrasi. 2. Segera beri minum melalui oral jika
ditemukan tanda-tanda dehidrasi.
3. Catat waktu dan mekanisme 3. Pelepasan harus terjadi dalam waktu
pelepasan plasenta. 5menit setelah kelahiran, lebih banyak
waktu yang diperlukan plasenta untuk
lepas makan lebih banyak darah
4. Kolaborasi dalam pemberian hilang.
cairan perenteral 4. Membantu memenuhi kebutuhan
cairan.
2) Nyeri berhubungan dengan trauma
jaringan, respon fisiologis melahirkan

Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol

Kriteria evaluasi:
 Pasien mengatakan nyeri berkurang
 Pasien tampak relaks
 Pasien tidak merintih kesakitan
 Intervensi Rasional
1. Kaji skala nyeri pasien. 1. Skala nyeri yang tinggi atau
berat diberikan obat sesuai
2. Beri pasien posisi yang indikasi.
nyaman. 2. Posisi yang nyaman membuat
pasien relaks sehingga nyeri
3. Ajarkan pasien tehnik
dapat berkurang.
relaksasi napas dalam.
3. Relaksasi napas dalam

4. Lakukan massage pada membantu mengontrol nyeri

daerah fundus untuk sehingga nyeri dirasakna

menurunkan nyeri dan berkurang.

resiko perdarahan 4. Massage membantu

merelakskan otot-otot dan
mencegah perdarahan.
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal
berhubungan dengan posisi selama
melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta

Tujuan : tidak terjadi cedera terhadap

ibu
Kriteria hasil
a. Bebas dari cedera maternal
 Intervensi Rasional
1. Palpasi fundus dan masase 1. Memudahkan pelepasan plasenta
dengan perlahan 2. Menghindari rangsangan/trauma
2. Masase fundus secara perlahan berlebihan pada fundus
setelah pengeluaran plasenta
3. Menghilangkan kemungkinan
3. Bersihkan vulva dan perineum
kontaminan yang dapat
dengan air dan larutan
mengakibatkan infeksi saluran
antiseptik steril, berikan
asenden selama periode
pembalut.
pascapartum
4. Rendahkan kaki klien secara
simultan dari pijakan kaki 4. Membantu menghindari regangan

5. Kolaborasi pemberian oksitosin otot

IV, posisikan kembali uterus di 5. Meningkatkan kontraktilitas

bawah pengaruh anastesi, dan miometrium uterus
berikan ergonovin maleat IM 6. Membatasi potensial infeksi
setelah penempatan uterus endometrial
kembali
6. Kolaborasi pemberian
antibiotik profilaktik
TERIMA KASIH